61例胃癌累及或突破小网膜的CT增强表现

2016-08-05黄学全

重庆医学 2016年15期

关键词：网膜腹水

吕　勇，黄学全

(1.重庆市江北区中医院放射科　400020；2.第三军医大学西南医院放射科，重庆 400038)

61例胃癌累及或突破小网膜的CT增强表现

吕勇1，黄学全2

(1.重庆市江北区中医院放射科400020；2.第三军医大学西南医院放射科，重庆 400038)

[摘要]目的探讨胃癌累及或突破小网膜的CT增强表现，以期为临床治疗提供可靠依据。方法回顾性研究重庆市江北区中医院2013年7月至2014年6月经外科证实病变累及或突破小网膜，同时具有术前上腹部CT增强检查资料的胃癌患者61例。依据外科手术发现对照研究相关CT结果，观察胃癌病灶的胃癌病灶的形态、部位，CT在小网膜受累中的征象，胃癌病变向外扩散满意的特点及腹水伴随情况。结果术前CT增强显示小网膜受胃癌直接浸润34.43%(21/61)，种植转移29.51%(18/61)，小网膜囊邻近淋巴结转移63.93%(39/61)；伴不同程度腹腔积液16例；有无腹水与胃癌直接对小网膜侵犯、胃癌小网膜淋巴结转移差异无统计学意义(P>0.05)，与胃癌小网膜种植转移差异有统计学意义(P<0.05)。结论胃癌术前上腹部CT增强检查可较准确评价小网膜受累状况，由此可指导临床治疗方案的制订及评估预后。

[关键词]胃肿瘤；网膜；肿瘤浸润；腹水；小网膜；CT增强

在十二指肠上部分与胃小弯及肝相互连接的双层膜结构被称为小网膜，因网膜囊的存在会影响腹腔中液体的分隔及流动，腹部脏器肿瘤种植转移易发生于此，该部原发性肿瘤相对少见[1]。胃和小网膜之间存在密切的关联性，胃部恶性肿瘤常会累及小网膜进而影响临床诊断、治疗及预后[2]。有关胃癌浸润小网膜的CT增强改变报道较少，本研究旨在对照外科发现研究胃癌累及或突破小网膜的CT增强表现及特征。

1资料与方法

1.1一般资料选择重庆市江北区中医院于2013年7月至2014年6月收治的胃癌患者61例，术前有上腹部CT增强检查资料。其中，男42例，女19例；年龄32～82岁，平均(60.13±5.22)岁；经腹水病理学检查发现腺癌细胞8例，因诊断不明行外科手术探查6例，诊断明确行胃癌择期手术47例。纳入标准[3]：患者经病理活检及胃镜检查后，确诊为胃癌；腹部增强CT扫描；无结核病史、腹部手术史及其他恶性肿瘤。排除标准：小网膜经CT扫描发现无确切的异常变化；因较差的CT图像质量，而难以对患者进行分析观察；患者伴有腹膜炎；患者合并肝硬化。本研究获得本院伦理委员会的批准。

1.2方法

1.2.1研究方法根据患者是否存在腹水，将所有研究对象分为腹水组、无腹水组，对小网膜受到胃癌侵犯而表现出的不同形式及其和腹水之间的相关性作出研究，主要体现在淋巴结转移、种植转移及直接浸润这3个方面。

1.2.2设备与器材GE(Lightspeed16)螺旋CT。

1.2.3扫描方法扫描20 min前口服清水600～800 mL充盈胃腔，增强扫描团注非离子型造影剂碘海醇80～100 mL，速度2.5～3.5 mL/s，常规重建层厚3～5 mm。

1.2.4阅片方法及观察指标患者的CT图像资料研究均是由2名放射科医师共同完成，并对CT图像进行阅片分析，对一致意见作出详细记录。其中有27例患者图像重建成厚度为1.25 mm的薄层重建图像,传到后处理工作站，充分利用多平面重建技术从中获取矢状位、冠状位图像，并予以分析观察。分析观察的重点内容包括以下方面：(1)小网膜受到胃癌原发灶的侵犯性影响而表现出的特征，包括肿块的形成、异常的组织密度在小网膜脂肪中的变化、淋巴结在小网膜中的转移情况。此种情况对于手术切除者应将手术结果作为最终的观察目标。若患者仅行胃镜检查，其单个淋巴结直径在1.5 cm及以上的病理结果纳入判断转移的范畴内；(2)原发灶于胃癌中的强化、形态及部位情况；(3)若伴有腹水者，需对网膜囊中的小网膜给腹水带来的引流分隔影响进行观察；(4)其他在腹部中的转移情况，如肝脏转移、淋巴结于腹膜后的转移、胃结肠韧带等；(5)胃癌或者毗邻脏器肝脏因受到小网膜累及蔓延的情况。

1.2.5观察指标通过CT扫描对胃癌病灶的形态、部位，CT在小网膜受累中的征象，胃癌病变向外扩散满意的特点，腹水伴随情况予以观察及分析。

1.3统计学处理采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料用率表示，组间采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1胃癌原发灶分布纳入本研究病例，在CT中表现出的胃癌原发灶主要包括胃壁增厚、肿块、溃疡，动脉期不均匀强化及快进、快出改变。其中，原发灶位于胃底、贲门部11例，胃体部17例，原发胃窦部15例，胃底及体部4例，胃窦及胃体13例，全胃1例；胃大弯侧9.84%(6/61)、胃小弯侧44.26%(27/61)、大、小弯均累及45.90%(28/61)。

2.2小网膜受累或被突破的CT增强表现小网膜受累包括直接浸润、种植转移、淋巴结转移，同一病例可同时具备。其中，直接浸润34.43%(21/61)，可发现胃壁小弯轮廓消失、小网膜邻近脂肪密度减少或消失，环绕小网膜蔓延的病变已在肝静脉韧带裂中出现，肝脏转移3例(图1A、B、C)；小网膜种植转移29.51%(18/61)，出现污迹状改变15例(图1D)，表现大片状浸润、饼状改变3例；小网膜囊邻近淋巴结转移63.93%(39/61)(图1E)，其中囊性结节灶7例，在胃小弯侧的小网膜淋巴结出现增多、增大32例。

A:女，白箭头求小网膜直接侵犯冠状位；B：女，小网膜直接侵犯矢状位，白箭头示胃窦区胃壁明显增厚，沿着小网膜蔓延的病灶有肿块形成；C：男，黑箭头示原发灶部位胃壁增厚，白箭头示受累的小网膜；D：男，白箭头示小弯侧胃壁处稍增厚，小网膜处出现“污迹状”改变；E：男，白箭头示胃窦部小弯侧胃壁增厚，并见明显团块样小网膜淋巴结；F：女，白箭头示小弯侧胃壁明显增厚，肿块，网膜囊内和腹腔处积液，小网膜囊内分隔。

图1典型病例CT图

2.3腹水及腹部其他转移灶情况伴有腹腔积液16例、网膜囊积液5例，因小网膜存在而分隔为腹腔积液和网膜囊积液(图1F)。肝脏血行转移7例，腹膜腔、大网膜种植转移11例，腹膜后、腹腔淋巴结转移15例，其中包括腹膜后间隙大血管旁、门腔间隙、胃脾韧带、胃结肠韧带等位置。

2.4腹水伴随与胃癌直接对小网膜侵犯的情况分析有腹水及胃癌直接对小网膜侵犯者5例，无直接侵犯者11例；无腹水及胃癌直接对小网膜侵犯者16例，无直接侵犯者19例。腹水的有无与胃癌直接对小网膜侵犯之间差异无统计学意义(χ2=0.948 4，P=0.330 1)。

2.5腹水伴随与胃癌小网膜淋巴结转移的情况分析有腹水及胃癌小网膜淋巴结转移者9例，无淋巴结转移者7例；无腹水及胃癌小网膜淋巴结转移者30例，无淋巴结转移者15例。腹水的有无与胃癌小网膜淋巴结转移之间差异无统计学意义(χ2=0.555 4，P=0.456 1)。

2.6腹水伴随与胃癌小网膜种植转移情况分析有腹水及胃癌小网膜种植转移者13例，无种植转移者3例；无腹水及胃癌小网膜种植转移者5例，无种植转移者40例。腹水的有无与胃癌小网膜种植转移之间差异有统计学意义(χ2=27.915 1，P<0.01)。

3讨论

小网膜为胃小弯侧的网膜结缔组织，其内包含胃、淋巴结、血管神经，在十二指肠的上部分和肝门相连接处属于小网膜右侧部[4]。在静脉韧带裂中存在小网膜肝脏端，肝胃隐窝在小网膜前方位置处，网膜囊在小网膜后方位置处，会从肝左外叶后缘及外侧缘位置处绕过，左肝上后间隙进和左肝上前间隙处存在肝胃隐窝互相连接，受到小网膜的阻隔，并不会直接连通网膜囊上隐窝[5-6]。本研究中有部分患者伴有腹水症状，也体现了此特征，表现为小网膜在胃癌患者的腹水导向及流通中产生影响。在静脉韧带裂中的小网膜为双层腹膜，经CT扫描后发现，会有明显的脂肪组织，主要表现形式为细条状的脂肪密度影，其形态符合静脉韧带裂，在近胃小弯位置处，有疏松结缔组织、淋巴结、胃左动静脉存在于小网膜前后腹膜之间。经CT图像显示为脂肪密度结构，呈扇形或者三角形。

亚腹膜结构中包含小网膜，两层腹膜在亚腹膜结构中的间隙是腹膜下间隙，此间隙方便了扩散腹腔脏器的病变，影响了病变的蔓延[7]。国外研究者通过对横结肠系膜、胃结肠韧带中进行染料的注射并进行解剖，最终观察到染料的扩散朝着胃结肠韧带方向能直至横结肠，分布的区域在横结肠上缘位置处，染料会朝着横结肠系膜方向朝下扩散，分布的位置在横结肠下缘位置处，表明胃癌等的蔓延位置均是根据胃结肠韧带处而发生病变，对横结肠上缘造成累及影响[8-9]。伴随着临床上广泛应用的CT扫描，此过程在术前能够较为直观地显示出，比如胃癌直接对大网膜胃结肠韧带侵犯，横结肠会因胃结肠韧带的蔓延而受到累及，在横结肠上缘位置处的肿块表现为增厚，但在下缘结肠袋中无受累现象[10]。胃癌病变的蔓延扩散会受到胃周亚腹膜解剖结构的影响，本研究中的小网膜均是双层膜结构，腹膜下间隙在小网膜中给胃癌的蔓延提供了便利，引导胃癌病变的扩散。

本研究结果显示，小网膜会受到胃癌直接侵犯，蔓延方向和小网膜的解剖方向一致，在小网膜胃小弯侧处出现肿块，肝静脉韧带裂中的病灶扩散后，具有条状形态呈现出，形态近似于静脉韧带裂，进一步出现病灶蔓延而直接累及肝组织。本研究中有3例朝着小网膜蔓延而累及肝左外叶、肝脏尾状叶，这与小网膜肝脏侧的分布、附着特点相关。相关文献也提出胃癌能沿着大网膜蔓延的趋势对横结肠造成累及，出现此现象的发生率为11%[11]。本研究中发现小网膜受到胃癌的累及影响大部分是以小弯侧为主，而胃癌对小网膜造成的累及位于大弯侧的较少，而过去文献报道的是胃癌对大网膜造成累及影响的大多数是胃体部、胃窦，较少的贲门癌累及胃结肠韧带[12]，这可能和淋巴引流的方向及解剖位置相关。本研究还发现腹水和种植转移密切相关，因此医生在行CT检查时，一旦出现腹水征象时，就算腹水较少，也需注意是否存在腹膜种植转移。

综上所述，了解及掌握小网膜受胃癌侵犯的CT表现及解剖学特点，对胃癌进行准确、精细、全面的影像诊断发挥着极为重要的作用，可帮助对临床胃癌患者制订出合理有效的治疗方案，有利于评估预后。

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