超声引导后路颈内静脉穿刺术在特殊体位患者中的应用

2016-08-03吴文春吕宏伟李红云余黎媛刘秀华

湖北民族大学学报(医学版) 2016年2期

关键词：平卧后路穿刺针

董　敏，吴文春，吕宏伟，李红云，余黎媛，刘秀华

湖北中医药大学附属襄阳市中医医院麻醉科(湖北襄阳 441000)

超声引导后路颈内静脉穿刺术在特殊体位患者中的应用

董敏，吴文春，吕宏伟，李红云，余黎媛，刘秀华

湖北中医药大学附属襄阳市中医医院麻醉科(湖北襄阳 441000)

目的探讨超声引导后路颈内静脉穿刺技术在特殊体位患者中的应用。方法无法在平卧位下行颈内静脉穿刺置管的患者18例，半卧位超声引导下行短轴平面内颈内静脉穿刺置管，观察颈内静脉形态、与动脉的位置关系，记录穿刺成功率、操作时间以及并发症的发生。结果颈内静脉形态受呼吸运动以及探头压力影响大； 13例患者颈内静脉位于颈总动脉外侧，4例位于外上方，1例位于内上方。18例患者均操作成功，平均耗时(47.8±10.5)s，未见血肿、气胸、臂丛损伤等并发症。结论超声引导下短轴平面内颈内静脉穿刺用于不能平卧的患者，成功率高，操作时间短，并发症低，是临床有效的引导技术。

超声引导；颈内静脉；短轴平面内

【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationofultrasound-guidedposteriorinternaljugularveincatheterinpatientswithspecialposition.Methods18patientswithhorizontalpositioncouldnotundergoultrasoundguidedposteriorinternaljugularveincatheterandthepatientswithsemisupinepositionwereforultrasoundguidedshortaxisplaneinternaljugularveinpuncturecatheter.Thestateofinternaljugularveinandtherelationshipwithcarotidarterywereobservedandthetimeofpuncture,successrateandcomplicationswererecorded.ResultsTheinternaljugularveinwasaffectedbyrespiratorymotionandprobepressure.Theinternaljugularveinwaslocatedontheoutsideofthecommoncarotidarteryin13cases,onthetopoftheexternalcarotidarteryin4casesandintheupperpartoftheinternalcarotidarteryin1cases.18patientsweresuccessful.Theaveragetimewas(47.8±10.5)s.Therewerenocomplicationssuchashematomaandpneumothoraxoccurred.ConclusionTheultrasoundguidedshortaxisplaneinternaljugularveinpuncturecatheterappliedinpatientswithouthorizontalpositioncanincreasesuccessrate,shortenoperatetimeandreducecomplications.

【Keywords】Ultrasound-guided;Internaljugularvein;Shortaxisin-plane

颈内静脉穿刺置管常用于危重症患者的监测治疗。近年来超声定位以及实时引导技术的应用已极大提高了穿刺置管的成功率[1]。但无论是传统的盲探技术还是新兴的超声引导，在操作的过程中患者均采用平卧位或者Trendelenburg体位[2]。值得注意的是临床上尚有另外一部分患者因为诸多原因体位受限，不能平卧,导致穿刺置管困难。熟练掌握颈内静脉解剖结构,配合良好的超声引导技术,可为这类穿刺困难的患者提供新的途径。本研究选取2014年3月—2015年12月期间18例不能平卧的患者,超声引导下行后路颈内静脉穿刺置管，均取得成功，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年3月—2015年12月期间18例不能在平卧位下行中心静脉穿刺的患者，男13例，女5例，平均年龄(52.9±13.6)岁，原发疾病包括心脏病、消化系统肿瘤以及慢性肾功能不全。不能平卧的原因包括：心衰患者15例，腰背部畸形2例，强直性脊柱炎1例。所有纳入研究的患者均不存在穿刺部位感染、颈部疤痕、凝血功能异常、血气胸以及颈内静脉血栓形成等基础疾病。选择右侧颈内静脉穿刺17例，左侧1例。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2穿刺体位常规监测心电图、无创血压、脉搏以及血氧饱和度，心衰患者给予面罩吸氧。采取半坐卧位，一边调节体位一边询问患者感受，在能耐受的情况下尽量放低上半身，最终上半身与床面夹角呈20°～30°。与中路穿刺时位于头侧不同，采用后路短轴平面内进行穿刺时操作者立于患者头部侧面，面向超声仪。

1.3操作过程所有操作由具备有1年以上超声引导神经阻滞以及血管穿刺经验的高年资主治医师实施。采用SimensACUX300数字化超声诊断仪定位，线阵探头，频率5～10MHz(西门子医疗有限公司，德国)。分别标记胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头以及锁骨轮廓；在拟穿刺区域进行颈内静脉短轴扫描，扫描范围从甲状软骨上缘水平到锁骨上两横指，探头方向与颈内静脉长轴呈约30°夹角。观察静脉形态，充盈度、与颈总动脉的位置关系、有无静脉瓣以及血栓形成，选择合适的一段进行穿刺。常规消毒铺单，探头用无菌保护套包裹，内涂耦合剂，外涂碘伏。采用短轴平面内引导技术。

左手持探头时注意力度适中，既不至于因过重导致血管受压变瘪，又不至于因过轻导致与皮肤不能良好贴合进而影响成像质量。当颈内静脉以及颈总动脉显影清晰后，冻结屏幕，分析合适的进针方向以及角度，在安全范围内进行操作，避免损伤动脉以及甲状腺、臂丛神经等其它组织。局麻成功后不需试穿，直接持颈内静脉穿刺针操作，进针点旁开探头0.5cm。注意保持针体位于超声声束切面上，屏幕上可以清晰显示穿刺针形态以及进针路径。

穿刺过程中注射器保持负压状态，当显示穿刺针已进入管腔且回抽血液通畅时即证明穿刺成功；有时屏幕上已清晰显示针尖位于血管腔内，但回抽仍无血流，可能是因为穿刺针尚未突破薄的静脉壁，在此种情况下可适当用力突破管壁，以获成功。置管成功后再次扫描确认导管位置。

1.4观察指标分析颈内静脉形态、与动脉的位置关系；记录穿刺次数(穿刺针进入皮肤到回血顺畅或退出皮肤记为1次，调整针尖角度的轻微改变不计入穿刺次数)、穿刺成功率、操作时间(穿刺针接触皮肤到导丝置入成功)，观察血肿、气胸、臂丛损伤等并发症的发生。

2　结果

2.1颈内静脉形态特征以及与动脉位置关系颈内静脉呈圆形或者椭圆形，充盈程度随呼吸周期变化，吸气时塌陷，呼气时充盈，探头压力对静脉充盈影响大。13例患者颈内静脉位于颈总动脉外侧，4例位于外上方，1例位于内上方。2例患者扫描时发现存在颈内静脉瓣膜。

2.2穿刺结果操作过程中可清晰显示动脉、静脉以及穿刺针全程(见图A)。置管后扫描，可见中心静脉导管位于颈内静脉管腔中(见图B)。17例患者一次穿刺成功，1例患者再次穿刺成功，首次穿刺成功率94.4%，总体成功率100%，平均耗时(47.8±10.5)s。全组患者未见血肿、气胸、臂丛损伤等并发症。

图A：短轴平面内穿刺时的颈内静脉、颈总动脉位置关系视图以及穿刺针全长；图B：中心静脉置管视图图中：1：颈总动脉 2：颈内静脉 3：穿刺针 4：中心静脉导管

3　讨论

不能平卧的患者其颈部后仰亦有限；采用颈内静脉中路穿刺时，无论是短轴平面外还是长轴平面内的引导方法，操作者均位于头侧，患者头部及下颌会妨碍穿刺针进针方向以及深度；而采用后路短轴平面内穿刺的方法优势之一在于操作者位于患者侧面，可获得较大操作空间，能灵活调整进针角度以及方向。

无论采用中路还是后路穿刺，对颈内静脉进行由上而下的短轴扫描时都可以同时显示颈总动脉。中路穿刺时，横截面上，颈内静脉与颈总动脉的位置关系可以分为并行(动静脉体表投影无重叠)、部分重叠(动静脉体表投影有部分重叠)、完全重叠(动脉体表投影完全重叠与静脉体表投影中)[3]。随着位置的降低，这种重叠的趋势也逐渐增加[4]。颈内静脉的横截面对穿刺成功具有重要意义，横截面越大，穿刺成功的可能性越高。尽管在中路扫描时颈内静脉的横截面直径可达(1.60±0.43)cm，但为避免损伤毗邻的颈总动脉，其安全穿刺范围降为(1.15±0.47)cm；在纵轴上，为避免刺破动脉，在高位点行颈内静脉穿刺是明智的选择。以上两种因素，限制了中路穿刺时的安全区域。而后路穿刺时，探头斜行放置，与颈内静脉纵轴形成一定夹角，有利于增加横截面，提高穿刺成功率；可视化引导减少动脉损伤的顾虑，颈内静脉从上至下的行程中均可进行操作，扩大了穿刺范围。

颈内静脉后路短轴平面内穿刺的最大优势在于实时引导下可以清晰显示穿刺针全程，提高成功率。在一项针对960例患者进行的研究中，结果显示盲探穿刺时一次成功率为62.1%，总体成功率89.4%；超声组应用颈内静脉中路短轴平面外引导技术，一次成功率88.3%，总体成功率99.6%[5]。罗超等[6]的研究亦采用短轴平面外技术，一次成功率90%。本研究中一次穿刺成功率94.4%，总体穿刺成功率100%，比以上研究有进一步提高。

一般情况下心衰患者由于静脉回流受限，颈内静脉较为充盈，穿刺易获得成功；而对于心功能正常或者是血容量不足的患者，半卧位后颈内静脉充盈较差，尤其是在吸气相甚至会出现静脉塌陷的情况，此时穿刺困难，是导致本组患者中有1例需要进行二次穿刺的原因。对于合作的患者，可嘱其深吸气后憋气，以提高胸内压，减少静脉回流，即可见静脉充盈，改善穿刺条件[7]。

本组患者未发生穿透动脉、静脉后壁等颈内静脉穿刺的常见并发症。但值得注意的是与常规的平卧位不同，对半坐卧位的患者消毒后无菌单应用胶布固定以免移位导致污染；后路操作时为获得理想的穿刺距离，实际进针点比常规的后路穿刺点略靠后，需要在超声下仔细分辨穿刺针径路上的组织，避免发生臂丛神经损伤等并发症。

超声引导下行后路颈内静脉短轴平面内穿刺时，要求操作者具备一定的颈内静脉穿刺经验以及良好的超声实践水平，在不同动静脉位置关系中均能选择正确的穿刺路径以及方向，保持穿刺针的实时显影，控制好穿刺的力度[8]。对于不能在平卧位下行颈内静脉穿刺的患者，此方法成功率高，并发症少，可以成为良好的选择。

[1]FroehlichCD,RigbyMR,RosenbergES,etal.Ultrasound-guidedcentralvenouscatheterplacementdecreasescomplicationsanddecreasesplacementattemptscomparedwiththelandmarktechniqueinpatientsinapediatricintensivecareunit[J].CritCareMed, 2009,37(3):1 090-1 096.

[2]张明，赵国胜，韩斌，等.不同头位下超声与体表解剖定位在颈内静脉穿刺中的比较[J].北京医学，2014,36(11)：933-935.

[3]张艺泷，米卫东，于德江，等.超声体表定位用于颈内静脉穿刺置管的实用性观察[J].中国医学科学院学报，2011，3(5)：479-484.

[4]陆利冲，汪小海，李浩，等.浅表超声观察右颈内静脉与颈总动脉的解剖关系以及影响因素[J].临床麻醉学杂志，2011,27(11)：1 083-1 085.

[5]郑颖，周子戎，汪春英，等.超声引导中心静脉穿刺置管的临床评价[J].上海医学，2007,30(7)：504-506.

[6]罗超，权哲峰，池萍，等.超声中线定位法用于颈内静脉穿刺置管术的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2015,31(4):329-331.

[7]王雪梅，王素珍，耿桂启.改良Valsalva动作对颈内静脉充盈程度的影响[J].复旦学报(医学版)，2015,42(3)：424-425.

[8]董敏，吴文春，曹雅军，等. 超声引导技术应用于桡动脉再次穿刺置管[J].湖北民族学院学报(医学版)，2015,32(4)：25-27.

责任编辑：牟冬生

UltrasoundGuidedPosteriorInternalJugularVeinCatheterAppliedinPatientswithSpecialPosition

DongMin,WuWenchun,LyuHongwei,LiHongyun,YuLiyuan,LiuXiuhua

(DepartmentofAnesthesiainXiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangyang441000,China)

董敏(1977- )，女，湖北天门人，硕士，主治医师，主要研究方向：临床麻醉。