选择不同方式治疗西藏高原胸腰椎结核疗效比较

彭超，刘勇

(西藏自治区人民医院骨科，西藏拉萨850000)

选择不同方式治疗西藏高原胸腰椎结核疗效比较

彭超，刘勇

(西藏自治区人民医院骨科，西藏拉萨850000)

目的探讨采用不同的方式治疗西藏高原胸腰椎结核的疗效。方法分析2012年1月至2014年4月62例藏族胸腰椎结核患者，4例采用单纯抗结核化疗;8例单纯病灶清除+椎板植骨融合术;16例胸椎结核采用经胸腔病灶清除+椎体次全切除或全切除+钛网植骨融合+前路钢板内固定术;5例T10～L1结核采用经胸腔、腹膜后病灶清除+椎体切除+钛网植骨融合或髂骨植骨融合+前路钢板内固定;24例经腹膜外前路病灶清除+椎体次全或切除+钛网植骨融合+前路钢板内固定术，其中9例行对侧腰大肌脓肿清除;5例L5～S2结核采用经后路椎板切除+病灶清除+椎间植骨融合+后路钉棒内固定术，其中2例二次行经腹腔病灶清除术+椎体植骨融合术。结果本组病例进行随访15～36个月，随访1年时，患者无症状，体温正常。CT:病灶融合，无明显死骨、脓肿。单纯化疗者，治疗费用最低，后凸畸形存在;单纯病灶清除+椎板植骨病例，无需输血，治疗费用较低，后凸畸形存在;一期前路病灶清除、植骨融合、内固定病例，治疗费用较高，术中需要输血。除了11例腰椎和骶椎结核病例，因存在对侧腰大肌脓肿，骶椎前方脓肿，而行二次手术，胸椎和大部分腰椎结核病例能一次完成手术，住院时间短，畸形矫正完全。结论一期前路病灶清除、植骨融合、内固定效果较好，但对于经济条件差、无供血、患者不同意手术、器械不配套的情况下并不适合。医师应根据患者的具体情况制定治疗方式。

脊柱结核;治疗;方法;西藏

2012年1月至2014年4月西藏自治区人民医院骨科共收治胸腰椎结核患者62例，没有颈椎结核患者，绝大部分患者来自边远的农牧区。根据西藏高原的特点，选择不同的治疗方式达到治疗目的更切合西藏的实际。

1 资料与方法

1.1一般资料本组62例，藏族，胸椎结核24例，T10～L1结核5例，腰椎结核28例，腰骶段结核5例。男性29例，女性33例;年龄5～63岁，平均37岁。病程13～38.2个月，平均17.5个月。临床表现为食欲减退，消瘦、午后低热、盗汗、胸背或腰背疼痛、神经刺激、麻木、神经功能障碍等，病椎段脊柱后凸畸形。血沉25～85mm/h，影像学资料包括B超、X线、CT、MRI，典型的2个或多个椎体骨质破坏及后凸畸形，病灶侵犯2个椎体53例，3个椎体5例，4个椎体4例，伴脊髓病变的18例。Frankel分级，A级1例，C级5例，D级12例。按Cobb法侧位X线片测量后凸角度8°～67°。术前评估纠正贫血、低蛋白血症。

1.2治疗方法

1.2.1化疗对于骨质破坏不严重、无明显脓肿形成的4例胸椎结核患者，在患者不同意手术的情况下给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素化疗2～4周，对链霉素过敏者加吡嗪酰胺，出院后，采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇门诊化疗1年，每月查肝功、肾功，出现转氨酶升高、胃肠道反应给予相应治疗，每3个月复查1次X线片，观察病灶情况。1年后改为每半年复查1次X线片，持续3年。

1.2.2手术目的与指证脊柱结核的手术目的是彻底清除病灶，充分神经减压，矫正侧凸和后凸畸形，重建脊柱的稳定性。手术指证是有较大的寒性脓肿、流注脓肿者;病灶内有较大的死骨和空洞者;窦道经久不愈者;神经功能障碍者;脊柱明显不稳定者;脊柱严重或进行性后凸畸形者。

1.2.2.1单纯病灶清除+椎板植骨融合术4例胸椎结核患者采用经胸膜外肋骨横突切除、病灶清除术，患者取90°侧卧，从结核病灶破坏较严重一侧进入，如肋间血管无破裂可以不结扎。进入病灶后给予刮出死骨和坏死组织，清除脓肿，加压冲洗病灶，放入链霉素2 g。2～3周后取髂骨行后路椎板植骨融合。术后复查、化疗同非手术治疗。4例腰椎结核患者采用经腹膜外倒“八”字切口进入，清除腰大肌脓肿，进入病灶后骚刮病灶，加压冲洗，放入链霉素2 g。2～3周后取髂骨行后路椎板植骨融合。术后复查、化疗同非手术治疗。如术中对链霉素过敏，可放置异烟肼针剂0.3 g于明胶海绵上塞入病灶。术中无需输血。生理盐水冲洗，最后一次用碘伏稀释液冲洗。术后化疗同前。

1.2.2.2经胸腔病灶清除+椎体次全切除或全切除+钛网植骨融合+前路钢板内固定术对16例胸椎结核患者采用经胸腔进入，切除1根肋骨，结扎2～3条肋间血管，切除病变椎体，清除脓液，加压冲洗，取髂骨钛网植骨融合，前路钢板内固定。病灶内放置链霉素同前，术后复查、化疗同前。术中用血400mL(见图1～3)。

图1 MRI示胸椎结核脓肿、死骨压迫脊髓、后凸畸形

图2 CT示椎体破坏、脓肿

图3 术后X线片畸形矫正、脓肿清除

1.2.2.3经胸腔、腹膜后病灶清除+椎体切除+钛网植骨融合+前路钢板内固定对5例T10～L1椎体至椎体结核，采用经胸腔、切开膈肌从腹膜后进入，结扎椎体侧方血管，次全或切除椎体，清除病灶和脓肿，加压冲洗，放置链霉素，取髂骨植骨或钛网植骨融合，钢板内固定。术后复查、化疗同前。术中用血600～800mL(见图4～5)。

图4 CT示胸腰段椎体结核椎体破坏、后凸畸形

图5 术后X线片畸形矫正、病灶清除彻底

1.2.2.4经腹膜外前路病灶清除+椎体次全或切除+钛网植骨融合+前路钢板内固定术24例腰椎结核患者采用经腹膜后前路病灶清除、椎体次全或切除，加压冲洗，取髂骨钛网植骨融合，钢板内固定，病灶内放置链霉素，术后复查、化疗同前。术中用血600～800 mL。其中9例，对侧有腰大肌脓肿，无法一次完成手术，2周后行腰大肌脓肿清除(见图6～7)。

图6 CT示腰椎结核椎体破坏、后凸畸形

图7 术后X线片示病灶切除，畸形矫正

1.2.2.5经后路椎板切除+病灶清除+椎间植骨融合+后路钉棒内固定术和经腹腔病灶清除术对5例L5～S2椎体结核，采用腰骶椎后中正切口，切除L5和S1部分椎板，牵开硬膜，保护神经根，清除病灶、切除坏死间盘、脓肿，加压冲洗，如清除较为干净放入髂骨块和链霉素，后路钉棒内固定。其中2例因脓液较多、死骨清除不彻底，2周后经腹腔从椎体前方再次病灶清除、加压冲洗、取髂骨植骨融合。术中用血800～1 000mL(见图8～9)。

图8 CT显示腰骶椎结核椎体破坏

1.3随访及术后评价本组病例进行随访15～36个月，术后按1、2、3、6、12个月进行门诊复查拍摄X线片，每月复查1次肝肾功和血沉，并给以相应治疗。1年后，可每半年复查1次并拍片，持续3年。根据复查情况调整用药，对于复发和抗结核治疗不理想的患者加用吡嗪酰胺。治愈标准参照天津医院骨科编撰的《临床骨科学-结核》［1］和吴启秋编撰的《骨与关节结核》［2］的病灶治愈标准。

2 结果

图9 前后二期病灶清除术后X线片示畸形矫正

62例病例中，术中胸膜破裂至血气胸2例，腹膜破裂1例，治愈。术中1例发生L5神经根损伤，1年后依然感觉减退，足母趾背伸力弱。1例神经功能障碍Frankel A级的患者，术后1年神经功能障碍无恢复。其余有神经功能障碍的患者术后逐渐恢复正常。2例术后4、5个月再次形成脓肿，行脓肿清除，结核化疗治愈。本组全部病例进行随访15～36个月，随访1年时，患者无症状，体温正常，CT:病灶融合，无明显死骨、脓肿。与术后3年随访CT片无明显区别。单纯化疗者和单纯病灶清除+椎板植骨病例，治愈后，后凸畸形存在;一期前路病灶清除、植骨融合、内固定病例，除了11例腰椎和骶椎结核病例，因存在对侧腰大肌脓肿和骶椎前方脓肿，而行两次手术外。胸椎和大部分腰椎结核病例能一次完成手术，后凸和侧凸矫正。

3 讨论

治疗面临的现状:西藏是全国相对落后的省份，而骨关节结核的患者绝大部分来自农牧区，生活条件差、经济发展落后、传染病的防治意识不强。本组大部分患者集中在40多岁，很多人并没有接种卡介苗，原因是农牧民并没有接种的意识，由于当地诊断条件的限制，没能早期发现，到拉萨就诊时都是1年以上，最长的在2～3年，再加上经济条件差的限制，一般在患病很严重时才到大医院就诊。

对于破坏不严重、经济条件差的患者采用单纯化疗是有效的。虽留有一定的后凸畸形，只要脊柱稳定，一般可以不用后期矫形。

对于经济条件较差、无供血的患者，给予单纯的病灶清除+椎板植骨融合也能治愈疾病，待患者经济条件好转时可以来我院行矫正畸形手术。如果后期出现神经功能障碍、脊柱后凸、侧凸进行性加重，必须手术。此类患者手术基本不用输血，手术费用相对较低，但住院时间相对较长，一般为2个月。

对于一期脊椎病灶清除、植骨融合、内固定手术方式，是目前比较推荐的手术方式，许多的术者取得了较好的治疗效果［3-6］，该手术方式优点是清除病灶较为干净，脊柱得到了较好的稳定、融合可靠、后凸、侧凸畸形得到矫正。住院时间相对较短，一般为3周。但手术费用较高，术中需要输血，是我们主要采用的一种方式，但绝不能把它当成唯一的方式。综上所述我们认为，因地制宜，根据当地的实际情况和患者的病情选择治疗方式较妥。

［1］天津医院骨科.临床骨科学-结核［M］.北京：人民卫生出版社，1974：4.

［2］吴启秋，林羽.骨与关节结核［M］.北京：人民卫生出版社，2006：10.

［3］李松凯，倪斌，蓝旭，等.一期前路病灶清除钛网植骨融合内固定治疗下颈椎结核［J］.实用骨科杂志，2014，20(10)：865-872.

［4］田建洪，鲍锐，森周，等.一期前路病灶清除并内固定治疗脊柱结核83例疗效［J］.临床骨科杂志，2011，14(6)：617-619.

［5］张宏其.单纯后路病灶清除椎体间植骨融合内固定治疗脊柱结核的适应证及疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2014，20(3)：196-199.

［6］杨永辉，蔡玉强，晁建虎，等.胸椎结核外科治疗不同术式选择探讨［J］.实用骨科杂志，2014，20(9)：788-794.

R529.2

B

2015-07-13

彭超(1965-)，男，副主任医师，西藏自治区人民医院骨科，850000。

1008-5572(2016)01-0074-04