180例我院住院患者全身糖皮质激素用药合理性及安全性评价

邢 洁，黄淑萍，张 洁，戴志莲

(天津市海河医院，天津市呼吸病研究所，天津 300350)

180例我院住院患者全身糖皮质激素用药合理性及安全性评价

邢 洁，黄淑萍*，张 洁，戴志莲

(天津市海河医院，天津市呼吸病研究所，天津 300350)

目的:评价本院住院患者糖皮质激素使用的合理性及安全性。方法:对本院180例使用全身糖皮质激素药物的患者进行用药合理性回顾性分析。结果:11例无指征用药;23例无疗效评价;83例发生激素相关的不良反应;慢阻肺急性加重激素使用疗程偏长。结论:本院全身用糖皮质激素临床应用基本合理，在适应证和激素使用疗程等方面仍需规范并加强管理，药物安全性方面仍需提高警惕，减少糖皮质激素不良反应，促进合理用药。

糖皮质激素类药物，合理性，安全性，药物不良反应

糖皮质激素属于类固醇激素，体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢作用。临床使用该药主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等［1］。正确、合理应用糖皮质激素可以提高疗效、减少不良反应，对患者安全用药起到重要作用。为了解本院住院患者全身用糖皮质激素的使用合理性和安全性，为临床使用提供理论依据，回顾本院2013年7月—2015年7月应用糖皮质激素的180份出院病历，对其使用情况进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 调查本院2013年7月—2015年7月全身应用糖皮质激素类药物的病历，共计180例。

1.2 调查方法 采用回顾性的调查分析方法，对180份使用糖皮质激素的病历进行调查分析。首先制定调查量表，主要包括患者基本信息(病例号、性别、年龄、科室)、住院日数、临床表现、诊断、用药前后主要实验室检查指标(血象和血糖、血钾、血钠、血钙)、糖皮质激素应用情况(药品名称、给药途径、用法用量、起止时间)，以及与激素使用相关的合并用药情况;然后查阅病历，完成上述表格中的内容并对使用糖皮质激素的病历做选药依据、疗效、安全性的点评，完成调查量表后，将内容录入用 Excel 2007版软件制作的电子表格中。

1.3 统计学方法 用 Excel 2007版软件对调查量表中的数据进行统计，主要依据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(2011年版)，评价糖皮质激素应用的合理性及安全性。

2 结果

2.1 患者的基本情况 180例患者中，男101例，女79例，男女比例1．28∶1;年龄15～91岁，平均年龄75．36岁;住院时间3～47 d，平均12．77 d;激素使用的诊断最主要为慢阻肺急性加重(117例)，其他包括肺间质纤维化(19例)、哮喘(5例)、肿瘤(6例)、重症肺炎(5例)、结核性胸膜炎(4例)、结核性脑膜炎(5例)、药物过敏(2例)、膜性肾病(1例)、外伤(3例)、过敏性支气管肺曲霉菌病(1例)、嗜酸细胞性胃肠炎(1例)、其他支气管扩张伴感染和细菌性肺炎(11例)。

2.2 糖皮质激素使用情况 从使用状况来看，使用最多的为甲强龙注射液160例，其次是甲强龙片，此外还有泼尼松片、氢化可的松注射液、地塞米松注射液。糖皮质激素使用时间1～38 d，平均13．13 d。117例AECOPD，主要使用甲强龙静脉治疗，序贯口服甲强龙片治疗。其中51例AECOPD静脉甲强龙40 mg及以上剂量，使用时间偏长(＞5 d)。

2.3 联合用药情况 针对糖皮质激素使用过程中出现的不良反应，指导原则中指出在使用糖皮质激素时可酌情采取补充钙剂和维生素D;加服质子泵抑制剂(PPI)预防消化性溃疡及出血等不良反应［2］。180例患者中，16例没有联合用药，其余164例均有针对激素不良反应的联合用药，其中联合氯化钾缓释片9例; PPI 48例;氯化钾缓释片+PPI 60例;氯化钾缓释片+ PPI+钙尔奇D 47例。

2.4 合理性评价

2．4．1 选药依据 糖皮质激素全身使用时应有相应的选药分析，对于大剂量冲击疗法应签署知情同意书。回顾分析180例病例，113例提及激素使用原因，67例未提及使用原因，其中11例支扩伴感染和细菌性肺炎的喘息患者全身用糖皮质激素不适宜。5例大剂量冲击疗法签署知情同意书。选药依据主要涉及AECOPD所致的喘息，以及哮喘急性加重和肺纤维化急性加重所致的喘息，减少结核性脑膜炎炎性渗出，减轻外伤颅底和椎管粘连、阻塞，减轻触发性动脉炎等。

2．4．2 疗效评价 糖皮质激素使用过程中，对激素的剂量和疗程变化应有相应的说明。病例中对激素使用过程中的变化应予以体现。180例病历中，23例无疗效评价(其中1例由于患者自行出院未进行评价)，其余均有疗效评价，具体激素减量和加量均有说明。

2.5 安全性评价 糖皮质激素的不良反应多，涉及各个系统。180例病例中有96例未见激素不良反应，1例因疾病抢救无效死亡，其余83例(46．11%)存在糖皮质激素相关的不良反应，按照不良反应种类发生频率统计共95例次，其中白细胞升高18例次，双下肢水肿17例次，血糖升高13例次，感染12例次，低血钾9例次，血压升高7例次，其他23例次。详见表1。

表1 糖皮质激素不良反应汇总表

2．6 主要实验室检查指标 白细胞升高18例次，其中白细胞平均值13．17×109，中性粒细胞比例平均值73．79%;低血钾9例次，其平均值为2．91 mmol/L;低血钙5例次，其平均值为1．88 mmol/L。糖皮质激素引起的白细胞升高需排除感染可能，依据临床表现和影像学检查均明显好转，C反应蛋白(CRP)无增高。血钾、血钙降低需排除药物和肌体饮食影响。所有实验室检查指标的变化均参照糖皮质激素治疗前的基线指标值。

3 讨论

3.1 关于AECOPD全身用糖皮质激素剂量和疗程2011版《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》对于AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。参考剂量:静脉给予甲强龙40 mg/d，2～5 d后改为口服［2］。2016慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球倡议提到，对于慢性阻塞性肺病急性加重，强的松用量40 mg/次，1次/d，连用5 d，推荐级别为B类［3］。

3.2 关于糖皮质激素不良反应 糖皮质激素的应用可引起一系列不良反应，尤其对于老年患者，由于肝肾功能减退，糖皮质激素在体内清除率减慢，全身给药有可能加重高血压、糖尿病病情或增加患糖尿病风险，以及加速骨质疏松过程和电解质紊乱等，需进行重点监护。本次调查的180例糖皮质激素使用患者平均年龄75．36岁，因此提示临床对于老年人更应密切观察糖皮质激素的不良反应，警惕糖皮质激素长期使用的安全性问题。预防其不良反应的最佳方式是尽可能小剂量和短的时间用药［4］。

综上，糖皮质激素是肾上腺分泌的一类甾体激素，是临床应用最多的药物之一，糖皮质激素不良反应在国内的发生率资料不详。临床实践发现其相关的不良反应较多见，因此应加强糖皮质激素的合理性应用并实施个体化用药，进行专项点评，加强糖皮质激素的规范管理，对于临床上的合理应用具有十分重要的意义。

1 陈新谦，金有预，汤光，等．新编药物学［M］．北京:人民卫生出版社，2007:621－662

2 宁光，马志中，王卫庆，等．糖皮质激素类药物临床应用指导原则［J］．中华内分泌代谢杂志，2012，28(2):171－202

3 Global strategy for the diagnosis，management and preventionof chronic obstructivePulmonary－disease(updated2016)［EB/OL］．［2016－01］．http://www．goldcopd．org/guidelines－ global－ strategy－ fordiagnosis－management．html

4 赵籥陶，黄慈波．糖皮质激素的合理应用［J］．临床药物治疗杂志，2010，8(1):23－27

R977．1+1

A

1006-5687(2016)03-0031-02

2016-03-17

*通讯作者:黄淑萍，E－mail:hhyyhsp@126．com。