左主干严重狭窄致二次急性心肌梗死伴右冠状动脉-主动脉口完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗1例

高好考　李成祥



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左主干严重狭窄致二次急性心肌梗死伴右冠状动脉-主动脉口完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗1例

高好考李成祥

710032陕西西安，第四军医大学西京医院心脏内科

【关键词】急性心肌梗死；慢性完全性闭塞病变；经皮冠状动脉介入治疗

A.入院前可见胸前V1～V6导联ST段明显压低(箭头处)；B.入院后心电图可见胸前V1～V4导联R波递增不良(箭头处)图1　患者入院前后心电图

1临床资料

患者男，64岁，主因“劳力性胸痛2年，加重伴呼吸困难2 d”入院。2年前劳累后出现胸闷、胸痛症状伴呼吸困难，休息后可好转。1个月前劳累后症状加重，胸痛持续数小时不缓解，当地医院诊断为急性心肌梗死，药物保守治疗缓解。2 d前症状再发并加重，呼吸困难、不能平卧，转入第四军医大学西京医院。既往高血压病史20年，血压最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，控制可；糖尿病史2年。入院后查体：双肺部可闻及干、湿啰音，心率122次/min，血压190/100 mmHg。入院当天心肌损伤标志物：B型脑钠肽前体(pro-BNP)18 546 pg/ml(正常值<125 pg/ml)，肌钙蛋白I 1.97 ng/ml(正常值0～0.04 ng/ml)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10 ng/ml(正常值0.3～4.0 ng/ml)。肾功能示：肌酸酐240 μmol/L(正常值53～115 μmol/L)。血常规正常。入院急诊心电图示：窦性心律120次/min；Ⅲ、aVF导联可见Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≤0.2 mV，V4～V6导联ST段压低<0.2 mV；aVR导联ST段抬高0.2 mV；4 h后入心脏内科后心电图示：窦性心律95次/min；Ⅲ、aVF导联可见Q波，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV，V1～V4导联R波递增不良，ST段抬高0.05～0.40 mV(图1)。入院心脏彩超示，高位乳头肌水平以下左心室前壁心肌梗死，腱索水平以下左心室后壁、下壁考虑心肌梗死，左心室射血分数(LVEF)30%。初步诊断：(1)冠心病,急性前壁心肌梗死，Killip心功能分级Ⅲ级；(2)高血压3级；(3)2型糖尿病；(4)慢性肾功能不全。

A.左主干95%狭窄(黑色箭头)，回旋支近段90%狭窄，中段99%，第一钝缘支，第二钝缘支狭窄分别为75%和95%(白色箭头)；B.前降支近段75%狭窄，远段80%～99%狭窄；C.右冠状动脉自开口即完全闭塞图2　冠状动脉造影结果

入院后继续双联抗血小板、抗凝治疗；利尿、扩血管控制心力衰竭，降糖，改善肾功能，为争取及早行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通血管做准备。经入院后5 d的抗心力衰竭、抗凝等治疗，患者胸闷、气短症状渐好转，间断平卧，最长2 h。肌钙蛋白I由入院第2天14.67 ng/ml降为3.48 ng/ml，pro-BNP由入院第2天35 000 pg/ml降为24 016 pg/ml。肾功能未见明显改善，拟行PCI术。

入院后第6天经右侧桡动脉入径行选择性冠状动脉造影示：左主干全程病变，累及末段分叉部，最严重部位95%狭窄；前降支(LAD)近段75%狭窄，远段80%～99%狭窄，TIMI血流分级Ⅱ级；回旋支(LCX)近段90%狭窄，中段99%狭窄；第一钝缘支、第二钝缘支分别为75%、95%狭窄, TIMI血流分级Ⅱ级。主动脉造影示：右冠状动脉(RCA)自开口即闭塞，左冠状动脉至RCA远段侧支循环，RCA远段显影(图2)。

PCI术前策略分析：患者1个月内发生2次急性心肌梗死，猝死风险极高。logistic EuroSCORE评分评估患者死亡率为20.56%和SYNTAX评分为48分，表明行PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)均属极高危，建议首选CABG。心外科会诊意见，需待急性心肌梗死恢复期后行CABG。但家属拒绝CABG，愿意接受PCI术。拟首次PCI处理左主干病变，二次PCI尝试完善左冠状动脉病变并逆向开通无开口的RCA慢性完全闭塞病变(CTO)。

第1次LAD病变PCI术过程：经右侧桡动脉入径，将6 F JL 3.5指引导管成功放置于左冠状动脉口；0.014 in(1 in=2.54 cm)Runthrough NS导丝和BMW导丝分别放置在LAD和LCX远段；为保证两分支血流，首先应用2.0 mm×20 mm小球囊以16～18 atm(1 atm=101.325 kPa)压力同时扩张左主干-LAD/LCX(图3 A和B)；为避免支架后分支丢失，再次分别应用3.0 mm×10 mm切割球囊以12 atm压力扩张左主干-LAD开口、2.5 mm×10 mm切割球囊以12 atm压力扩张左主干-LCX开口，重塑开口部斑块，左主干分叉血流显著改善，但LAD/LCX远段血流分级TIMI仍为Ⅱ级(图3 C和D)。分别应用1.5 mm×20 mm和2.0 mm×20 mm 较小球囊以12～16 atm压力序贯性扩张LAD/LCX远段，血流显著改善为TIMI Ⅲ级(图3 E和F)。于左主干-LAD开口处成功放置1枚3.5 mm×12 mm药物洗脱支架(DES，Resolute,美敦力)，血管内超声(IVUS)评估左主干支架扩张贴壁情况，随后进行高压力后扩张支架，IVUS示贴壁情况良好(图3 G)。多角度造影示LCX血流分级TIMI Ⅲ级，开口无进一步受压，左主干-LAD开口无明显残余狭窄(图3 H)。

术后患者呼吸困难、胸闷、胸痛症状改善，生命体征平稳，可长时间平卧，肾功能未进一步减退。PCI术后2 d拔出IABP。术后7 d出院，可平卧，无呼吸困难。出院4 d后因咳嗽再次住外院，无呼吸困难，诊断为肺部感染，抗感染治疗，10 d后好转，其后心力衰竭症状好转，一般活动可，可平卧，无呼吸困难。出院40 d后再次住外院，拟完善左冠状动脉血管病变，如病情允许拟行逆向开通RCA。第2次LCX病变PCI手术过程：经右侧桡动脉入径，选用6 F EBU 3.5指引导管放置左冠状动脉(LCA)口，造影示左主干-LAD支架内血流通畅，可见LCA-RCA远段侧支循环；LAD远段可见轻度夹层；LCX近段80%狭窄，远段80%～90%狭窄(图4 A和B)，LCX中段病变严重，可见LCX-RCA较好侧支血管。进一步处理LCX病变，采用2.0 mm×20 mm小球囊以16 atm的压力从远段至近段扩张LCX，扩张中段病变过程中患者疼痛明显，急性左心衰竭发作，助患者采取半卧位，给予利尿，静脉应用硝普钠后症状好转。30 min后，继续手术治疗，LCX远段血流好转(图4 C和D)。经LCX远段置入1枚2.5 mm×30 mm DES(Resolute,美敦力)，因LCX近、中段扩张过程中疼痛致心力衰竭发作，未进一步应用大球囊扩张，同时LCX中段钙化扭曲，因而LCX中段DES通过困难，随即在近段释放，后在中段置入1枚2.5 mm×23 mm DES(XIENCE，PRIME，雅培,图4 E、F和G)。最后影像结果显示LCX血流显著改善(图4 H)。因患者术中发生急性左心衰竭，完善处理LCX病变后不再尝试行逆向开通RCA闭塞病变。患者术后2 h可平卧，自述呼吸困难消失。术后肾功能未进一步减退。术后5 d心脏彩超显示LVEF 44%，心功能显著改善。术后观察6 d，无典型症状后出院，定期门诊观察。随访6个月患者一般情况良好，待心功能进一步改善可行完全性再血管化治疗。

2讨论

左主干病变在冠状动脉病变中一直是最具风险的病变，因左主干支配着整个左心系统的血供，一但血流被阻断(如球囊扩张时间较长时)，会出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心搏骤停或心原性休克，特别是无保护左主干(不存在移植血管桥和自身的侧支循环)病变，在治疗过程中更具风险[1-2]。左主干普通支架术后再狭窄率为9.5%～34%，外科行CABG一直被认为是治疗左主干病变的首选方法[3]。随着对左主干病变解剖生理特性研究的深入、介入治疗器械的发展(DES、IVUS等广泛应用)及介入治疗技术的成熟，无保护左主干介入治疗的成功率及中远期疗效得到极大的改善[4]。对于不适合行CABG的高风险无保护左主干患者，行PCI是安全有效的[5]。最近更新的美国心脏病学学院基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)心血管指南及中国PCI指南均将解剖特征适合行PCI的无保护左主干患者，列为行PCI Ⅱb类适应证[6-7]。而本病变PCI术原则：主动脉内球囊反搏(IABP)提供血流动力学支持；PCI术过程应简洁、快速，避免主分支血流中断、丢失；PCI目的为实现充足血流灌注，而不是实现完全再血管化。

A.左主干三叉病变；B.前降支和回旋支应用小球囊同时扩张；C、D.前降支和回旋支分别应用切割球囊扩张；E、F.前降支和回旋支分别应用小球囊扩张远段狭窄，改善TIMI血流；G.左主干-前降支置入支架；H.支架最后影像结果及血管内超声结果图3　第1次左冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗过程

A.回旋支中段狭窄病变；B.左冠状动脉-右冠状动脉逆向侧支血管；C.小球囊扩张回旋支远段病变；D.小球囊扩张回旋支中-远段病变，过程中疼痛导致急性左心衰竭发作；E.回旋支远段置入支架；F.支架不能进入回旋支中段，随之在回旋支近段置放；H.回旋支中段支架置入后影像结果图4　第2次左冠状动脉-回旋支病变经皮冠状动脉介入治疗过程

本例患者属于严重无保护左主干病变，最严重狭窄为95%，RCA自开口即完全闭塞，同时左冠状动脉向RCA提供侧支循环；患者1个月内发生2次急性心肌梗死合并急性心力衰竭，心功能极差。不仅冠状动脉血管病变极其复杂，病情极其危重，猝死风险也极高。logistic EuroSCORE和SYNTAX评分均为高危，需要急性心肌梗死恢复期后心功能改善时行CABG术。因此，对本病例的处理策略：(1)LAD/LCX双球囊同时扩张——避免左主干开通后分支丢失；(2)左主干-LAD/左主干-LCX分别采用切割球囊扩张——保证左主干-LAD置入支架后LCX不会丢失；(3)LAD/LCX中段采用相对较小压力进行扩张，TIMI血流改善；(4)单纯左主干-LAD置入支架，既保证两分支血流充分再灌注，又不增加手术复杂性和延长手术时间，心功能迅速改善；(5)第二次对LCX行PCI术过程困难和急性左心衰竭发作，间接证明首次PCI不进一步处理LCX是正确的。患者第2次手术出院前LVEF为44%，症状缓解，生活质量提高，猝死风险显著降低。目前，对此类左主干严重狭窄伴RCA自开口即闭塞，合并心功能极差的病变行PCI成功的病例未见报道，本病例是国内对此类病变手术成功的首次报道。

总之，PCI是挽救心肌梗死后急性左心衰竭合并多器官衰竭，血流动力学不稳定患者生命的重要手段；极高危、极复杂病变的PCI策略是实现充分功能性血流再灌注，而不是完全性血管重建，具体治疗手段(技术)应快速、简洁、流畅，避免手术器械难以通过造成血管急性闭塞，引起血流中断及恶性心血管事件发生。

参考文献

[1] 李俭强，李为民，薛竟宜，等.无保护左主干病变介入治疗并发症防治进展.中国介入心脏病学杂志，2013，21(1):53-55.

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[6] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013ACCF/AHA guideline for themanagement of ST-elevation myocardial infarction: executivesummary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2013，127(4):529-555.

[7] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本).中华危重症医学杂志(电子版),2012，5(3)：169-180.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.012

通信作者：李成祥，Email: lichx1@163.com

【中图分类号】R542.2

(收稿日期:2015-10-20)