腹部外科手术术后营养支持回顾性分析

林杰茹　常惠礼　邓　欣　麦露丝（广州医科大学附属第六医院药学部　清远　511500）

腹部外科手术术后营养支持回顾性分析

林杰茹常惠礼邓欣麦露丝（广州医科大学附属第六医院药学部清远511500）

摘要：目的：评价我院腹部外科手术患者术后营养支持合理性。方法：随机抽取我院2015年30例腹部外科手术病例进行营养支持回顾性分析。结果：30例腹部手术患者术后使用肠外营养支持（PN）的共有22例（73%），复方氨基酸注射液单瓶或联合脂肪乳注射液输注的共8例（27%）；肠外营养支持时间少于7d的共16例（70%），大于7d的共6例（30%）；30例手术患者术后均未开展肠内营养支持（EN）。结论：本次抽取的30例腹部外科手术患者术后肠外营养支持方案合理率73%；营养支持周期合理率30%，营养支持方案规范性、合理率有待提高。

关键词：腹部外科手术 术后营养支持

术后营养支持是腹部外科手术后营养不良临床治疗的重要组成部分。回顾性和前瞻性研究已证实营养状况对术后患者的死亡率和并发症发生率的影响。口服营养摄入不足＞14d与死亡率相关。两项分析研究结果表明，对普通住院患者以及接受手术的肿瘤患者而言，营养不良是感染性并发症、死亡率独立危险因素。

1资料与方法

随机抽取我院2015年30例腹部外科手术病例进行术后营养支持情况回顾性分析，胃癌根治术10例，结直肠癌根治术20例。

2结果

2.1 PN使用基本情况：术后使用PN共有22例（73%），复方氨基酸注射液单瓶或联合脂肪乳注射液输注的共8例（27%）；PN输注时间少于7d的共16例（70%），大于7d的共6例（30%）。共配置肠外营养液111袋。

2.2 PN主要成分配比：111张处方中，均含葡萄糖、脂肪乳以及氨基酸。选用氨基酸品种基本合理。其中有1张处方患者肌酐清除率23mL/min，但仍选用复方氨基酸注射液（20AA）联合丙氨酰谷氨酰胺注射液不合理。丙氨酰谷氨酰胺说明书提示肌酐清除率低于25mL/min患者禁用。因此患者应选用肾病专用型的复方氨基酸注射液（9AA）以及暂停使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。未添加丙氨酰谷氨酰胺注射液处方共30张（27%）；含有丙氨酰谷氨酰胺注射液处方共81张（73%）；40张（34%）脂肪乳能量高于葡萄糖能量。

表1肠外营养处方情况分析（n=111）Table 1 Prescription Analysis of parenteral nutrition support（n=111）

2.3 EN使用基本情况：本次抽取的30例腹部外科手术患者术后均未开展肠内营养。

3讨论

3.1营养支持适应症

3.1.1肠外营养支持适应症：国外在20世纪70年代初期全肠外营养（TPN）开始大范围应用于临床，临床医师十分乐于接受这一治疗理念，当患者不能进食时便给予肠外营养。实际上，这并不一定是患者需要的。有多个RCT和系统评价发现，对大多数无营养风险的病例，围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够。对于这类病例使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加，并增加不必要的医疗费用［1］。对围手术期有营养风险或有营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5～10d无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持［2］。欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN2009）推荐术后经口摄入或肠内营养无法达到需要量超过7d的患者予以肠外营养［3］。因此共有22例有肠外营养支持适应症。

8例患者术后恢复流质饮食后，联合复方氨基酸注射液（20AA）和脂肪乳注射液单瓶输注。氨基酸不是主要的供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。手术创伤后应激时期，蛋白质在周围器官及组织（肌肉、皮肤及骨骼）处于分解代谢，而中枢器官（如肝脏、脾脏及免疫细胞）进行合成代谢［4］。在供给足够的碳水化合物以及脂肪乳制剂前提下给予氨基酸才能充分节省氮源，以供机体合成蛋白，促进伤口愈合及降低感染发生率。单独输注氨基酸制剂时，人体会大约以4kcal/g氨基酸经过肝脏氧化提供能量，并未节省氮源。而其中7例使用20%中/长链脂肪乳注射液250mL，除提供人体必需脂肪酸外还作为能源物质补充机体能量。但术后患者需卧床休养，单瓶输注脂肪乳血栓风险增加。因此当患者开放流质饮食时，可积极开展EN，降低医疗成本同时促进肠道功能恢复，加快患者术后康复。

3.1.2肠内营养支持适应症：本次抽取的30例腹部外科手术患者术后均未使用EN。其中22例全肠外营养支持（TPN）有8例全肠外营养支持停止后直接开放流质饮食而未联合肠内营养支持（EN）。6例TPN时肠鸣音恢复，肛门有排气，但并未及时开展肠内营养支持。

ASPEN（2009）、ESPEN（2009）营养支持指南均提出需要营养支持的患者，应首选EN。EN有利于维护肠道结构与功能的完整性，有助于防止肠道通透性增加而伴随的细菌易位，特别是EN能刺激上皮细胞生长与增生，维护黏膜组织与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液流通［5］。现代研究表明，对于结直肠肿瘤手术患者运用加速康复外科（fast track surgery，FTS），减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到快速康复目的。营养支持是调理患者围手术期糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍机制之一［6］。在手术前、中、后充分考虑患者的情况，使患者从手术创伤中快速康复。但本次抽取30个病例中均未有考虑为患者建立EN通道或开展EN。医师往往考虑患者恢复流质进食则停用营养支持。事实上，经口饮食虽然是简便且符合人体正常生理过程的营养途径，但外科手术后尤其是术后早期患者，进食状态远不符合机体对营养的需求［7］。而快速康复理念是术中考虑术后是否需要给予EN的通道，维护肠黏膜屏障，恢复肠道蠕动和吸收功能［8］。

3.2营养支持开始时机

3.2.1营养风险筛查：对于住院患者围手术期欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）2003年推荐住院患者接受NRS2002进行营养风险筛查。该筛查工具基于128个有关营养支持临床的随机对照研究，经NRS2002评估发现存在营养风险的患者，给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者［9］。中华医学会肠外肠内营养学分会利用NRS2002进行大城市三甲医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99%以上的中国住院患者。

营养不良常导致术后死亡率和并发症发生率、放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高；住院时间延长且短期内再入院增多，严重影响患者的生活质量，甚至缩短生存期。因此，对于围手术期肿瘤患者，均可在入院时进行NRS2002营养筛查，对于NRS2002≥3分患者应尽早实施营养支持。对30例患者进行回顾性分析15例NRS2002≥3分，术前有营养干预的6例（40%）（复方氨基酸或脂肪乳注射液单瓶输注），未有营养干预9例（60%）。

3.3营养支持周期：本次调查的22例术后肠外营养支持患者中，超过7d只有6例，其中4例营养支持后体重下降≥2kg。当患者肠道功能恢复，可以积极肠内营养支持，PN逐渐过渡至EN。加速恢复患者的肠道功能，减少长时间禁食后肠道功能萎缩，细菌易位而增加感染的风险或加重原有的感染症状。TPN＞7d的患者有3例未添加丙氨酰谷氨酰胺。谷氨酰胺是人体主要的免疫营养要素之一，也是人体血液及游离氨基酸池内最丰富的氨基酸，也是免疫细胞及肠道黏膜、肝、肾等多种组织细胞的能量来源。现代研究表明，谷氨酰胺能够通过增加谷胱甘肽的生物合成及其在肝脏的贮存保护肝脏功能。当机体在手术等应激状态下，谷氨酰胺成为条件必需氨基酸，是小肠黏膜细胞唯一的能量来源和修复肠道的主要营养物质。肠外营养中添加谷氨酰胺可显著改善外科术后患者的炎性反应，加速全身炎症反应综合征（SIRS）蛋白合成，从而提高机体免疫力［10］。对于肠外营养支持处方合理的热氮比是保证机体处于正氮平衡的重要前提。有研究提示，普通患者最佳的非蛋白热氮比为150～200∶1；高代谢患者的非热氮比为100∶1［11］，本次调查病例使用基本合理。TPN的糖脂比通常为1～3∶1，采用双能源为机体提供足够的能量，促进机体术后蛋白合成。对肺功能受损的患者，可降低糖脂比，以降低呼吸商比值，减少CO2［12］。共有40张（34%）处方糖脂比不合理。

4小结

营养不良一直是影响外科手术患者临床结局的重要因素。营养支持能改善患者的营养状况，提高患者对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。本次抽取的30例腹部外科手术患者术后肠外营养支持方案合理率73%；营养支持周期合理率30%，术后均未开展肠内营养支持，营养支持方案合理率有待提高。因此，重视患者尤其是肿瘤患者围手术期营养状况，及早、合理实施营养支持计划，可以维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速患者术后康复。

参考文献

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中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）07-0173-02

Retrospective analysis of nutrition support in Postoperative abdominal surgery

Lin Jieru Chang Huili Deng Xin Mai Lusi（Department of pharmacy，The sixth affiliated hospital of Guangzhou Medical university，Qingyuan 511500，Guangdong，China.）

Abstract：Objective：To evaluate the rationality of nutrition support in postoperative abdominal surgery.Methods：30 patients with abdominal surgery were randomly selected in 2015，and the data of postoperative nutritiona support were analyzed.Results：A total of 22 cases（73%）received the parenteral nutrition（PN）support，8 cases only received single or combine infusion of the injection of compound amino acid and fat emulsion（27%）；the parenteral nutrition support was less than 7 days in 16 cases（70%）.6 cases got more than 7 days（30%）；all patients failed to receive enteral nutrition（EN）support.Conclusion：The rationality of parenteral nutrition support in 30 patients with postoperative abdominal surgery is 73%；reasonable period ratio of nutrition support treatment is 30%；Specification，rational nutrition support programs need to be improved.

Key words：Abdominal surgical operation Postoperative nutrition support