体格检查诊断冈上肌腱撕裂的灵敏度和特异度分析

黄德刚，陈基明，翟　建，陈远军

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　1.关节骨科;2.医学影像中心,安徽　芜湖　241001)



·临床医学·

体格检查诊断冈上肌腱撕裂的灵敏度和特异度分析

黄德刚1，陈基明2，翟建2，陈远军2

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院1.关节骨科;2.医学影像中心,安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨4种常用的体格检查方法在肩关节冈上肌腱损伤诊断中的灵敏度和特异度，为临床诊断提供参考。方法：收集我院99例患者的临床资料，分别统计患者Hawkins检查、Neer检查、Jobe检查和ERLS检查的阳性数和阴性数，并以MRI诊断结果为对照，计算假阳性和假阴性数。结果：99例患者中，冈上肌腱撕裂31例，10例为部分撕裂，21例为全层撕裂，其中伴冈下肌或肩胛下肌损伤者8例。Hawkins试验组与对照组比较，χ2=32.327，P=0.000，差异有统计学意义；Neer试验组与对照组比较，χ2=20.078，P=0.000,差异有统计学意义；Jobe试验组与对照组比较，χ2=1.161，P=0.281，差异无统计学意义；ERLS试验组与对照组比较，χ2=3.704，P=0.054，差异无统计学意义。灵敏度和特异度:Hawkins为83.87%和30.88%，Neer为70.97%和38.24%，Jobe为61.29%和72.06%，ERLS为38.71%和88.24%。结论：所选的4种体格检查均在一定程度上反映冈上肌的损伤及程度，但都存在特异度高而灵敏度低，或灵敏度高而特异度低的特点，要进行相关辅助检查特别是MRI，才能得出较准确的诊断。

【关键词】物理检查；肩关节；冈上肌腱损伤

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.015

肩袖损伤近年来逐渐引起人们的关注，但主要集中于超声、MRI诊断及袖损伤的治疗研究，而对体格检查却少有论及[1-2]。肩袖损伤多为冈上肌或联合损伤，本文拟通过对临床上常用的冈上肌损伤几种体格检查结果比对MRI诊断结果，探讨体格检查诊断冈上肌腱损伤的灵敏度和特异度，为临床诊断提供参考。

1资料与方法

1．1一般资料因肩关节疾患就诊的患者99人，男42例，女57例，年龄44～71岁，均行常规肩关节体格检查，并作MRI。因疼痛不能完成检查、颈椎病及胸腔疾病引起肩部症状的予以排除。

1．2物理检查方法[3]

1.2.1Neer试验检查者一手固定患者的肩胛骨，另一手将患者上肢前屈上举，患者感觉到肩关节前方或外侧疼痛为阳性。

1.2.2Hawkins试验患者肩关节前屈90°，然后检查者用力使患者肩关节内旋，以患者感觉到疼痛为阳性。

1.2.3Jobe试验肩关节于肩胛骨平面外展90°，前臂内旋拇指指向地面，检查者于患者腕部向下施力，并嘱用力抵抗，如出现疼痛并有力弱表现者为阳性。

1.2.4外旋迟滞试验(ERLS)患者肘关节90°屈曲，肩关节肩胛骨平面上抬20°，检查者最大限度外旋肩关节，然后嘱患者主动维持于该位置并撤去外力，如果不能维持位置且出现回弹超过5°为阳性。

1.3MRI诊断标准肩关节MRI检查均在GE或Simens磁共振机上完成。扫描平面包括横断面、斜冠状面和斜矢状面。横轴位垂直于肱骨干,扫描范围包括肩峰下面至肩胛盂的下面。斜冠位与冈上肌的主轴平行,范围包括喙突尖至肩胛冈的后面。斜矢状位与冈上肌的主轴垂直,范围包括肱骨头外侧至肩关节窝。MRI肩冈上肌伤的诊断标准为[4-5]①冈上肌完整：所有序列图像上,低信号的肌腱连续、无局部断裂或T2WI及STIR序列无局限性高信号区。 ②冈上肌完全撕裂：T2WI及STIR序列出现贯通肌腱滑囊面和关节面的局限性或弥漫性高信号，或者表现为冈上肌的肌腱部分缺如并可出现肌肉回缩改变。③冈上肌部分撕裂：在T2WI及STIR序列肌腱滑囊面或关节面出现局限性明显高信号，但没有累及肌腱全层。所有MRI扫描图像均由两位影像科资深医生行盲法分析，诊断差异或不明确时协商确定。

1.4统计学方法以MRI诊断为标准，评价Hawkins检查、Neer检查、Jobe检查和ERLS检查在诊断冈上肌腱撕裂上的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和正确诊断指数。采用配对χ2检验。

2结果

根据MRI结果，99例患者中10例为冈上肌部分撕裂，21例为冈上肌全层撕裂(其中伴冈下肌或肩胛下肌损伤的8例)，其余68例分别为肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩锁关节炎、盂唇损伤、肩胛上神经卡压(肩胛切迹囊肿)及不明原因者。体格检查与MRI结果对照见表1。Hawkins试验、Neer试验、Jobes试验和ERLS试验的灵敏度、 特异度、阳性预测值、阴性预测值和正确诊断指数见表2。

表1体格检查与MRI结果对照

对照组(MRI)Hawkins试验Neer试验Jobe试验ERLS试验+-+-+-+-+26522919121219-472142261949860合计7326643538612079配对χ232.32720.0781.1613.704P0.0000.0000.2810.054

表24种试验相关检测指标比较

灵敏度/%特异度/%阳性预测值/%阴性预测值/%正确诊断指数/%Hawkins试验83.8730.8835.6280.7714.75Neer试验70.9738.2434.3825.719.21Jobes试验61.2972.0650.0019.6733.35ERLS试验38.7188.2460.0024.0526.95

3讨论

肩袖损伤是一种常见病，多为冈上肌腱或联合损伤。但由于任何肩关节活动都是一个复杂的运动，牵涉到肩关节的多种结构，而非仅仅涉及我们想要检查的部位[6]；而同一部位的损伤与炎症也表现为相似的症状和体征，且损伤一般都伴有修复炎症。这些原因导致肩关节疾患门诊诊断的困难，诊断率不高，许多被简单归类于肩周炎进行治疗。

冈上肌腱撕裂诊断的金标准是关节镜探察结果，但本组病例绝大多数选择保守治疗，而在其他辅助诊断技术中，MRI的诊断准确率最高，Magee等[7]研究显示MRI诊断冈上肌肌腱全层撕裂的灵敏度为98%，特异度为96%，诊断冈上肌肌腱局部撕裂的灵敏度为92%，特异度为100%。故本研究以MRI结果为参照，评价肩袖物理检查的有效性。

冈上肌腱损伤多见于40岁以上的人群。在组成肩袖的几块肌腱中，冈上肌腱因为其生物力学特点，最容易损伤[8]。关于肩袖损伤的病理过程存在不同的看法，但肩袖疾患一般都是一个连续的过程：肩袖肌腱炎、肩袖部分损伤、肩袖全层损伤、巨大肩袖损伤。从理论上推测：炎性部分受到刺激则主要诱发疼痛，而肌腱连续性中断则主要引出肌力的下降[9]。Neer、Hawkins试验[10]都是复制撞击的过程，以诱发疼痛为阳性指标，而ERLS、Jobe[11-12]试验以检查特定肌力为主。

研究中发现，以引出疼痛为阳性指标的Neer及Hawkins试验，均存在灵敏度高，而特异度差的特点(灵敏度、特异度分别为83.87 %，30.88%及70.97%，38.24%)。我们认为，其产生疼痛的原因是局部有损伤和伴随炎症的存在，所以，凡是能在肩峰下间隙内产生炎症或损伤的疾患均有可能得出阳性结果，在入选病例中，有相当一部分是冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎者，所以，在诊断肩袖撕裂方面，这一部分试验存在很高的假阳性率。

Jobe试验是肩关节于肩胛骨平面外展90°，前臂内旋拇指指向地面，患者用力抵抗检查者向下的压力，如出现疼痛并有力弱表现为阳性。生物力学提示，在该位置外展受力责任肌肉主要为三角肌和冈上肌。ERLS则在肩胛骨平面上抬20°，被动外旋至最大位置，不能主动保持出现回弹为阳性。在本研究中，对比这两项物理检查，Jobe试验灵敏度高于ERLS(61.29%vs. 38.71%)，而特异度低于ERLS(72.06%vs. 88.24%)。我们认为，Jobe试验在抗阻过程中，一部分肩关节肌肉、肌腱损伤及其周围的炎症，包括冈上肌炎症均可诱发疼痛，疼痛也可反射性引起肌力的下降，该试验检测的是疼痛和肌肉力量改变的综合影响。而ERLS在外旋至最大极限位置时，冈上肌移至上臂轴线之后，其外展力臂减小，外旋力臂加大，此时冈上肌取代三角肌成为主要的维持该位置的肌肉。冈上肌的失能在ERLS中被放大，但在部分损伤肌力影响不大或关节被动活动范围受限的患者此实验可能出现阴性结果。

纵观各试验检查的结果，我们认为，Neer试验，Hawkins试验以撞击诱发疼痛为阳性指标的试验均表现为高灵敏度和低特异度的特点，只能用于说明肩峰下间隙是否存在炎症、损伤或者有过撞击；以检查肩袖肌力为主的ERLS虽具有较高的特异性(88.24%)、阳性预测值最好(60.00%)，但是灵敏度较低，如果以此为诊断依据可能会出现许多漏诊患者。Jobe试验兼顾疼痛和肌肉力量改变，同时具有相对较高的灵敏度和特异度，可以作为我们是否需要进一步进行MRI检查的一个指标。

总之，所选的几项有关冈上肌的体格检查均在一定程度上反映冈上肌的损伤及程度，但也存在特异度高而灵敏度低，或灵敏度高而特异度低的特点。故在临床检查中，必须明确各试验的设计原理及侧重点，综合考虑，并结合病史、一般检查，对疑似病例要进行相关辅助检查特别是MRI，才能得出较准确的诊断。

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文章编号：1002-0217(2016)04-0355-03

收稿日期：2016-02-27

作者简介：黄德刚(1968-)，男，副主任医师，(电话)13721207106，(电子信箱)huangdegang@medmail.com.cn.

【文献标识码】【中图号】R 684A

Sensitivity and specificity of conventional physical examination tests in evaluation of thesupraspinatus tendon injuries

HUANG Degang,CHEN Jiming,ZHAI Jian,CHEN Yuanjun

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the sensitivity and specificity of four conventional physical examinations in estimating the supraspinatus tendon injuries for diagnostic evidence in clinical practice.Methods:Clinical data were collected in 99 patients with supraspinatus tendon injuries.All patients underwent Hawkins,Neer,Jobe and external rotation lag sign(ERLS) test.The positive and negative findings were summed up and compared with the MRI detection for calculating the frequencies of false positive and false negative observations.Results:In 99 cases,tear of the supraspinatus tendon was found in 31,partial tear in 10,and full-thickness tear in 21,in which 8 cases were associated with infraspinatus and subscapularis injuries.By comparison with the MRI findings,the difference was significant by Hawkins test(χ2=32.327,P=0.000),yet was not significant by Neer,Jobe and ERLS test(χ2=20.078，P=0.000;χ2=1.161,P=0.281;χ2=3.704,P=0.054,respectively).Sensitivity and specificity was 83.87% and 30.88% by Hawkins test,70.97% and 38.24% by Neer test,61.29% and 72.06% by Jobe test,and 38.71% and 88.24% by ERLS test.Conclusion:Although physical Hawkins,Neer,Jobe and ERLS tests may reveal the injury degree of the suprasinatus tendon,yet the sensitivity and specificity varies a lot.These findings suggest that additional MRI detection can exclusively lead to accurate diagnosis of this disorder.

【Key words】physical examination;shoulder joint;supraspinatus tendon injuries