硬膜内松解术治疗胸腰段脊髓陈旧性不完全损伤疗效观察

张庆胜 闫广辉 杨建博 靳宪辉 武佳奇

论著·经验交流

硬膜内松解术治疗胸腰段脊髓陈旧性不完全损伤疗效观察

张庆胜 闫广辉 杨建博 靳宪辉 武佳奇

目的探讨硬膜内松解术在胸腰段脊髓陈旧性不完全损伤治疗中的疗效观察。方法对13例胸腰段脊髓陈旧性不完全损伤的患者行后路硬膜内松解术，其在入院前已经行后路减压椎弓根系统内固定术，术后神经恢复较术前恢复不明显。结果13例患者随访12～24个月，平均18个月。硬模内松解术后，患者均有不同程度的改善，ASIA评分由术前的62.5分提高到78.6分。按照Frankel脊髓损伤分级，末次随访时患者均较术前脊髓功能明显改善。结论硬膜内松解术在治疗胸腰段脊髓陈旧性不完全损伤中，有助于神经功能恢复，疗效满意。

陈旧性脊髓损伤；硬膜内松解术；胸椎；腰椎

胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者，经过早期治疗后仍有部分患者由于当时手术条件所致，影响部分患者神经功能彻底恢复，进而增加家庭及社会的经济负担。由外伤所致的脊髓陈旧性不完全损伤仍是目前医学需要解决的难题之一[1]。张少成等[2]发现硬脊膜内的粘连、纤维索条的牵拉、脊髓本身的创伤后瘢痕化、软化、囊肿是造成陈旧性胸腰段脊髓损伤伴不全瘫的主要原因。我科自2012年10月～2014年6月采用硬脊膜内松解术治疗胸腰段脊髓陈旧性不全损伤患者13例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组13例，其中男11例，女2例；年龄26～56岁，平均42岁。致伤原因：高处坠落伤5例，交通伤8例。所有患者伤后72小时内均一期行后路椎板减压+钉棒复位固定术，术后营养神经、消肿及指导患者行功能锻炼等对症治疗，按期出院，术后定期随访，所有患者均为神经功能恢复停止，且观察3个月无明显进步。损伤至本次手术时间为18～24个月，平均20个月。术前行CT检查可见横突间骨桥形成，损伤平面：T9/102例，T11/125例，L1/26例。按照ASIA评分58～75分（平均62.5分）。

1.2 手术方法及术中情况

患者取俯卧位，全身麻醉。采取后正中原手术切口，取出一期手术内固定物后，显露减压区域的远近端椎板边缘。若原手术减压不彻底者再次扩大对椎板、侧隐窝及神经根管的减压，切除硬膜外硬性瘢痕，显露硬膜，仔细观察硬膜无搏动，术中均发现患者损伤段硬脊膜外瘢痕挛缩明显，3例可见类似瘢痕缩窄环，纵行切开并切除部分变硬的硬膜，可见神经根起始处与脊髓以及神经根之间粘连，脊髓可见被纤维韧带牵拉变形，用显微器械松解其内的粘连，用人工硬脊膜修补缺损部分，观察硬膜膨胀并恢复搏动后，生理盐水冲洗伤口，用防粘连膜或肌瓣覆盖，逐层严密缝合伤口，伤口内置引流管48小时。术后常规应用脱水药及小剂量糖皮质激素治疗。

2 结果

本组患者其中10例患者出现脑脊液漏，给予平卧位，局部沙袋加压覆盖72小时，术区无渗出后，改为仰卧位，手术切口均I期愈合，13例患者随访时间12～24个月，平均18个月。所有患者的神经功能在术后第3天就有不同程度的恢复；术后2周，10例患者肌力增加1级以上，6例伴有神经根疼痛者，术后3例得到缓解，10例术前有大小便功能障碍者其中3例症状明显改善；术后4周，8例双下肢主要肌群肌力改善达4级。末次随访显示：13例患者ASIA评分平均达78.6分，按Frankel[3]分级法，患者的感觉、运动均较术前不同程度的改善（表1）。

表1 术前术后Frankel神经功能分级

3 讨论

胸腰段脊髓损伤的治疗目前仍是医学界的一个重大难题，对外伤性不全瘫的治疗多根据CT和（或）MRI等影像学资料，脊髓是否有压迫作为手术与保守治疗的依据。若伴有椎管明显占位，脊髓受压、水肿，一般急诊行硬膜外减压术，是首选手术治疗方法，手术入路包括前路手术、后路手术和前后路联合手术，前路手术是指通过前方手术入路切除椎体或椎间盘，去除前方致压物。后路手术是指通过后侧入路切除椎板、关节突关节、去除后方致压物。早期减压手术（＜24小时）有助于改善神经功能[4]。虽然硬膜外减压手术及功能锻炼后，不全瘫患者一般较术前神经功能有一定的恢复，但是临床观察发现部分患者受损脊髓功能经恢复一定程度后转为停止状态，CT或MRI检查无明显脊髓受压、水肿，其难以提供影像学支持，分析原因可能为硬膜囊区域瘢痕形成压迫脊髓，导致脊髓功能恢复停止[5]。二期行硬膜内减压术，原因为硬膜为坚韧的软组织，无明显顺应性，在硬膜外减压后，硬膜外瘢痕组织增生，会对脊髓形成新的压迫[6]。硬膜内切开减压术改善神经功能的机制在于：①解除硬膜对脊髓的压迫、降低脊髓内在的压力，降低继发性脊髓损失[6,7]。②减轻组织炎症反应、减少瘢痕，促进神经恢复[8]。Smith等[8]在大鼠轻度脊髓损失模型中，发现硬膜切开减压后植入异体的硬膜覆盖，有助于对神经功能的好转。Tachibana等[9]报道了6例完全性颈脊髓损伤患者行硬膜切开术，其中2例患者有传到功能的恢复，全部患者均有不同程度的神经功能恢复。本组13例行内固定物取出时，发现缺乏硬膜外脂肪，硬膜瘢痕组织形成，无硬膜搏动，经过切开硬膜并切除瘢痕化的部分，恢复硬膜囊的搏动，重新建立脑脊液循环，患者神经功能均得到了不同程度的改善。

硬膜松解时机目前尚无明确结论，但现有的研究倾向于早期手术。张健等[10]认为理想的手术时间是伤后8～24小时。Tachibana等[11]对6例完全性颈脊髓损伤行后路脊髓切开术，手术时间为伤后6～39小时。麻文谦等[5]研究手术后3～6个月没有明显神经功能恢复的34例不全截瘫者，23例神经功能获得1级或以上的恢复。本组13例伤后18～24个月行硬膜内松解术治疗胸腰段脊髓陈旧性不完全损伤，术后神经功能亦有恢复，笔者认为一期手术硬膜外减压后，结合保守治疗期，脊髓神经恢复是个缓慢的过程，约1.5年后，若发现无明显神经功能恢复，可再次考虑二期手术干预。手术关键是对硬膜周围的瘢痕组织彻底松解，充分显露硬膜，并切除部分发硬增厚的硬膜，松解硬膜下粘连，人工硬脊膜覆盖创面，重新恢复了脑脊液循环的硬膜下密闭腔隙，用防粘连膜或肌瓣覆盖，减轻了硬膜外瘢痕的再次形成及脑脊液的渗漏，促进神经功能恢复。

由于脊髓损伤时，硬膜的挫伤，囊内脊髓损伤出血水肿以及手术后，可形成纤维瘢痕组织与硬膜及脊髓粘连，瘢痕收缩，硬膜囊容积缩小，脑脊液循环受阻，脊髓再次受压，神经恢复受阻，笔者认为硬膜松解术解除脊髓潜在的压迫，为脊髓恢复提供空间，是行之有效的治疗方法，有助于改善神经功能。

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[5]麻文谦，张少成.硬脊膜减张术在陈旧性胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤治疗中的应用意义[J].中华临床医学杂志，2012，6（13）：115-117.

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[11]Tachibana S,Okada K,OhwadaT,etal.Poeteriorlongitudinalmyelotomy as a surgical treatment ofacute cervicalcordinjury[J].No Shinkei Geka,1984,12(2):183-188.

The clinical observation of the intradural release forthe treatment of the oldincomplete injury inthoracolumbar spinal cord

Zhang Qingsheng,Yan Guanghui,Yang Jianbo,et al.Departement of Orthopaedics,Hengshui People's Hospital, Hengshui Hebei,053000,China

Objective The clinical observation of the intradural release for the treatment of the chronic incomplete injury in thoracolumbar spinal cord.Methods A total of 13 patients with the chronic incomplete injury in thoracolumbar spinal cord were performed the posterior intradural release.Before admission,all patients were treated with decompression and internal fixation with posterior pedicle system and the neurological recovery was not obvious.Results All the patients were followed up for 12 to 24 months,and the average was 18 months.All patients obtained varied recovery of neurofunction after the intradural release,with ASIA motor scores increasing from average 62.5 point before telease to 78.6 afte theoperation,AccordingtheFrankelclassification ofspinalcord injury,thespinalcordfunction wasimproved significantly at the end of the follow-up patients.Conclusion The intradural release for the treatment of the chronic incomplete injury in thoracolumbar spinal cord is helpful for the neurological function recovery.

Chronic spinal cord injury;Intradural release;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.013

swgk2016-01-00005

张庆胜（1968-）男，本科，主任医师。研究方向：骨外科。

2016-01-08）

衡水市人民医院骨科，河北衡水053000