腰椎退行性疾患后路内固定减压植骨融合术后急性切口深部感染的分析与治疗

2016-08-03赵晨阳

黑龙江医药科学 2016年3期

尹　立，赵晨阳，肖　衡，王　立

(攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花 617000)

尹立，赵晨阳，肖衡，王立

(攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花 617000)

摘要：目的：探讨腰椎退行性疾患后路内固定减压植骨融合术后急性切口深部感染的早期诊断与治疗措施。方法：回顾性分析我科2011～2014年发生的9例早期感染病例的临床特点及治疗方案。结果：通过对早期感染切口的外科干预治疗，9例早期感染患者切口均二期愈合，恢复良好，随访1～3年，感染无复发，未见内固定松动断裂，椎间植骨融合可靠。结论：急性切口深部感染需早期外科干预，感染确诊越早、尽早外科干预，强有力、足疗程的抗生素使用，全身营养状态改善是处理急性切口深部感染的四大“基石”，可以有效控制感染的进展，最大程度保留了内固定物。

关键词：腰椎退行性疾患；内固定术后；急性切口深部感染

由于不同研究间病例数量、随访时间、统计研究设计和对术后感染的定义存在差异，文献报道脊柱术后手术部位感染(Surgical Site infection，SSI)发生率为1%，而单独对腰椎术后感染的研究较少。一项历时10年的随访研究显示腰椎初次手术的总体感染率为8.5%，而翻修手术的总体感染率为12.2%。为有效控制腰椎术后感染，常常需要延长住院时间、抗生素疗程，或再次手术如清创冲洗、移除内植物等，这些因素必然导致医疗资源占用和医疗费用的增加。美国文献报道脊柱术后感染患者的医疗费用是未发生感染的4倍多，平均每位术后感染患者的花费超过10万美元。一项前瞻性研究显示治疗术后切口感染平均增加费用4067美元，除手术费用外，实际费用还包括长程抗生素、营养支持等引起的费用。

1资料与方法

1.1一般资料

我科自2011-2014年共进行腰椎内固定手术886例，其中腰椎退行性疾患304例，发生术后急性切口深部感染者均系腰椎退行性疾患内固定患者，腰椎骨折内固定患者无一例发生，感染病例共9例，其中腰椎滑脱2例，腰椎管狭窄症6例，马尾综合征1例，所有病例均行后路椎弓根钉棒系统内固定。纳入标准选择：发生深部感染均系感染至深部肌肉、椎管内外等，不包括切口浅层感染或脂肪液化者。

1.2临床表现

所有患者均于术后6～34d(平均10d)出现切口红肿、疼痛，切口裂开伴脓性分泌物，椎旁肌紧张，局部头痛，顽固性腰痛且较术前重，翻身腰痛明显，伴/不伴下肢根性疼痛，所有患者体温均有不同程度的升高，体温(38.2～40.2℃，平均38.6℃)，血常规示白细胞(WBC)计数增高,尤其以中心粒细胞%(N%)升高明显，淋巴细胞%(L%)不同程度降低，红细胞沉降率(ESR)增快(30～70mm/h，平均42.3mm/h)，C反应蛋白(CRP)增高(38～128mg/L，平均58.5mg/L)，降钙素原(PCT)增高(0.085～1.56ng/mL，平均0.468ng/mL)，切口穿刺均为脓性分泌物，病原学依次为：大肠埃希菌(5例)，粪肠球菌(1例)、金黄色葡萄球菌(1例)，表皮葡萄球菌(1例)，黏质沙雷菌(1例)，无混合菌感染病例，见表1～2。

表1　感染患者症状与体征

表2　感染患者实验室检查结果

1.3处理方法

9例患者均在确诊急性切口深部感染后，均急诊入手术室在麻醉下行清创、闭式冲洗引流治疗，具体操作如下：严格按照手术室无菌操作原则，打开切口，彻底清创，剪除炎性坏死组织，保留内固定钉棒系统及椎间植骨，去除椎板间及小关节间植骨，双氧水、碘伏液、生理盐水反复冲洗，切口内局部应用敏感抗生素，分别置冲洗管(1枚)及引流管(2枚)，二者管径比为 1:2，以3L生理盐水行持续冲洗(7～13d，平均9d)，连续复查3次，冲洗液细菌培养阴性，拔去冲洗管，引流管行持续负压吸引(压力0.1～0.2Mpa)3～5d，拔引流管，期间监测体温变化，多次复查血常规、ESR、CRP、PCT，均逐渐下降至正常，感染得到控制。

2结果

本组病例感染率约为1%。所有患者切口均二期愈合，术后15～19d拆线，随访1～3年，平均2.5年，无感染复发病例，均行CT检查未见骨质破坏及内固定松动，腰腿痛探及下肢神经症状缓解明显，腰背部活动基本恢复正常。

3讨论

3.1术后切口感染的早期诊断

近年随着抗生素的广泛应用和外科无菌技术的提高，外科术后感染的发生率持续走低，但感染始终是骨科医师广为关注的问题，尤其是内固定的广泛应用，增加了感染的机会，同时由于脊柱的解剖特点，使得脊柱术后感染后果严重。单纯髓核摘除、椎体融合和脊柱内固定术后感染率分别为1%、2%、6%。切口感染是脊柱外科手术常见并发症，有文献报道约3.2%～5.5%，其中腰椎后路内固定术后伤口感染的发生率高达6.9%[1]，随着抗菌药物、手术技术和围手术期管理的进步和发展，腰椎术后感染的发生率正逐步下降，但如何及早识别、合理预防和治疗腰椎术后感染在临床上仍较为棘手，早期的对感染切口进行明确诊断，及时的外科干预，能最大限度避免感染扩散，挽救手术效果，保留内固定物，最大限度减少患者医疗负担。

有部分学者将术后14d以内的感染定义为早期感染，14d以后的感染称为迟发感染，Wimmer等[2]将术后20周以内发生的感染称为早期感染，北医三院田耘等[3]将术后30d以内的感染定义为早期感染，30d以后的感染称为迟发感染。结合我们的研究病例，我们认为以14d为界划分早期感染与迟发感染在临床上相对更为实用。

根据患者的局部症状、体征，依据实验室检查结果(血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原)，穿刺液性状观察及细菌培养结果，多能早期诊断切口深部感染。腰椎后路内固定术后早期感染多为椎旁软组织感染，未累及骨组织及椎间隙，因而常规行局部超声检查及MRI检查无特异性[4]。

3.2术后早期感染原因分析

腰椎内固定术往往由于手术暴露时间长、手术创伤大、手术牵拉致软组织损伤和复杂的内固定器材使用，常比传统的腰椎板减压、髓核摘除术感染率高。腰椎内固定术后发生感染是一个复杂的过程，往往存在易感因素。目前已知脊柱术后深部感染的易感因素包括数十种如：肥胖、糖尿病、慢性心肺疾患、高龄营养不良、免疫功能低下、腰椎局部多次行小针刀治疗或微创治疗等，我们分析本组病例危险因素为：(1)肥胖是本组患者感染的危险因素，因患者组织肥胖、切口易液化坏死、抗感染能力差所致，9例病例中有3例肥胖，其BMI(体重指数)均大于30(kg/m2)。(2)糖尿病亦是感染的危险因素，糖尿病患者多合并体液免疫及细胞免疫抑制，组织广泛的微血管病变，切口局部抵抗力差，血糖控制不佳者，细菌滋生有利，9例病例中有3例合并2型糖尿病。(3)手术时间长、出血多为细菌污染提供了机会，出血亦给细菌的生长提供了条件。本组病例平均手术时间194min，最长为375min，出血400～1200mL，平均600mL。(4)术后切口内引流不畅或拔出引流管太早，拔管时间为术后3～5d(无脑脊液漏)，平均为4d，术后皮下又留有较大的空腔，术后腹带加压包扎不确切，从而为细菌繁殖提供了条件。(5)腰椎局部多次行小针刀治疗或微创治疗也是易感原因，局部软组内多次穿刺，术中可见局部瘢痕增生重，局部软组织血运及抵抗力差，本组病行小针刀治疗或微创治疗者2例。(6)术前血象异常不容忽视，本组病例中1例患者术前白细胞计数及中性粒细胞比率轻度升高(ESR及CRP均正常)，仍考虑体内有潜在感染灶。

3.3感染切口的早期外科干预对策

本组研究发现认为，术后腰痛症状加重，翻身时明显，持续性高热，WBC计数、N%、ESR、CRP动态升高时示判定切口深部感染较为敏感的指标，且所有患者一旦出现上诉现象，急诊在麻醉下入手术室行切口切开，逐层探查清创，留取标本行病原检查，置管冲洗引流，分层严密缝合，切口加压包扎。清创充分的标准为：①彻底切除坏死组织及吸尽脓汁；②双氧水、碘伏液、生理盐水反复冲洗(使用脉冲冲洗)，稀释碘伏液浸洗30min；③伤口表面及深部肌肉路出新鲜肉芽组织，搔刮易出血。我们的经验是，切口处理的“三早”原则：早发现、早诊断、早外科干预。早期彻底清创、持续冲洗引流、静脉应用抗生素、一期闭合切口为外科干预的主要原则。明江华[5]等认为术后对口置管引流能够加速切口愈合，局部冲洗可以降低局部细菌浓度及毒素浓度，减少细菌及毒素对机体的影响。

3.4抗生素的使用

抗生素使用是外科治疗的先决条件，一旦感染明确诊断，即可静脉使用广谱抗生素，依据分泌物病原学药敏试验结果调整抗生素类型，我们及经验是：清创术后静脉使用敏感抗生素至少4周，其后可逐步更换为口服抗生素序贯治疗，总疗程不少于3个月，静脉停药指征：①腰痛明显缓解，或者消失；②压痛消失，无肌肉痉挛及局部皮肤炎症表现；③体温正常；④血常规、PCT正常；⑤CRP、ESR正常或其下降50%以上或其进行性下降；⑥彩超、MRI无积液。由于静脉使用抗生素时间较长，需警惕“二重感染”可能，本组病例治疗过程中无一例出现“二重感染”。

3.5全身支持疗法及理疗

感染可引起机体各项代谢异常：持续高热，精神萎靡，脱水，食欲不振，电解质紊乱，贫血，低蛋白血症，神经功能损害，胃肠道功能障碍等。因此，对于此类患者需给予积极营养支持，在本组感染病例中，我们请中医内科专家“对症施治”，开立了“扶正固本”及“清热化毒”类方剂个性治疗，以改善食欲，增强机体抵抗力。另外，我们配合局部理疗(如超声波药物治疗、远红外线治疗等)改善切口血运，抑制炎症反应，加速切口愈合，本组病例中患者切口均二期愈合。

3.6切口感染后内固定的处理及植骨的处理

对于早期感染，发现时间短，感染后内固定周围的蛋白多糖包膜尚不成熟，感染多未累及椎间隙，手术区域椎体尚未融合，虽然感染累及内固定，但经过彻底清创、冲洗引流，特别是内固定周围的炎性肉芽组织清除，加上局部抗生素应用以及术后联合应用抗生素，细菌生长繁殖可得到控制，与此同时，术中保留椎间植骨，去除椎板间及小关节间植骨，保留内固定物一方面可以使脊柱稳定性得以维持，避免再次手术重建脊柱稳定，另一方面大大减轻了患者的经济负担。关于脊柱内固定术后发生切口感染内固定物是否取出目前尚存在争议，多数学者认为[6]对于急性感染，通过清创、切口引流，结合全身和局部应用抗生素，感染得到控制，内固定物可以不取，因为有效的内固定是感染控制的重要因素。本组病例术后经严密随访1～3年未见感染复发，未见内固定松动断裂，椎间植骨融合可靠。

本组研究中感染病原学为大肠埃希菌多见(55.6%)，急性深部感染临床特点：以发热、腰痛、切口叩击痛为首发表现，切口局部红肿、疼痛、裂开次之。

本组病例中均是腰椎退行性疾患内固定术后发生感染病例，而同期腰椎骨折内固定术后无一例发生感染，原因分析为，腰椎退行性疾患多为老年人，慢性病程，合并腰部组织经历漫长的“损伤-修复-重建”，局部退变及炎症反应重，瘢痕增生，组织抵抗力较低。

综上所述，腰椎退行性疾患内固定术后感染的治疗目的在于根除感染灶，保留脊柱稳定性，防止神经功能损害以及改善患者生活质量。因此，在此类感染处理中，感染确诊越早，尽早外科干预，强有力、足疗程的抗生素使用，全身营养状态改善是处理急性切口深部感染的四大“基石”，可以有效控制感染的进展，最大程度保留了内固定物，挽救了手术效果，降低患者经济负担，降低医疗风险，减轻患者痛苦，是处理急性切口深部感染行之有效的方法。

参考文献：

[1]刘少强,齐强,陈仲强，等.腰椎术后感染的危险因素及合理防治[J].中华外科杂志,2013,51(12):1128-1132

[2].Wimmer C，Gluch H.Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with instrumentation.J Spinal Disord[J].1996，9(6):505-508

[3]田耘,陈仲强,周方，等.脊柱术后伤口深部感染的处理[J].中华外科杂志,2005,43(4):229-231

[4]Randall W，Howard A，Sarah M.Delaved infection after elective spinal instrumentation and fusion Spine[J].1997,22(23):2244-2451

[5]明江华,钟俊,王纲，等.脊柱后路内固定术后感染的临床分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(6):366-367

[6]Schimmel JJ，horsting PP，de Kleuver M,et al.Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion[J].Eur Spine J,2010,19(10):1711-1719