恶性梗阻性黄疸两种胆管处理方法效果比较

李海渊,李建新



恶性梗阻性黄疸两种胆管处理方法效果比较

李海渊,李建新

066600，秦皇岛市第二医院医学影像诊断科介入室

【关键词】恶性梗阻性黄疸；经皮经肝穿刺胆道引流术；疗效；预后

恶性梗阻性黄疸，通常是因为胆管恶性肿瘤、原发肝癌、胰头癌、消化系统转移癌，以及肝门淋巴结转移等侵犯、压迫肝管或胆总管，使胆汁不能正常排入肠道所致。发病初期，患者一般有巩膜、皮肤黄染症状，往往还伴发皮肤瘙痒和食欲不振、厌食、恶心、呕吐等一系列消化系统症状，以及大便颜色变浅(甚至为白陶土样便)、尿色变深、精神状态差等其他症状，严重影响患者生活质量与生存时间[1]。若治疗不及时，还可能导致肝衰竭，并易继发肾衰竭和严重感染。目前，非手术治疗或者姑息性治疗已经成为不能行外科手术切除的恶性梗阻性黄疸的重要治疗方法。其中，经皮经肝穿剌胆管引流术(percutane-ous transhepatic biliary drainage，PTBD)因可以快速缓解梗阻胆管张力，显著改善症状,减轻患者痛苦，提高生活质量而受到广泛关注。自2009-04至2014-02，笔者对70例恶性梗阻性黄疸患者行PTBD,同时期42例行外科手术引流，对比分析两种方法，以研究PTBD在治疗恶性梗阻性黄疸中的临床疗效及预后。

1对象与方法

1.1对象112例中，男66例，女46例，年龄29～78岁，平均56.3岁。临床表现为进行性黄疸伴皮肤瘙痒、尿液呈浓黄色，部分患者还有发热、寒战、恶心，以及不同程度的肝功能损害。所有患者均经辅助检查(超声、CT、MRI或胰胆管造影检查)诊断为恶性梗阻性黄疸。原发病包括胰头癌32例，胆管癌29例，胃癌术后转移22例，胆囊癌15例，肝癌13例以及乳腺癌术后转移1例。梗阻部位位于胆总管者80例，位于肝门部者32例。将112例患者分为对照组与观察组。对照组42例接受开腹手术引流治疗，而观察组70例则接受PTBD介入治疗。所有患者术前均签署知情同意书，两组间性别、年龄、原发病以及梗阻部位等一般资料差异均无统计学意义。

1.2方法

1.2.1开腹手术引流根据梗阻部位不同选择不同引流术式。包括肝总管空肠吻合11例，胆管外引流术10例，胆总管十二指肠吻合10例，胆总管十二指肠架桥引流7例，高位胆管空肠吻合4例。

1.2.2介入治疗术前纠正出血倾向及水、电解质紊乱。术前1 d预防性使用抗生素。术中，患者平卧于DSA手术台，取右季肋区常规消毒铺巾后，在X线透视定位下以右腋中线第9肋间为穿刺点，进入肝内胆管。进针方向应指向胸第11、12椎间隙，并由胆管分支具体解剖位置决定穿刺深度。成功后将造影剂注入肝内胆管，综合分析梗阻位置以及肝内外胆管扩张情况。行内外引流时，将内外引流管远端穿过狭窄段，并留置在十二指肠降段。若导丝反复尝试后仍无法通过狭窄段，可在梗阻近端留置外引流管，行单纯外引流。术后7～14 d根据引流情况置入胆道支架：将加硬导丝重新插入十二指肠远端，然后用选定胆道球囊扩张导管在梗阻段预扩张，置入胆道支架。待成功置入支架后，重新放置原引流管，再次行造影以确保胆管通畅，最后将引流管外固定。

1.2.3观察指标两组患者术后均给予常规抗感染、抗肿瘤、保肝和加强营养等对症治疗，并于术后3～14 d内复查胆管造影，7～14 d内复查血常规与肝功能变化情况，1个月后复查肝脏CT或MRI以了解胆管扩张情况。记录并统计患者术前1 d与术后2周的血清AIL、AST、TBIL以及DBIL水平。同时观察两组患者治疗后的并发症发生情况。术后随访3～23个月。

2结果

2.1临床疗效观察组70例全部穿刺成功，其中45例留置内、外引流管，25例置入支架。两组的不同治疗方法均能有效改善黄疸及肝功能情况，使用配对样本t检验进行组内比较，两组治疗后血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均较治疗前降低，且差异均有统计学意义(P<0.05)。使用独立样本t检验进行组间比较发现，两组治疗前血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均无明显差异(P>0.05)，但经过不同方法治疗后，观察组患者血清AIL、AST、TBIL、DBIL水平均低于对照组患者，较对照组患者更接近正常水平，且差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。此外，全部112例均有皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒等临床症状不同程度的减轻，且消化系统的不适症状例如厌食、恶心、呕吐亦有明显改善。术后生存期明显延长。

表1　两组患者接受不同治疗后的临床疗效比较　±s)

注：对照组42例患者接受开腹手术引流治疗，观察组70例患者则接受PTBD介入治疗

2.2不良反应不良反应主要为胆管感染、再发梗阻、急性胰腺炎以及胆汁漏。两组患者不良反应发生率分别为17.14%与30.95%，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且通过Fisher精确概率法检验，观察组胆管感染、急性胰腺炎、胆汁漏和引流管阻塞发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2　两组患者不良反应发生情况比较　(n,%)

注：对照组42例患者接受开腹手术引流治疗，观察组70例患者则接受PTBD介入治疗

2.3住院时间观察组患者平均住院时间(10.9±4.3) d，少于对照组患者的(14.6±3.2) d，且差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

恶性梗阻性黄疸一般见于胆管癌、原发肝癌、胰头癌、消化系统转移癌以及肝门淋巴结转移等，其中又以胰头癌和胆管癌最为常见[2]。当由恶性肿瘤或相关疾病造成胆道梗阻,使胆道内压力上升，导致胆道系统扩张、胆管内皮细胞通透性增加，胆红素正常的排泄途径受阻，大量胆红素在血液中积蓄，进而对全身多个系统的功能造成影响。由于疾病进展缓慢，大多数患者不重视，许多病例发现时已是疾病晚期，预后普遍较差[3]。

目前，对于治疗恶性梗阻性黄疸的方法主要有外科手术、内镜治疗和介入治疗。其中，外科手术治疗主要对肝外胆管梗阻适用，优点在于既可以解除黄疸，又可以去除造成梗阻的病因[4]。谢清贵等[5]回顾分析通过根治性手术治疗的43例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料后，认为恶性梗阻性黄疸疾病一经诊断后应尽早手术,以根治术为主,目的是切除病灶,引流减黄，维持肝功能,这对提高患者生活质量及延长生存期有很大帮助。但临床上许多患者常因为病灶大，侵犯周围血管或高龄、一般情况差、合并糖尿病、心血管疾病等慢性病而不宜作根治性手术治疗。内镜治疗常选择通过十二指肠乳头插入鼻胆管引流或内支架达到减黄的目的。成炳祥等[5]通过内镜治30例疗恶性梗阻性黄疸患者后发现，内镜治疗的操作成功率高达93.33%，且患者术后各项生化指标均较术前均明显下降，但因为其并发症多(如消化道出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、局部感染等)，操作时患者痛苦大,近年来正被介入治疗逐步替代。

1985年，Carrasco等[6]率先用金属支架治疗胆道狭窄,并在动物实验中获得成功，随后全世界学者纷纷响应,使经皮经肝穿胆管引流得到广泛应用。在理论上,恶性梗阻性黄疸患者能够通过合适的引流而达到缓解临床症状,改善生存质量,延长生存时间的目的。介入治疗的优点在于其操作简单、适应证较广,且创伤小，见效快,不良反应少，置入内支架成型后患者生活质量显著提高，不仅治疗后总胆红素水平较术前明显降低，还能为后续的抗肿瘤治疗创造良好条件。因此，其已经成为恶性梗阻性黄疸尤其是晚期恶性梗阻性黄疸首选的减黄治疗方法[7]。钱晓军等[8]使用PTBD治疗83例恶性梗阻性黄疸患者，结果全部引流成功，且术后2周复查血清胆红素水平，明显低于治疗前，患者生存时间最短26 d,最长16个月。本研究观察组70例术后血清中AIL、AST、TBIL和DBIL水平均较治疗前显著下降，与之前的研究相符。而PTBD导致的并发症主要有：(1)胆管感染，本组发生5例，占7.14%。胆管感染主要表现为发热伴有寒战，血培养和胆汁培养结果一般为大肠杆菌感染。主要由于大肠杆菌肠道逆行感染所致。若放置内外引流管或胆道支架超过十二指肠乳头，则发生率更高。因此，对于术后引流管的护理显得尤为重要，既要避免牵拉、移位和脱落引流管，必要时还应使用抗生素冲洗以预防胆管感染。感染发生概率在拔除引流管后明显减小。(2)急性胰腺炎，本组发生4例,占5.71%。可以通过腹部B超与血、尿淀粉酶检查诊断。一般表现为一过性，考虑可能与引流管或胆道支架通过十二指肠乳头阻塞胰管而影响胰液分泌有关。可通过给予抑制胰液分泌、抑制胃酸分泌药物、抗感染及对症支持治疗后缓解。(3)再发梗阻，本组发生2例，占2.86%。考虑与导丝反复刺激胆道有关，这可能也是其作为本研究中观察组发生率高于对照组的并发症的原因之一。此外，也有学者提出，再发梗阻的发生还与胆道扩张、胆道积气有关。而较低的并发症发生率也是住院时间缩短的原因之一。

也有学者提出，正确掌握和使用介入治疗对恶性梗阻性黄疸诊治有一定价值,但不能不加选择使用,更不能滥用。对于不能适应手术切除(如已有远处转移或全身状态过差无法耐受手术)或因局部情况无法切除者,介入治疗是一种良好的办法。但对于有可能手术切除的患者就不应用介入。所以患者诊断为恶性梗阻性黄疸后，应立即评估是否有手术机会，若目前没有手术可能，则尽快考虑介入治疗，以减轻黄疸症状，改善肝功能，争取早日行外科手术根治。

总之，介入治疗对恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效优于外科手术引流，患者血清AIL、AST、TBIL和DBIL水平改善明显，且不良反应少，缩短住院时间，是不能手术切除的恶性梗阻性黄疸治疗的首选方法，值得临床推广。

【参考文献】

[1]徐匹夫,余后火.腹腔镜胆总管切开胆道镜取石T管引流术与开腹手术治疗结石效果比较[J].现代仪器与医疗杂志,2014,3(3)：100-102.

[2]Schoder M, Rossi P, Uflacker R,etal. Malignant biliary obstruction： treatment with ePTFE-FEP-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial [J]. Radiology, 2002, 225(1) ：35-42.

[3]Qian X J, Zhai R Y, Dai D K,etal. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic hiliary drainage with local tumor treatment [J]. World J Gastroenterol, 2006,12 (2) :331-335.

[4]王介营,李芹,王玉虎,等. 恶性梗阻性黄疸患者黄疸程度对胰十二指肠切除术后并发症的影响[J]. 疑难病杂志,2013,12(10):773-775.

[5]Qian X J, Zhai R Y, Dai D K,etal. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic hiliary drainage with local tumor treatment [J]. World J Gastroenterol, 2006,12 (2) :331-335.

[7]成炳祥,娄玥,朱承良.经内镜胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄疸30例疗效分析[J].肝胆胰外科，2014,26(3):248-250.

[8]钱晓军,戴定可,翟仁友.恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(11):752-755.

(2015-11-13收稿2016-04-20修回)

(责任编辑梁秋野)

作者简介：李海渊，硕士，副主任医师。

【中国图书分类号】R657.4