品管圈在控制老年患者经皮冠状动脉介入术后桡动脉穿刺处并发症发生中的应用*

2016-08-05王小琳罗仕兰周世群

重庆医学 2016年15期

关键词：冠状动脉品管圈并发症

王小琳，罗仕兰，周世群

(重庆医科大学附属第二医院老年病科，重庆 400010)

品管圈在控制老年患者经皮冠状动脉介入术后桡动脉穿刺处并发症发生中的应用*

王小琳，罗仕兰△，周世群

(重庆医科大学附属第二医院老年病科，重庆 400010)

[摘要]目的探讨品管圈(QCC)活动在控制老年患者经皮冠状动脉介入术(后称经皮冠脉介入术)后桡动脉穿刺处并发症发生的效果。方法成立品管圈，确立“降低老年患者冠脉介入术后桡动脉穿刺处并发症发生率”的活动主题，采用循环管理(PDCA)方法，进行现况调查、要因分析、实施对策制订、效果检验等，随机抽取110例入住本院老年病科行冠脉介入手术(经桡动脉路径)的患者为研究对象，分析导致桡动脉穿刺处并发症发生的根本原因，制订相应的对策并进行效果验证。结果通过QCC活动的实施，患者桡动脉穿刺处并发症发生率较活动前明显下降(P<0.05)，而患者的满意度明显提高(P<0.01)。圈员的品管手法应用、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、解决问题能力、幸福感、积极性得到提高。结论QCC活动不仅可有效降低老年患者经皮冠脉介入术后桡动脉穿刺处并发症发生率，也有利于促进护患关系和提高护士整体素质。

[关键词]护理质量审核；冠状动脉；老年人；品管圈；冠脉介入；并发症；效果

品管圈(QCC)活动由日本石川馨博士1962年创立，广泛开展于企业之中。后来被引进中国，衍变为质量管理小组，是工作性质相同、自发组建活动的团体，其通过全体合作，集思广益，按照一定的活动程序，应用科学统计工具及QCC手法来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。经皮冠状动脉(简称冠脉)介入术已成为治疗冠心病的一种重要手段，而选择经桡动脉路径因其住院时间短、术后无需长期卧床制动，更容易被老年患者所接受。但由于手术操作不规范或失误、围术期使用抗凝药物，以及观察不及时等因素导致术后极易并发各种血管并发症[2]，故桡动脉穿刺处的止血护理一直是介入术后护理观察中的一项重点内容。本院老年病科通过开展QCC活动，对老年患者经皮冠脉介入治疗术后护理全程进行综合性干预，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料组建QCC活动小组，圈名为“动力圈”，小组成员共9人。其中，圈长1人(由具有一定组织能力的专业组长担任)，辅导员1人(由科室护士长担任)，圈员7人(其中主管护师2人、护师3人、护士2人)。小组遵循品质持续管理的原则开展活动，以2014年5月至2014年11月入住本院老年病科行经皮冠脉介入治疗的老年患者为对象。

1.2方法

1.2.1主题选定护士长组织护理人员开展科内讨论，采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过采用“5、3、1”的赋值评分法分别从上级重视度、问题解决的急迫性、可行性、小组的圈员能力等项目进行比较、讨论分析，在“降低老年患者意外跌倒发生率”，“提高实习护生静脉穿刺一次成功率”，“降低老年患者冠脉介入术后桡动脉穿刺处并发症发生率”，“提高医务人员手卫生的依从率”，“提高护士表格书写的准确率”等主题中筛选出“降低老年患者冠脉介入术后桡动脉穿刺处并发症发生率”作为本期QCC活动主题。

1.2.2要因分析召开圈会，制订影响桡动脉穿刺处并发症发生的调查表，内容包括护士工作责任心、专业知识技能运用、患者配合情况、压迫止血器减压时间、患者局部血管条件、术中抗凝剂使用情况等。在2014年5月实施QCC活动前对110例患者经桡动脉行冠脉介入术后进行回顾性调查并分析相关因素。有17例患者术后出现桡动脉穿刺点出血、水泡、血肿等并发症，其中由于护士观察不及时导致6例、患者不配合4例、止血器减压时间过早3例、桡动脉反复穿刺2例、术中抗凝剂用量过大1例、压迫止血器质量问题1例。结合问卷调查及圈员的脑力激荡结果，采用绘制柏拉图统计表[3]评价、分析造成冠脉介入术后桡动脉穿刺点并发症的原因，见图1。

1.2.3目标设定依据柏拉图的2/8原理，抓重要问题点与关键点，并结合圈员能力将本次活动目标拟定为：桡动脉穿刺处并发症发生率控制至 7%以内。

1.2.4问题解析针对改善重点，从人(护士、患者)、物(工具、信息)、法(方法、管理)、环(环境)4个方面进行鱼骨图分析，解析影响桡动脉穿刺处并发症发生的因素。最终发现需要重点改进的主要问题包括护士观察不及时、健康宣教力度不够、护士对桡动脉压迫止血器的合理减压时间评估不全面3个方面。

1.2.5对策拟定与实施圈员按照“5W1H”方法(即Why 主要原因，What 改善对象，Who 负责人，When 实施期间，Where 实施地点，How 实施步骤)经过充分的分析、讨论，结合PDCA循环拟定对策并积极组织实施。针对造成桡动脉穿刺处并发症发生率高的原因，制订了相应整改措施。(1)针对护士观察不及时：对护士进行责任心的强化教育，同时进行冠脉介入诊疗术的围术期护理知识培训，重点强调术后桡动脉穿刺点的观察与止血、减压护理，由圈长负责拟订培训方案，对全科护理人员进行培训考核。(2)针对健康宣教力度不够：由两名圈员制订介入术后健康宣教手册，采取示范讲解的形式现场指导，以激发低年资护理人员应变能力和沟通技巧，同时由1名圈员负责健康教育实施后的效果质控。在患者术肢制动期间，护士应经常巡视病房，积极主动与患者沟通，随时评估患者对术后配合的相关知识掌握度，如询问患者使用压迫止血器的注意事项，术后有无不适及需求并积极帮助其解决；强调术肢腕部制动的重要性；同时还告诉患者穿刺处如有痛、胀、热等异常感觉应立即报告医生，以便及早发现出血并发症；告诉家属随时观察穿刺处周围皮肤的颜色、温度及肿胀情况。(3)针对止血器减压时间评估不充分：拟定老年患者冠脉介入术后止血器减压时间的个体化评估标准，由3名圈员(主管护师)作为质控员，负责培训评估标准。如遇到高血压、长期吸烟、大量使用肝素的患者应适当增加气囊内的压力，延长气囊压迫的时间。同时，制订统一的介入术后桡动脉观察记录表格，要求护士使用专用测量软尺分别在患者术前、术后返回病房时、术后30 min、术后2 h、术后4 h、术后6 h，以及解除止血器后30 min测量患者双侧肢体臂围，并密切观察穿刺部位有无渗血、出血，术侧肢体有无肿胀，压触痛，手指活动是否灵活，有无运动及感觉障碍，指端血液循环，如颜色、温度、毛细血管充盈情况等。一旦出现异常情况，应立即通知医生进行相应处理。

图1　改善前桡动脉穿刺处并发症发生率柏拉图

1.2.6桡动脉穿刺处并发症发生率及患者满意度的调查记录QCC活动后桡动脉穿刺处并发症发生的情况，同时评估患者满意度。比较QCC实施前(2014年5月)、实施后(2014年11月)的桡动脉穿刺处并发症发生率及患者满意度。通过自行设计的满意度调查表，由圈员对患者进行问卷调查，包括3个方面，即对介入围术期护理十分满意、较为满意和不满意。患者选取其中1项，最终满意度为十分满意和较为满意之和。

1.2.7无形成果的调查采用自制评分表对每位圈员品管手法应用、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、解决问题能力、幸福感、积极性共8项内容进行调查，每项分值1～5分，分别统计8项内容总分，计算平均分并与活动前各项进行比较，并绘制雷达图进行无形成果确认。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

通过QCC活动的实施，患者桡动脉穿刺处并发症发生率较活动前明显下降，而患者的满意度明显提高，见表1。品管手法应用、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、解决问题能力、幸福感、积极性得到提高，见图2。

表1　运用QCC活动前、后桡动脉穿刺处并发症发生率、满意度比较[n(%)，n=110]

图2　QCC无形成果确认雷达图

3讨论

随着经皮冠脉介入技术的发展，经桡动脉途径行冠脉介入诊疗的可行性和优越性逐渐被认同，它具有去除患者术后长时间卧床的痛苦，避免医护人员术后压迫股动脉的劳动量及压迫过程中出现迷走神经反射的可能性等优点[4]，同时也解决了部分患者因各种原因不能由股动脉穿刺行冠脉介入手术的问题。而临床研究表明老年冠心病患者，大多数合并其他疾病如高血压、糖尿病等，由于外周血管压力大、脆性高，长期服用抗血小板制剂等，特别容易发生桡动脉穿刺部位局部渗血、血肿、感染，以及前臂血肿等并发症。因此对冠脉介入术后桡动脉穿刺处的观察与护理，是影响手术效果和患者康复的重要因素。QCC活动可以有效控制经皮冠脉介入术后桡动脉穿刺处并发症的发生，提升患者满意度。

QCC活动是以提高质量、降低成本、提高员工综合素质和增加经济效益为主要目的，作为优秀的管理工具，近年已经在日本、新加坡、澳大利亚等国得到广泛开展，且效果显著。随着新一轮等级医院评审工作的进行，在国内各大医院、各个部门也陆续启动了QCC活动，极大地调动了医院进行质量管理和控制的积极性，产生了理想的效果。本研究结果证实，通过QCC活动开展，制订介入术后标准化护理操作流程与桡动脉观察记录表格，加强年轻护士专业知识的培训及对患者健康教育效果的质控，充分发挥社会支持系统的作用等干预措施，其介入术后桡动脉穿刺处并发症发生率明显下降(P<0.05)；住院天数缩短，减轻了患者医疗费用负担，护患关系更加和谐，患者的满意度得到很大提高(P<0.01)。

QCC活动开展的意义主要体现在团队建设上。开展QCC活动的无形成果包括营造愉快的工作环境，鼓励员工挖掘自身潜力、激发创造力，尽量提出合理化建议和提高工作效能等[5-6]。 “动力圈”活动的开展不仅使科室工作人员凝聚力增强，大家团结起来，有意见相互沟通、尊重，既满足人性，也充分调动了护士的工作主动性、积极性、创造性和管理意识[7]，使护士专业知识与技能提高，自我价值得以实现。QCC活动还加强了护理人员间的沟通与交流[8]，转变了护士的服务理念和主动学习的意识。护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与计划、实施与改进，如建立和优化了冠脉介入术后操作流程、经桡动脉介入术后护理观察记录单、患者健康宣教单等，既提升了护理人员的专业技能，培养了护理人员的管理才能，也使护理人员实现了自我价值，工作幸福感增强。

QCC活动的实施与优质护理服务理念一脉相承。优质护理旨在为患者提供优质、连续、全程的护理服务，营造和谐的护患关系。其服务内涵主要包括：要满足患者基本生活的需要，要保证患者的安全，保持患者躯体的舒适，协助平衡患者的心理，取得患者家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升患者与社会的满意度[9]。QCC活动的开展以科学手段分析、解决护理质量问题，变以往的被动服务为主动服务，以减少护理并发症，提高患者满意度为工作目标，更加丰富了优质护理的服务内涵。

综上所述，QCC活动通过使用科学的质量管理工具与手法，融入了较多的护理文化内涵，如团队合作精神、责任感等。以PDCA循环从患者需求中寻找问题、解决问题，推动护理质量全面持续改进，是一项具有挑战性、科学性、持续性的活动，值得推广。

参考文献

[1]刘庭芳，刘勇．中国医院品管圈操作手册[M]．北京：人民卫生出版社，2012：1-3．

[2]石林．经桡动脉途径行冠状动脉介入诊治冠心病96例临床分析[J]．中国医药指南，2012，10(8)：40-41．

[3]张燕华．柏拉图统计表在护理工作满意度评价中的作用[J]．国际医药卫生导报，2005，11(6)：106．

[4]何茉莉，连珍．TR-Band桡动脉止血绷带在经桡动脉介入诊疗术的应用及护理[J]．当代医学(学术版)，2007，7(4)：112-113．

[5]徐建鸣，丁万红，方亭妮，等．应用品管圈实施患者跌倒管理的实践[J]．中国护理管理，2012，12(1)：23-26．

[6]周丽萌，徐建萍．品管圈活动在检验标本分析前质量控制中的应用[J]．中国护理管理，2013，13(4)：73-76．

[7]陈文玉，李华，谢银均，等．开展QC活动提高护士对医院文件及规章制度知晓率[J]．护士进修杂志，2008，23(5)：409-410．

[8]王玉琼，郭秀静，雷岸江，等．品管圈在护理工作中的应用研究[J]．护士进修杂志，2009，24(21)：1945-1946．

[9]陈学青，张晓荣．深化优质服务，提升护理内涵[J]．临床合理用药杂志，2014(4)：189-190．

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.025