《年龄与发育进程问卷》中文版在高危儿童发育筛查中效度验证

刘仕祺 武 元 边 旸 李 明

·论著·

《年龄与发育进程问卷》中文版在高危儿童发育筛查中效度验证

刘仕祺 武 元 边 旸 李 明

目的 在高危儿童中行中文版《年龄与发育进程问卷》(ASQ-C)的进一步验证。方法 以Gesell发育量表为效度标准，对儿童发育迟缓门诊就诊的2～60月龄的儿童同时实施Gesell发育量表和ASQ-C评测，分析ASQ-C及其不同领域在不同年龄组及不同筛查界值时的诊断参数。结果 符合本文纳入标准的高危儿130例进入本文分析，男94例，女36例，年龄(19.9±16.4)个月，早产26例。≥18和<18个月组分别为52例和78例。ASQ-C量表以2 s为筛查界值，其诊断一致率73%，敏感度72.5%(95%CI：63%～82%)，特异度74.3%(95%CI：61%～88%)，阳性预测值86.8%(95%CI：79%～94%)，阴性预测值53.7%(95%CI：40%～67%)。ASQ-C以1 s为筛查界值，其诊断一致率75%，敏感度92.5%(95%CI：87%～98%)，特异度32.4%(95%CI：17%～48%)，阳性预测值77.5%(95%CI：70%～85%)，阴性预测值63.2%(95%CI：41%～85%)。≥18个月组儿童中诊断一致率90%～92%、敏感度95.6%～100%；<18个月组儿童中诊断一致率64%～68%、敏感度59.6%～85.1%。ASQ-C在适应性能区、粗大运动能区、精细动作能区、语言能区和个人社会能区与Gesell发育量表相应领域的诊断一致率68%～80%，敏感度46.6%～85%，特异度64.3%～93.7%，语言能区的敏感度(63.3%～85%)高于精细运动能区(47%～68.2%)。结论 ASQ-C与北京Gesell发育量表对应领域的一致性好。ASQ-C作为发育筛查量表用于高危儿临床效度虽在可接受范围内，但达不到理想筛查量表的参数水平。对<18个月的高危儿童，以1 s为界值的敏感度显著提高，可降低漏诊。

年龄与发育进程问卷-第3版； Gesell量表； 效度； 高危儿

家长的日常观察对早期识别发育落后的儿童有重要意义，但轻微的发育落后或学习能力等问题可能要到学龄期才被发现，因此对于学龄前儿童进行系统的发育筛查非常必要[1,2]。《年龄与发育进程问卷》第3版(ASQ-3)结合了家长的日常观察记忆与现场观察或检查，不仅简单易行，其发育筛查的可靠性也较好，ASQ-3是美国1～66月龄儿童的发育筛查及发育监测中使用最广泛的量表[3]，已被翻译为多种语言应用于不同语种的地区和国家。ASQ-3中文版(ASQ-C)由卞晓燕等翻译并先后建立了上海常模和全国常模，在国内也有了一定范围的普及应用。然而ASQ-C的临床效度研究尚不充分，在医院不同就诊人群中的验证十分必要。本文重复验证ASQ-C在医院就诊的高危儿童中的效度。

1 方法

1.1 研究设计 以诊断准确性研究作为设计方案。以Gesell发育量表为效度标准(金标准)，在医院检查和随访的高危儿童中同时行Gesell发育量表及ASQ-C问卷筛查，以考察ASQ-C问卷筛查的水平。

1.3 效度标准量表和待测问卷

1.3.1 效度标准量表 ①Gesell发育量表[4，5]是专业人员评估量表，于ASQ-C同时或之后的2周内进行评估，包括5个领域，适应性行为领域：对物体和背景的精细感知觉及手眼协调能力；大运动行为领域：走、跑、跳等运动协调能力；精细动作行为领域：手指的抓握和操纵物体的能力；语言行为领域：语言的表达及对简单问题的理解能力；个人-社交行为领域：儿童对居住的社会文化环境的个人反应。 ②适用于0～6岁儿童。③包括13个年龄组，～4周、～16周、～28周、～40周、～52周、～18月、～24月、～36月、～42月、～48月、～54月、～60月、～72月年龄组。④评估场所为独立的房间，允许家长在场，鼓励评估儿童发挥出最佳水平；⑤赋分标准：在每个领域，分别找到能全部通过及全部不能通过的年龄组为“底”和“顶”，根据结果评价成熟年龄。以成熟年龄/实际年龄分别计算各领域的发育商(DQ)。

1.3.2 效度标准量表界值 Gesell量表[5]5个领域中任一领域发育落后的即定义为异常。以2 s为例，DQ≥76为发育正常，DQ<76为发育落后，其中<54为中重落后，～75为轻度落后。

1.3.3待测问卷 ①ASQ-C问卷[6-8]为家长自评量表，包括沟通、粗大动作、精细动作、解决问题和个人社会5个能区，每个能区包括6个问题，每个问题被认为代表了该年龄段的发育里程碑。②适用于1～66月龄儿童，20套问卷，0～24个月每2个月为1个年龄组(增加9月龄)、～36个月每3个月为1个年龄组、～60个月每6个月为1个年龄组，共21个月龄组，根据不同月龄选择相应问卷。③在候诊室根据父母/带养人结合记忆(选择或不选择帮助)当场完成。④每个项目3选1，“是”赋10分，“有时是”赋5分，“还不能”赋0分。⑤项目得分和为能区得分，能区得分和即为此量表的总分。

1.3.4 待测问卷界值[7，8]高于界值：表示发育正常，能区(或总分)得分﹥均值(x)-1个标准差(1 s)；接近界值：表示发育在监测区或可疑发育迟缓风险(1个或多个能区得分接近界值)，能区(或总分)得分x-2 s～x-1 s；低于界值：表示发育异常(发育迟缓风险)，能区(或总分)得分≤x-2 s。本研究ASQ-C问卷界值分为x- s和x-2 s 两种，正常：能区(或总分)得分﹥x- s 或x-2 s，异常：能区(或总分)得分≤x-s或≤x-2 s。

1.4 分组考虑 18月龄被认为是易于识别发育落后的关键年龄[9-10]，本研究分为≥18个月组和<18个月组。

1.5 诊断参数的定义 本文设定Gesell发育量表(2s)正常和和异常界值，分别计算ASQ-C总体、<18个月和≥18个月患儿一致率[(真阳性人数+真阴性人数)/总人数]，敏感度[真阳性人数/(真阳人数+假阴人数)],特异度[真阴人数/(真阴人数+假阳人数)]，阳性预测值[真阳人数/(真阳人数+假阳人数)]，阴性预测值[真阴性人数/(真阴人数+假阴人数)]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析。在ASQ-C及其不同能区不同界值情况下计算诊断参数以评价其效度。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准的高危儿130例进入本文分析，男94例，女36例，年龄(19.9±16.4)个月，早产26例。≥18个月组52例，<18个月组78例。在ASQ-C 的21个月龄组中，本文纳入的高危儿占据了19个年龄组，缺如2和9月龄组，不同年龄组的例数最多19例，最少2例，平均每组6.2例，低于每组平均数的有11个年龄组。在Gesell发育量表13个年龄组中，本文纳入的高危儿占据了12个年龄组，缺如1月龄组，不同年龄组的例数最多28例，最少1例，平均每组10.8例，低于每组平均数的有6个年龄组。

2.2.1 Gesell发育量表测量结果 以2 s定义下，所有领域DQ≥76者37例(28.5%)，至少1个领域DQ<76者93例(71.5%)，DQ<54者38例，DQ ～75者55例。

2.2.2 ASQ-C测量结果 以常模人群1 s为界值，ASQ-C各能区结果均高于界值者13例(10.0%)，至少1个能区低于界值者76例(58.5%)，至少1个能区接近或低于界值者(筛查阳性率)117例(90%)。

2.3 ASQ-C的诊断参数 表1显示，ASQ-C在总体及分年龄组中，与Gesell发育量表诊断结果比较，ASQ-C以2 s和1 s为界值时的诊断一致率接近。≥18月组诊断一致率(0.9～0.92)高于<18月组(0.64～0.68)。ASQ-C总体中，2s的敏感度(72.5%)低于1 s的敏感度(92.5%)，2 s的特异度(74.3%)高于1 s的特异度(32.4%)。

表1 总体及不同年龄组的诊断参数

注 A：《年龄与发育进程问卷》中文版(ASQ-C)；G：Gesell发育量表；1 s为 1个标准差；2 s为2个标准差；一致率为(真阳性人数+真阴性人数)/总人数

2.4 ASQ-C不同能区诊断参数 表2显示，ASQ-C的5个能区一致率， 1 s和2 s分别为0.74～0.80和0.68～0.78。5个能区敏感度1 s为68.2%～85%，精细运动能区最低，语言能区最高；5个能区敏感度2 s为46.6%～63.3%，适应性能区最低，语言能区最高。5个能区特异度1 s为64.3%～82.4%，适应性能区最高，语言能区最低。5个能区特异度2 s为89.6%～93.7%。

表2 ASQ-C分领域不同年龄组诊断参数(%)

注 A：《年龄与发育进程问卷》中文版(ASQ-C)；G： Gesell发育量表；1 s为 1个标准差；2 s为2个标准差；一致率为(真阳性人数+真阴性人数)/总人数

3 讨论

在国内Gesell发育量表在诊断发育落后中有较为广泛的应用，且被认为有较高的准确性，可作为发育落后的诊断标准，在发育量表开发和研究中有很多采用其作为效度标准，但评估时所需的时间、场地、工具及需要专业评估人员较其他筛查量表有更高的要求。

ASQ-3已翻译成多国文字版本，作为一种广泛使用的儿童早期发展筛查量表，其临床效度研究不多。国外ASQ-3的临床效度多以BayleyⅡ或Ⅲ为效度标准，敏感度(20%～100%)和特异度(65%～97%)[14-18]变异很大。但多数研究提示其敏感度70%～80%，特异度78%～92%。

作为官方授权的ASQ-3汉语版本，ASQ-C首先在上海建立常模，并对225名儿童比较了ASQ-C与贝利婴儿发育量表Ⅱ(BSIDⅡ)的评估结果[4]。BayleyⅡ诊断发育迟缓儿童20例，被ASQ-C识别出17例，ASQ-C的敏感度为85.0%，特异度为84.3%，阳性预测值31.5%，阴性预测值98.5%。结果优于一般国际研究结果。虽较低的阳性预测值提示其有较高的过度识别，但其较高的阴性预测值提示其识别不足少。卞晓燕等随后建立了全国性常模[5]，通过与北京Gesell发育量表比较，在198例低出生体重儿人群中，ASQ-C识别发育迟缓的敏感度为87.5%、特异度为84.5%、识别不足1.1%，识别过度14.2%。全国常模的过度识别明显减少。

由于中国常模仅在低出生体重儿童中进行了检验，临床效度的验证还不充分。本研究以Gesell发育量表为效度标准，收集了我院儿童发育迟缓门诊就诊的儿童，进行临床效度研究，结果提示ASQ-C(2 s为筛查界值)的敏感度72.5%，特异度74.3%，阳性预测值86.8%，阴性预测值53.7%，与卞晓燕的结果相比，在发育迟缓门诊就诊的高危人群的检验中，敏感度、特异度明显降低(均<75%)。在54例ASQ-C筛查阴性的儿童中，有25例被Gesell发育量表诊断异常，而呈现出相当低的阴性预测值(53.7%)，提示在高危人群中识别严重不足，可能与研究人群不同有关。本研究发育异常儿童比例较高，以Gesell发育量表为标准，至少1个领域异常的比例为71.5%，且ASQ-C总体筛查结果接近界值(1 s～2 s)35例(27%)，任一领域筛查结果接近界值(1 s～2 s)81例

(62.3%)。有学者认为[7]，在较多人群分布于界值附近时，单纯通过界值划分为2个独立的结果，可能由于一个很小的检验误差而出现跨越界值情况，而影响评估结果，造成诊断参数的差异。

理想的筛查方法应敏感性﹥90%，特异性﹥80%，在发育评估量表中常难以企及，一般敏感性与特异性70%～80%的发育量表即可接受[11.12.16]。本研究在发育障碍门诊的高危儿童中的ASQ-C筛查提示，其临床效度还不够理想，会造成过多的假阳性(误诊)和假阴性(漏诊)筛查结果，还不能符合临床需要。这与卞晓燕的研究结果不一致，而与国际研究的多数报告相近。

ASQ-C以1 s为界值时敏感度92.5%，漏诊(7例)明显减少，可将更多的发育迟缓的患儿筛查出来，识别可疑发育迟缓的能力强，与卞晓燕结果一致。但特异度低(32.4%)，误诊过多。故在门诊选用1 s为界值时，需注意进一步监测行发育诊断量表的进一步评估，避免过度干预及治疗。

本研究以18个月为界分为2个年龄组进行效度检验，≥18月龄组ASQ-C的敏感度1 s和2 s 分别为100%和95.6%，特异度1 s和2 s 分别为33.3%和66.7%，<18月龄组敏感度1 s和2 s 分别为85.1%和59.6%,特异度1 s和2 s 分别为32.2%和80.6%。在不同界值下均提示≥18月龄组较<18月龄组敏感度更好。Steenis等[13]研究将受试者以18月为界分为2组，其研究结果提示≥18月龄组较<18月龄组的敏感度和特异度均高。Schonhaut等[21]的研究通过8月、18月和30月组的儿童的ASQ评估与BayleyⅢ结果比较发现，随着年龄的增大，ASQ问卷的敏感度提高。卞晓燕[5]的研究发现：24月以下敏感度75%～80%，24月以上敏感度85%～100%。本研究与上述研究结果一致。有学者认为这是由于随着年龄的增长，儿童达到发育里程碑的年龄的变异减小，发育落后更易被识别[22]。本研究在≥18月龄的儿童中，不同界值敏感度均大于95%，提示大年龄组儿童效度可能更为理想。但因本研究大年龄组儿童样本量较小，待更大样本人群中进行验证。

ASQ分领域筛查诊断参数分析鲜有报道，国际上曾在耳聋等特殊感觉障碍的儿童中进行过研究。本研究结果提示，ASQ-C以2 s为界值，在适应性能区、粗大运动能区、精细动作能区、语言能区和个人社会能区与Gesell发育量表相应领域诊断的一致率接近(0.68～0.78)，提示ASQ-C问卷与Gesell发育量表各领域对应关系较好。各能区的敏感度为46.6%～63.3%，低于发育量表可接受的临床效度指标。各分能区敏感度低于总量表敏感度，这与Wiley and Meinzen- Derr[23]研究结果正好相反。而ASQ-C各能区以1 s为界值的敏感度，精细运动能区最低(68.2%)，语言能区最高(85%)，均接近或达到了可接受水平。同时，ASQ-C以1 s为界值的特异度在语言能区为64.3%、适应性能区为82.4%，虽低于2 s为界值的特异度89.6%～93.7%。综合起来看，分领域筛查界值以1s为好。

本文的不足与局限性，①本文纳入的病例没有完全包含ASQ-C和Gesell发育量表的年龄组，未纳入2个月以内婴儿，不同年龄组中例数也不均衡，部分年龄组内样本量较少。②ASQ-C是患儿养育人自评量表，养育人不同的文化水平可能会对其理解问卷内容有一定影响，Gesell发育量表是专业人员评价量表，不同人群对量表内容的理解差异可能影响一致性。③目前缺乏发育异常的评价的金标准，Gesell发育量表只作为效度标准，ASQ-C评估Gesell发育量表评估不能完全代表与真值间的距离。

在发育障碍门诊高危儿童中的研究提示，ASQ-C作为发育筛查量表，临床效度虽在可接受范围内，但达不到理想筛查量表的参数水平。对<18月龄的高危儿童中，以1 s为界值的敏感度显著提高，可降低漏诊，推荐在异常患儿比例较高的医院就诊人群中采用。

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(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

ThevalidityoftheChineseversionofASQinhighriskchildren

LIUShi-qi,WUYuan,BIANYang,LIMing

(DepartmentofPediatrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Corresponding Author：LI Ming， E-mail: drliming@163.com

ObjectiveASQ-C is a newly introduced and standardized questionnaire for children's development in China. The validity of ASQ-C was not fully tested .In this study, the Gesell developmental scale was used as a diagnostic scale to test the validity of the ASQ-C in high risk children. MethodsThe 130 samples were selected in the outpatient of children development, who were evaluated by both ASQ-C and Gesell development scale. Cutoff points for all ASQ-3 age-versions were calculated in two ways and the samples were divided into 2 groups according to the age. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were calculated. The subscales of ASQ-C were analyzed according to the corresponding scales of Gesell development scale. ResultsIn generally, the coincidence rate was 0.73， sensitivity and specificity were 72.5% (95%CI:63% to 82%)and 74.3%(95%CI:61% to 88%),the PPV and NPV were 86.8%(95%CI:79% to 94%)and 53.7%(95%CI:40% to 67%).Using 1 s as the cutoff, the sensitivity and specificity were 92.5% and 32.4%, the PPV and NPV were 77.5%(95%CI:70% to 85%)and 63.2%(95%CI:41% to 85%).Sensitivity and specificity values were higher for the older age-cohort than for the younger age-cohort. The sensitivity and specificity of the subscale were 46.6% to 85% and 64.3% to 93.7%.ConclusionThe ASQ-C was a developmental screening scale, its validity was within acceptable range, but failed to reach the ideal screening scale level. For less than 18 months of high-risk children, using 1s as the cutoff may significantly improve the sensitivity and reduce missed diagnosis.

Ages and Stages Questionnaire-C; Gesell development scale; Validity; High risk children

北京大学第一医院儿科 北京，100034

李明，E-mail: drliming@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.06.007

2016-11-29

2016-12-16)