王安康辨治肺系疾病经验总结

张鹏 杨康 王玮 杜睿凯

关键词：名医经验；王安康；肺系疾病；虚证；实证

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.028

中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）08-0108-02

本院主任医师王安康教授系武汉市名老中医，从医50余载，擅长治疗内科常见病、多发病及疑难杂病，尤其对呼吸系统疾病具有独到经验，临床疗效显著。笔者有幸随王老侍诊，获益匪浅。兹将王老治疗肺系疾病细辨虚实证之经验介绍如下。

1 辨治经验

1.1 干咳无痰，非唯虚证

干咳即但咳而无痰。一般认为，干咳多为肺阴亏虚，津液不足所致。但王老根据自己多年临床观察，发现干咳之证有虚有实，且以实证为多见。虚证可分肺阴虚、肾阴亏虚和肺肾初虚3种类型，而实证类型较复杂，常见有燥邪袭肺型、心火亢盛型、肝火犯肺型、热毒壅咽喉型、痰瘀互结型等，其中肝火犯肺之干咳无痰，病机也是阴液灼伤，化源匮乏所致，但与阴虚证相比较，则有明显的虚实之分，各自相关的兼症也明显不同，应以加以区别。痰湿、痰饮所致干咳无痰，乃邪气内阻，津液不能上承所致。同理，根据临床兼症、舌、脉、苔等征象的差别，也可以加以辨别。

王老强调，临证应特别重视咽喉部实证及痰瘀互结所致干咳证。在干咳中，以咽喉部病变所致最为常见（如急、慢性咽喉炎），痰热、热毒煎熬会导致痰液胶着，粘附于咽喉部位而出现干咳无痰。此时并非无痰，乃痰稠胶着，难以咳出而已；当患者奋力咳嗽时，有时会咳出如胶状的稠痰。治疗这类干咳，重点应清热化痰、解毒散结，一旦咽喉病邪消祛时，干咳自然得停。

另外，痰瘀互结时也可出现干咳，这种类型的干咳证临床特点为干咳、胸闷气短、夜间尤甚。对此，

王老常用桃红四物汤与三子养亲汤化裁，重点消痰化瘀，痰瘀同治。

1.2 咳喘动则加重，非唯虚证

咳喘动则加重，一直被看成是虚证咳喘的最特征性的鉴别诊断依据之一。但王老根据自己长期的临床经验，认为咳喘动则加重者以实证为多见，虚证非常少见。临床上实证而出现动则加重的类型很多，常见有痰湿互结、痰热壅肺、痰饮阻滞、伏痰内阻等。

一般认为，虚性咳喘证之所以出现动则加重，是因为“动则耗气”所致。当动则耗气后，肺肾气虚会更进一步加重，故相应的临床症状也随之加重。王老认为这种认识并没有错，只是现代的咳喘证候临床表现与古人所见已大不相同，单纯的肺肾两虚证，如某些老年性咳喘病证，也常伴有痰热、痰湿、风热、痰饮、伏痰等实邪，所产生的咳喘证也多为虚实夹杂之证，而非单纯虚证。

实证，虚实夹杂之咳喘病证出现动则加重的机理在于：活动之后，一方面正气与邪气的斗争加剧，故相应的临床症状和体征也会加重；另一方面，活动之后，耗肺肾之气，破坏了正气与邪气的相对平衡，出现暂时性邪盛正虚局面，也可使临床症状和体征有加重的趋向。故王老提醒：虚证、实证、虚实夹杂之咳喘病证均可出现动则加重的临床表现，且以实证为多见。

1.3 久病调理脾肾，非唯补益

所谓“调理”，有两层含义：一是扶正，二是祛邪。调理脾肾是指既补益脾肾，又祛因脾肾功能虚弱所产生的实邪，如痰、饮、水等。久咳久喘之所以要调理脾肾，有以下3个方面的理由：①脾肾功能失调是久咳久喘诸证的主要病机，而调理脾肾便是针对此所采取的最直接治疗措施；②调理脾肾可达到恢复和增强肺功能作用，即所谓“培土生金”“补子益母”等；③可以达到增强体质和防御功能的作用，以利于久咳久喘的根治和预防复发。

王老强调，调理脾肾而非补益脾肾，说明久咳久喘并非一派的虚证，而是以虚为主，虚中夹实之证。故临证不应单纯补益脾肾，宜在补益脾肾同时，兼以消除余邪，即调理脾肾。其中，调理脾胃包括补脾养胃，兼以化痰燥湿，清热利湿，王老常以参苓白术散合温胆汤加减；调理肾包括温肾益气，兼以利湿遂水，常以真武汤加减；滋肾养阴，兼以清余热降相火，常以知柏地黄丸加减；调理脾肾包括温补脾肾，兼以化痰利湿，常以肾气丸合二陈汤化裁。

2 典型病例

案例1：患者，男，48岁，2014年11月7日就诊。主诉：干咳，咽喉不适，痰不易出，伴胸闷，口干喜饮，舌红，苔薄，脉弦。某医曾从阴虚论治，药以增液汤、知柏地黄丸加减治疗，服药10剂而无效，延请王老诊治。王老脉症合参，认为本案关键乃痰热、热毒壅结于咽喉，故治当清热化痰、解毒利咽，兼顾阴液。方以玄麦甘桔汤合三拗汤加味：玄参10 g，麦冬10 g，甘草6 g，桔梗10 g，射干15 g，枳壳10 g，苦杏仁10 g，炙麻黄10 g，紫菀10 g，紫苏子10 g，金银花15 g，半枝莲10 g。水煎，每日1剂，分2次服。服上方5剂后，干咳减轻，有稠痰咳出、量偏少，他症如前，守方加南沙参15 g。继服6剂后，干咳明显好转，咽干，痰接近正常。停服汤药，改用中成药“健民片”善后，以巩固疗效。

案例2：患者，男，71岁，2014年12月20日就诊。主诉咳喘、胸闷憋气、短气，动则加重，咳痰为白色泡沫状、易咳出，既往有“慢支”“肺气肿”病史，查：舌红，苔黄，脉弦滑数。诊断：咳喘，乃肺肾阴虚，痰热痰饮壅肺之本虚标实证，且以标实为主。宜急则治其标，拟以清热化痰、宣肺平喘为法。方以射干麻黄汤合桑白皮汤加减：麻黄6 g，射干6 g，紫菀6 g，款冬花6 g，苦杏仁6 g，桔梗6 g，枳壳6 g，桑白皮6 g，甘草6 g，半枝莲20 g。每日1剂，水煎，分2服。服5剂后，症状明显改善，痰液变稠，舌质红，苔少，脉弦细数。痰热痰饮虽消，而肺肾阴虚凸现。故治重在本，兼以治标，以滋补肺肾为主，兼以清化余邪。方以金水六君煎加味：当归10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，山萸肉10 g，山药10 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，甘草6 g，苦杏仁6 g，黄芩6 g。继服10剂后，诸症明显好转，嘱其以金水六君煎口服液善后。

案例3：患者，女，47岁，2014年10月25日就诊。3 d前咳嗽，以干咳为主，咳甚可致气喘，有“慢性支气管炎”病史，查右肺底部有干湿啰音，X线片示“右肺纹理增粗，有少量阴影”，血常规示血象偏高。伴纳差、口干、口苦，舌黯红，少苔，脉沉细。诊断：咳嗽，证属肺阴亏虚，兼风热袭表，痰湿壅肺，治以滋阴养肺、宣肺解表、化痰止咳。方以玄麦甘桔汤合三拗汤、三子养亲汤加减：玄参10 g，麦冬10 g，桔梗10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，枳壳10 g，南沙参10 g，牛蒡子10 g，浙贝母10 g，鸡内金10 g，紫菀10 g，紫苏子10 g，莱菔子10 g，甘草6 g，谷芽30 g，麦芽30 g。每日1剂，水煎，分2服。服4剂后，咳嗽减轻，但痰仍不易咳出，胸闷、咽痒、口干，舌黯红，少苔，脉沉细缓。乃阴虚虽得滋，但表邪及痰湿之邪已从热化，痰热壅肺，咽喉不利，故治应侧重宣肺清热、化痰利咽。改方：麻黄10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，射干10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，百部10 g，紫苏子10 g，橘红10 g，莱菔子10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。继服5剂后，症状如前，但咳痰多、色白，乃痰湿壅盛之象，守方去白花蛇舌草、款冬花，加姜半夏6 g、茯苓15 g。继服4剂后，观察3个月，咳嗽未复发。

3 小结

辨证施治是中医的核心，肺系疾病临床症状多变，常有虚证、实证及虚实夹杂之证，病情极易发生转变，故临证应因人而异。王老临证注重分清患者病证的虚实与标本，提出肺系疾病非独虚证，认为干咳无痰及咳喘动则加重非唯虚证，且久病调理脾肾亦非唯补益。总之，临证施治应灵活运用，方能收到良好疗效。