针刺治疗高血压性脑出血时效性临床研究

兑振华,张玉莲(天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)



针刺治疗高血压性脑出血时效性临床研究

兑振华,张玉莲
(天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

【摘要】目的探讨针刺治疗高血压性脑出血的时效性特点,为临床选择更好的针刺介入时机。方法将符合诊断的高血压性脑出血患者随机分为2 d针刺组、7 d针刺组和14 d针刺组,用NIHSS和BI评分为评价指标,观察不同时机针刺治疗高血压性脑出血临床疗效。结果2 d针刺组总体疗效好于7 d针刺组(P＜0.05),7 d针刺组总体疗效好于14 d针刺组(P＜0.05),各组间安全性指标无统计学差异。结论针刺治疗高血压性脑出血安全有效,其疗效与针刺介入时间相关,针刺介入时间越早疗效越好。

【关键词】脑出血;高血压;针刺;时效性

高血压性脑出血又称出血性脑卒中,是中老年人的常见病和多发病,起病急骤,常在数分钟到数小时内达到高峰,经治疗病情稳定后,多遗留不同程度神经功能障碍。如何减少患者肢体功能障碍、提高患者生活质量已成为临床的重要任务。

针刺治疗本病的作用,已开始为国内外同行所认识,已经有许多相关的临床报道认为针刺治疗脑出血有利于减轻患者神经功能损伤,提高患者生存质量。但是对于针刺治疗开始的具体时间,意见不一致。因此,本研究选择了3个时间点分别开始针刺介入,通过比较各组间疗效差别,证实针刺治疗本病的时效性特点,帮助临床选择最佳针刺治疗时机,丰富和发展针灸治疗学理论。

1　临床资料

1.1一般资料

60例患者均为天津中医药大学第二附属医院住院患者,采用随机数字表法分为2 d针刺组、7 d针刺组和14 d针刺组,每组20例。各组患者在平均年龄、性别、出血部位、出血量、血压、发病到就诊的时间方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。

表1　两组治疗前年龄、血压、出血量比较

表1　两组治疗前年龄、血压、出血量比较　

组别　　例数　年龄(岁)　收缩压(mmHg)　舒张压(mmHg)　出血量(mL) 2 d针刺组　20　54±9　175.40±28.24　103.35±11.06 15.25±6.45 7 d针刺组　20　57±9　165.30±32.21　103.10±18.88 12.35±6.93 14 d针刺组　20　53±8　173.30±26.36　107.25±21.54 14.45±6.01 P值　-　0.346　0.514　0.710　0.350

表2　两组治疗前性别、出血部位比较　(例)

1.2纳入标准

①符合高血压性脑出血西医诊断标准(符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中相关标准);符合中医中风病诊断标准(国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[2])。②第1次发病,发病在48 h以内。③患者无严重意识障碍,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分大于8分。④年龄40～80岁,男女均可。⑤出血在基底节区。⑥患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3排除标准

①由其他原因导致脑出血者。②其他部位出血者。③精神病患者。④发病超过48 h者。⑤有严重心、肝、肾损害者。⑥出血量大,符合手术指征的,应予排除。⑦患者或家属不配合者。

2　治疗方法

3组患者采用的基础治疗相同,均酌情采用脱水及对症处理等。

3组均采用天津中医药大学第二附属医院针灸科所创“调神通络”针刺法。

2.1取穴

头针取顶中线(百会向前至前顶)、顶斜1线(百会前斜下45度,长1.5寸)、顶旁线(距顶中线2.25寸,承灵穴与正营穴连线)、顶斜2线(承灵穴外斜下45 度,长1.5寸)。体针取双侧风池,患侧外关、合谷、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四强、丰隆、血海。

2.2操作

头针进针方向自上而下(或外斜下),自后向前(或向外斜前)沿皮刺,顶斜1线、顶斜2线进针方向和顶中线夹角60°;采用提插手法,进针时幅度小,行针时提插幅度要大,进针深度均为1.5寸;每穴行针时间30 s,可两针同时操作;应边行针边嘱患者尽量活动相应部位,病灶侧及对侧头针可交替使用。体针针刺采用平补平泻,得气为度,留针30 min。每日2次,6 d为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗4个疗程。

2 d针刺组为发病后48 h内开始针刺;7 d针刺组为7 d后开始针刺;14 d针刺组为14 d后开始针刺。

3　治疗效果

3.1观察指标

3.1.1神经功能缺损程度

采用NIHSS量表[3]评价患者神经功能缺损变化情况,分别在治疗前、发病第28天和第90天对患者进行评分。

3.1.2日常生活能力

采用Barthel Index(BI)评价患者日常生活能力变化情况,分别在发病第28天和第90天进行评分。

总积分由0至100分,按其依赖程度,0～20分为完全依赖,25～45分为严重依赖,50～70分为中度依赖,75～95分为轻度依赖,100分为独立。

3.1.3并发症发生率

观察发病90 d内几种常见并发症发生率。

3.1.4脑出血复发率

观察发病90 d内脑出血复发再出血的发生率。

3.2疗效标准

采用NIHSS量表[3]评分观察临床疗效。

基本痊愈:NIHSS评分减少91%～100%,病残程度0级。

显著进步:NIHSS评分减少46%～90%,病残程度1～3级。

进步:NIHSS评分减少18%～45%。

无变化:NIHSS评分减少17%左右。

恶化:NIHSS评分增加18%左右。

3.3治疗结果

3.3.13组临床疗效比较

结果表明,2 d针刺组疗效最佳,7 d针刺组次之,14 d针刺组相对较差。2 d针刺组疗效与7 d针刺组,2 d针刺组疗效与14 d针刺组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);7 d针刺组疗效与14 d针刺组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经卡方检验,2 d针刺组愈显率(85%)高于7 d针刺组(55%)和14 d针刺组(30%)(P＜0.05)。详见表3。

表3　3组临床疗效比较　[例(%)]

3.3.23组治疗前后NIHSS评分比较

结果表明,3组患者NIHSS分值均呈下降趋势,其中2 d针刺组下降最为显著,7 d针刺组次之,14 d针刺组下降幅度最小。发病第28天和第90天评价趋势基本相同。详见表4。

表4　3组治疗前后NIHSS评分比较

表4　3组治疗前后NIHSS评分比较　

组别　　例数　　治疗前　28 d　90 d　P值2 d针刺组　20　7.30±3.97　2.10±1.07　1.55±1.38　0.000 7 d针刺组　20　7.70±4.39　3.85±2.04　3.15±2.75　0.000 14 d针刺组　20　9.05±5.13　6.75±5.13　6.00±4.80　0.003 P值　-　0.445　0.001　0.000　-

经方差分析,3组患者治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。发病28 d,2 d针刺组NIHSS评分低于7 d针刺组,7 d针刺组NIHSS评分低于14 d针刺组。2 d针刺组NIHSS评分与14 d针刺组比较差异有统计学意义(P＜0.05),7 d针刺组与14 d针刺组比较差异有统计学意义(P＜0.05), 但2 d针刺组和7 d针刺组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。发病90 d评价趋势基本相同。

3.3.33组日常生活能力变化情况比较

3.3.3.1发病28 d患者日常生活能力情况

结果表明,2 d针刺组依赖程度最低,7 d针刺组次之,14 d针刺组依赖程度最高。2 d针刺组依赖程度与7 d针刺组比较,7 d针刺组依赖程度与14 d针刺组比较差异无统计学意义(P＞0.05);2 d针刺组依赖程度和14 d针刺组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5　发病28 d患者依赖程度比较　[例(%)]

3.3.3.2发病90 d日常生活能力情况

结果表明,2 d针刺组依赖程度最低,7 d针刺组次之,14 d针刺组依赖程度最高。2 d针刺组依赖程度与7 d针刺组比较,7 d针刺组依赖程度与14 d针刺组比较差异无统计学意义(P＞0.05);2 d针刺组依赖程度与14 d针刺组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6　发病90 d患者依赖程度比较　[例(%)]

3.3.43组常见并发症发生率比较

经卡方检验,3组患者从发病到90 d后常见并发症的发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05),但随着针刺时间的推迟可以看出增加趋势。详见表7。

表7　3组常见并发症发生率比较　[例(%)]

3.3.53组脑出血复发率比较

经卡方检验,2 d针刺组脑出血复发率为0%,7 d针刺组为5%,14 d针刺组为0%,3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05),说明不同针刺时机对脑出血的复发率无影响。

3.4不良反应

针刺治疗期间3组患者均未出现晕针、针处局部感染、皮下血肿及其他不良反应。说、精气亏虚说等。其基本病机为气血逆乱,上犯于脑。血溢脑络而致脑络痹阻,导致气滞血瘀,脑络瘀阻,神明不调。

4.2针刺选穴依据

古代医籍中记载了大量针灸治疗中风病的有效手法[5]。在前人基础之上,天津中医药大学第二附属医院针灸科创立了“调神通络”针刺法[6],认为脑为元神之府,“调神”能使神机运转,使脏腑经络等形体功能有所主宰;“通络”是指在调神的基础上,疏通脑络及肢体经络系统,使经脉气血运行通畅,促进疾病的好转。在此法的指导下,采用头皮针和体针相结合的方法治疗急性脑梗死。其中头部腧穴中顶中线、顶斜1线调理神明,疏通下肢经脉,而顶中线同时具有平肝潜阳、益气的作用,顶旁线、顶斜2线调理神明,疏通上肢经脉。临床证实,取头穴还可以改善大脑循环,促进脑神经细胞的恢复,加速肢体功能的恢复,从而提高治愈率,降低致残率[7-11]。配合体穴加强疏通经络、促进肢体功能恢复的作用。

4.3时间点选择

我国虽早有中风病分型分期的权威标准,但对于脑出血时间界定尚存有争议[12-13]。我们沿用国内医生习惯将6 h内称为超早期,7 h至7 d为急性期,8～30 d为亚急性期[14]。

脑出血后,血液经破裂的血管进入脑实质,通过机械性破坏及缺血、炎症、水肿、细胞毒性等造成的继发性损害使神经元发生一系列病理变化。综合了急性脑出血病理机制的研究报道,大致将脑出血后的病理过程分为以下几个阶段。发病6 h以内,脑出血仍在活动期,脑水肿已经出现,神经细胞损伤尚不严重。发病6～24 h,脑出血基本趋于稳定,脑组织缺血和水肿持续扩大,炎症反应出现,神经元开始发生坏死。发病24～48 h,脑组织水肿和炎症都达到高峰,灶周继发性神经凋亡、神经损伤明显加重,之后持续到第4天。4～5 d开始进入吸收期,病灶出现大量格子细胞、成纤维细胞和含铁的巨噬细胞,血肿周围水肿空泡减轻,星形细胞明显肿胀,并大量繁殖。8 d后,伴随血肿的液化吸收,原来血肿的部位逐渐形成囊肿,腔内为淡黄色清亮液体,囊壁由星形胶质细胞和胶质纤维组成,光滑而规则。7～14 d血肿吸收明显,体积缩小。而上述病理变化随时间推移进行性加重,且以越近血肿处越明显,到第2～3星期时,神经元数目则明显少于出血对侧[15-17]。

研究证明血肿周围的炎症反应高峰和细胞死亡的高峰都发生在血肿形成后24～48 h[18-19]。因此本研究将病例分为3组,分别在患者发病48 h以内(即病理损

4　讨论

4.1中医对急性脑出血的认识

高血压性脑出血,包含在中医学“中风”“偏枯”“大厥”“薄厥”等病名概念之中。而历代医家对“中风”的认识[4],在唐宋以前主要以外风学说为主,强调“内虚邪中”“络脉空虚,风邪入中”。金元以后则转为以内因学说为主,有心火说、内风说、湿热说、气虚伤达到高峰之前),发病后7 d(吸收期)和发病后14 d(明显吸收)给予针刺治疗。

4.4临床疗效分析

研究发现,治疗前后无论临床疗效、神经功能缺损评分、日常生活能力评分的对比都验证了针刺治疗脑出血急性期的时效性特点,2 d针刺组疗效显著优于7 d针刺组,7 d针刺组显著优于14 d针刺组,从各组数据对比的结果和趋势可以看出,针刺治疗急性高血压性脑出血临床疗效与针刺介入时间相关,针刺介入时间越早,疗效越好。这与同仁们的临床及实验研究结果也是不谋而合的[20-24]。

而且从脑疝、应激性溃疡、感染、电解质紊乱等常见并发症发生率和脑出血复发率比较,3组间无差异,各组患者在治疗期间均未出现明显不良反应,证明早期针刺治疗高血压性脑出血,及针刺时间的提前是安全的。并且早期针刺有降低并发症发生率的趋势,但因样本数有限,不能进一步验证。

4.5心得与展望

本课题研究所采用的“调神通络”针刺法,是天津中医药大学第二附属医院针灸科多年治疗中风病临床经验的总结[25],经反复临床检验,已显示出其独特的优越性[26-30]。早期针刺高血压脑出血有较满意的疗效,针刺疗法的及早介入可以减轻患者神经功能缺损,降低致残率,提高生活质量。在安全性方面,由于疗效的提高,病程的缩短而控制了并发症的发生。通过本研究得出结论如下,①针刺治疗高血压脑出血对神经功能缺损程度和生活质量的改善具有时效性,针刺介入时间越早,疗效越佳;②针刺治疗期间未出现明显不良反应,证明针刺治疗时间的提前对脑出血急性期患者无不良影响;③针刺时间的提前不会增加并发症的发生率和脑出血的复发率。

本研究中亦存在不足,①与预期结果相比,个别参数比较差异显著性不强,可能因为病例样本数相对不足;②由于临床及经费所限,未能采用客观指标(如血肿大小及吸收速度等);③未进行中医证候的评价和证型间的对比,缺少中医个性化治疗的特点。希望以后能对该课题进行进一步的学习研究,以弥补上述不足。

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【中图分类号】R246.6

【文献标志码】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.06.0666

文章编号:1005-0957(2016)06-0666-04

收稿日期2015-12-20

作者简介:兑振华(1983-),男,主治医师,硕士

Clinical Study on the Time-effectiveness of Acupuncture in Treating Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

DUI Zhen-hua, ZHANG Yu-lian.Second Affiliated Hospital of
Tianjin University of TCM,Tianjin 300150,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the time-effectiveness of acupuncture in treating hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH), and to find the best intervention time of acupuncture.MethodThe eligible HICH patients were randomized into a 2 d acupuncture group,a 7 d acupuncture group,and a 14 d acupuncture group.The National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)and Barthel Index(BI)were adopted for evaluation,and the clinical efficacies of acupuncture intervened at different time points for HICH were observed.ResultThe treatment efficacy of the 2 d acupuncture was better than that of the 7 d acupuncture group(P＜0.05),and the treatment efficacy of the 7 d acupuncture group was better than that of the 14 d acupuncture group(P＜0.05).There were no significant between-group differences in comparing the security indexes.ConclusionAcupuncture is safe and effective in treating HICH,and its efficacy is related to the intervention time,the earlier the better.

[Key words]Cerebral hemorrhage;Hypertension;Acupuncture;Time-effectiveness