喉罩通气在小儿眼科手术麻醉中的应用

郑庆国，刘 敏，张云平，郑成林，秦旭强

(徐州医学院附属第三医院麻醉科,江苏徐州 221003)

喉罩通气在小儿眼科手术麻醉中的应用

郑庆国，刘 敏，张云平，郑成林，秦旭强

(徐州医学院附属第三医院麻醉科,江苏徐州 221003)

目的 观察喉罩应用于小儿眼科麻醉时的安全性、优越性。方法 拟手术患儿60例，其中斜视41例，先天性白内障19例，年龄4～10岁，分为喉罩组(L组n=30)和气管插管组(T组n=30)。采用丙泊酚和瑞芬太尼诱导、维持麻醉。记录两组麻醉诱导及置入、拔出喉罩(气管导管，下同)即时、拔出后5 min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化。记录两组术中平均气道压(Pmean)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。记录术毕拔除喉罩时间及躁动呛咳、喉痉挛、误吸、咽痛发生情况。结果 (1)T组在插入、拔出气管导管时MAP、HR较L组明显增高(P<0．05)，L组患儿各时间段MAP、HR均平稳(P>0.05)。L组 Pmean值低于T组，PETCO2两组差异无统计学意义(P>0.05)。(2)L组拔出喉罩时间明显快于T组(P<0.05)。L组躁动、呛咳及24 h后仍然存在的咽痛等并发症发生率显著少于T组(P<0.05)，两组无喉痉挛及误吸病例出现。结论 喉罩通气应用于小儿全身麻醉时,气道反应性低，血流动力学平稳，并发症少，是方便安全的通气方式。

喉罩；眼科手术；小儿麻醉；优越性

小儿眼科手术麻醉，多采用气管插管全身麻醉。但由于顾虑插管、拔管应激反应，有医生在部分手术施行不插管全身麻醉，从而给患儿安全带来一定隐患[1]。喉罩的出现和应用极大地解除了这种顾虑，本研究多方面比较喉罩和气管插管在小儿麻醉中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年4月至2015年10月本院60例择期手术患儿，年龄4～10岁；体质量15～45 kg,ASA 1～2级，术前准备充分。分为喉罩(L)组和气管插管(T)组,各30例，两组患儿的一般资料、手术时间以及术后苏醒时间等差异无统计学意义。

1．2 方法 患儿麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.010～0.015 mg/kg。入手术室后建立静脉通道，监测血压(BP)、心率(HR)、二氧化碳分压(SpO2)、心电图(ECG)。麻醉诱导：静注丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg，L组置入喉罩；T组再给予阿曲库铵0.2 mg/kg后置入气管导管。喉罩和气管导管选择标准、置入手法及位置确定参照文献[2]。 喉罩置入由掌握熟练技术的麻醉医师操作。行控制通气，设定嘲气量(VT) 8～10 mL/kg，每分钟通气次数(RR)15～20次，吸呼比(I∶E)=1∶2。维持以丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1泵注，手术结束前2～3 min停止泵入。

1．3 监测指标 记录患儿诱导前 (T0)、诱导后(T1)、插入喉罩后即时(T2)、插入喉罩后5min(T3)、拔出喉罩前(T4)、拔出后5 min(T5)的平均动脉压(MAP)、HR。监测插喉罩后5、10、20 min平均气道压(Pmean)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。记录术毕拔出喉罩前后躁动、呛咳、喉痉挛、误吸等发生情况。术后24 h访视有无咽痛发生。记录喉罩拔除时间(术毕至呼吸恢复正常拔除通气道的时间)。

2 结 果

2.1 MAP、HR的变化 T组在T2、T4时MAP、HR较T0 和L组均明显增高(P<0.05)。L组各时间段MAP及HR与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组MAP及HR在T0、T1、T3、T5时差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 Pmean/PETCO2值变化情况 在插入喉罩后5、10、20 min L组Pmean低于T组(P<0．05)，见表2。

2.3 喉罩时间及并发症 L组有2例出现躁动，24 h后有1例咽痛，而T组出现12躁动，8例呛咳，拔管24 h后仍有10例咽痛，L组明显少于T组(P<0．05)，见表3。两组均未出现喉痉挛、误吸等并发症，拔出喉罩时间快于气管导管。

表1 两组患儿各时间段MAP、HR的变化

a：P<0.05，与T0比较；b：P<0.05,与L组比较。

表2 两组 Pmean/PETCO2 值变化情况

a:P<0.05，与T组比较。

表3 两组患儿拔出喉罩时间及并发症发生情况

a:P<0.05，与T组比较。

3 讨 论

小儿是患者中的特殊群体，呼吸道解剖具特殊性，在小儿麻醉意外和并发症中，呼吸系统相关问题占了很大比例。LMA是喉上通气气道，插入过程不需要喉镜显露声门，无气管导管对声带和气管黏膜造成机械损伤的不良反应。

本研究显示，L组插入后患儿MAP、HR的变化相对平稳，且术后咽痛病例较少。而T组显示插入后MAP、HR出现明显升高及拔管后24 h仍然存在咽痛的患儿较多。说明喉罩在减轻插管应激反应方面优于气管插管。虽然在苏醒时间上二者区别不大，但施行气管内插管麻醉者，在手术结束麻醉逐渐减浅下，各种反射开始恢复，但此时苏醒依然不充分，可出现呛咳、躁动。有时也会伴随出现SPO2降低，此时会难以区分是由于苏醒不充分呼吸功能恢复不全还是由于不耐管应激所致。出于对这种情况的担忧，麻醉者在拔管的时机上就会有更多顾虑，从而导致拔管时间延长。而行喉罩麻醉者则无此顾虑，由于气道应激反应轻，患者苏醒后通常较平稳，在出现自主呼吸及睁眼等动作后，即可拔出喉罩，且无需吸痰等清理动作，进一步减少了不良刺激。这与李启飞等[3]观察144例患儿行喉罩麻醉拔除喉罩时患儿反应的结论有一致性。

对于气管插管患儿，目前多使用低压容量的气囊导管，鉴于小儿生理结构，在导管选择上倾向于小一号，致导管内径相对减少；气管导管和气管壁摩擦，刺激气道黏膜，可致支气管痉挛，从而增加了气道阻力[2]。本研究L组平均气道压低于T组，这是原因之一。另外Reissmann等[4]研究表明，由于喉罩本身管径较气管导管大，长度短，致其阻力仅为气管导管的1/6～1/2，且二者呈负相关，这是又一原因。

喉罩较严重的并发症是窒息和误吸。喉罩移位是窒息主因，多为固定不佳及头面部手术时术者在术中摆动体位。另外麻醉深度不够导致患儿有吞咽躁动等动作也是引起喉罩移位的重要原因；误吸原因可能有术前禁食不到位，诱导时辅助通气潮气量过大，导致气体入胃。另外喉罩不能将喉口完全封闭，以及术中肌松不完全腹部肌肉张力过大，致使喉罩通气的过程中可能造成胃内容反流[5]。为此，行喉罩麻醉时，正确的定位和固定，适宜的气道压是减少此类并发症的重要手段。可能由于对反流的担忧，让喉罩的临床适用范围受到一定的约束。尤其小儿腹腔镜手术，出于对气腹导致的腹内压增高、膈肌抬举、肺顺应性下降等考虑，麻醉医生通常选择气管插管。但有学者在研究了呼吸道回路峰压值、PETCO2、胃内压等指标后认为，喉罩可以很好地适应该类手术麻醉通气及安全需要[6-7]。

与气管插管麻醉比较，喉罩通气在小儿麻醉中操作方便，安全高效。停药后苏醒快，呼吸恢复更充分，有利于加快手术台的使用周转，尤其是插入和拔出的应激反应轻,以及较少出现气管插管导致的勺状软骨脱位、声音嘶哑、支气管痉挛等症状[8]；所以术毕返回病房后管理更简单，使相关手术科室医生更乐于让患儿接受全身麻醉，拓宽了小儿手术的应用范围,是较适宜于小儿麻醉特别是眼科手术的呼吸管控方式。

[1]曾群英，肖斌，谢剑英．两种全麻法在小儿白内障手术的应用[J]．临床麻醉学杂志,2009,25(11):992-993．

[2]Holm-Knudsen RJ,Rasmussen LS.Paediatric airway management:basic aspects[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(1):1-9.

[3]李启飞,夏瑞,毛庆军,等.瑞芬太尼复合丙泊酚联合喉罩在门诊小儿短小手术中的应用[J].重庆医学,2010,39(12)：1599-1600.

[4]Reissmann H,Pothmann W,Füllekrug B,et al.Resistance of laryngeal mask airway and tracheal tube in mechanically ventilated patients[J].Br J Anaesth,2000,85(3):410-416.

[5]胡晓，吴新民.喉罩在小儿斜视纠正术麻醉中的应用[J].中华麻醉学杂志,2003,23(6)：474.

[6]Sinha A,Sharma B,Sood J.ProSeal as an alternative to endotracheal intubation in pediatric laparoscopy[J].Paediatr Anaesth,2007,17(4):327-332.

[7]Ozdamar D,Guvenc BH,Toker K,et al.Comparison of the effect of LMA and ETT on ventilation and intragastric pressure in pediatric laparoscopiic procedures[J].Minerva Anestesiol,2010,76(8):592-599.

[8]Pazanin L,Misak VB,Goreta N,et al.Iatrogenic tracheal laceration causing asphyxia[J].J Forensic Sci,2008,53(5):1185-1187.

郑庆国(1970-)，副主任医师，本科，主要从事临床麻醉的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.028

R614.2

A

1671-8348(2016)34-4842-03

2016-05-20

2016-08-08)