闭合复位经皮螺钉内固定治疗Lisfranc损伤

何伟，赵波

(湖北省汉川市人民医院，湖北汉川431600)

闭合复位经皮螺钉内固定治疗Lisfranc损伤

何伟，赵波*

(湖北省汉川市人民医院，湖北汉川431600)

目的分析应用闭合复位经皮螺钉内固定治疗Lisfranc损伤的临床疗效。方法自2007年9月至2012年6月，共治疗Lisfranc关节损伤37例，男28例，女9例;年龄17～59岁，平均35.6岁。Myerson分型，A型10例，B1型12例，B2型9例，C1型4例，C2型2例。手术采用闭合复位螺钉内固定。术后应用Maryland足评分标准和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评定。结果所有患者均获得随访，随访时间为6～48个月，平均25个月。根据Maryland足评分(MFS)，优13例，良19例，中4例，差1例，优良率为86.5%。疼痛VAS由术前(7.3±1.1)分降至随访时的(1.2±0.8)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论闭合复位经皮螺钉内固定是治疗Lisfranc关节损伤的有效方法，中间柱复位并沿Lisfranc韧带方向插入螺钉内固定是重建Lisfranc关节稳定性的关键。

Lisfranc损伤;闭合复位;螺钉内固定

Lisfranc关节是构成足弓的重要结构。Lisfranc关节损伤常造成慢性疼痛、跛行、平足畸形、无法负重等严重后果。Lisfranc损伤的治疗方法一直存在争议，传统的手法复位石膏外固定，由于易导致复位丢失，疗效不可靠，现已不再使用。近年来人们普遍认为解剖复位和坚强内固定是良好预后的必要条件［1-2］，因此多数学者主张早期手术治疗，以降低其远期并发症［2］。2007年9月至2012年6月，湖北省汉川市人民医院对37例Lisfranc 损伤患者采用闭合复位螺钉内固定手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共37例，均为单侧，其中男28例，女9例;年龄17～59岁，平均35.6岁。致伤原因:车祸伤17例，重物砸伤4例，坠落伤12例，运动扭伤3例，挤压伤1例。所有患者入院后均行足部正位、侧位及斜位X线片检查，其中4例隐匿性损伤无X线片阳性发现，但物理学检查怀疑Lisfranc损伤，行CT断层扫描后得以确诊。按照Myerson分型［3］，A型10例，B1型12例，B2型9例，C1型4例，C2型2例。本组37例均为新鲜闭合损伤，伤后平均6 d进行手术，其中24例于伤后24 h内手术，13例肿胀严重，抬高患肢，予以局部冰敷、消肿等处理，待其消肿后行闭合复位螺钉内固定术。术后达解剖复位26例，近解剖复位11例。

1.2治疗方法目前公认的复位标准［4］:在C型臂下透视正位、侧位及斜位显示均为正常解剖复位，复位后移位小于2 mm者为近解剖复位，可以接受，移位超过2 mm为非解剖复位，不能接受。手术采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，将足母趾和第2、3足趾向远端纵向牵引，行闭合复位。复位时动作要轻柔，禁忌粗暴。若有第2跖跗关节损伤，须先复位第2跖跗关节。用骨折复位钳夹住第2跖骨与内侧楔骨间，C型臂下透视证实骨折解剖复位或近解剖复位后，自内侧楔骨内侧缘向第2跖骨斜形插入1.5 mm的克氏针临时固定，方向与Lisfranc韧带一致，防止固定前再移位。然后旋入相应长度的3.5mm空心螺钉。然后复位第1跖跗关节，复位成功后自第1跖骨基底向内侧楔骨插入1.5mm的克氏针临时固定，再旋入相应长度的3.5 mm空心螺钉固定。接着将第3跖骨基底固定于中间楔骨。最后复位外侧柱，通常情况下第1、2、3跖跗关节复位后第4、5跖跗关节会通过横韧带的牵拉而复位，经皮用克氏针将第4、5跖骨固定在骰骨和外侧楔骨上即可固定外侧柱。

术后抬高患肢，用石膏托制动。术后2周开始不负重功能锻炼，术后6周取下石膏托并拔除外侧克氏针，改用支具固定，患足部分负重。术后16～24周取出螺钉，完全负重行走。

1.3疗效评定根据Maryland足评分标准［5］和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对所有患足进行功能评定。Maryland足评分标准，优:无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分;良:行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分;中:跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分，50～74分;差:术后感染、骨缺损、关节僵直、遗留残疾，评分为小于50分。疼痛视觉模拟评分:0～10分。0分为无痛;3分以下为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛，尚能忍受;7～10分为重度疼痛，难以忍受。

1.4统计学处理应用SPSS16.0软件进行统计学分析，术前与术后比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组37例均获得随访，随访时间为6～48个月，平均25个月。按照Maryland足评分标准予以评估，优13例，良19例，中4例，差1例，优良率为86.5%。疼痛视觉模拟评分由术前(7.3±1.1)分降至随访时的(1.2±0.8)分。两个评分结果统计分析得出P值分别为0.005和0.008，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。大部分患者能恢复受伤前的正常负重及行走功能。5例发生轻微创伤性关节炎，其中1例需穿特制鞋垫来支持足弓缓解症状。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 Myerson B2型术前正斜位X线片

图2 闭合复位经皮螺钉内固定术后正斜位X线片

3 讨论

Lisfranc关节维持足横弓和纵弓的稳定，在步行时起着重力从中足传导至前足的作用，并在步态各期支撑体重。Lisfranc损伤常涉及跖跗关节、跖骨间关节、跗骨间关节、Lisfranc韧带等多个复杂结构，治疗不当极易造成足疼痛畸形、功能受限等严重并发症，具有潜在的致残性。近年来多数学者认为要重视解剖复位和牢靠固定，尽可能的恢复正常足弓和稳定无痛的关节。因此必须手术治疗才能达到上述要求而获得良好预后。当前争论的焦点是手术复位的方式和内固定物的选择。

切开复位内固定术虽然可以在直视下进行复位，但其操作复杂，手术时间长，关节暴露范围大，对软组织剥离广泛，术后易发生切口感染坏死、损伤处延迟愈合甚至不愈合等并发症。另外，切开复位剥离大量骨膜，关节的血运易受到破坏，若有粉碎骨块则易失去固定而发生游离，从而影响愈合。切开复位创伤较大，可能使趾附关节间的微动关系发生破坏，加速关节退行性变。相比而言，闭合复位内固定不但能达到切开复位内固定复位良好和固定牢靠的效果，更有其明显的优势:手术操作简便，切口小，减少关节面的暴露时间和面积，对软组织损伤小，降低皮肤感染及坏死等并发症。能保持骨膜的完整性及局部内环境的稳定性，有利于损伤愈合。通过本组病例我们也体会到，对于严重开放伤或粉碎骨折或合并骨筋膜室综合征或软组织嵌压者，应选择切开复位内固定术，但多数情况下闭合复位即能达到解剖复位或近解剖复位。在获得牢靠固定的前提下，闭合复位能减少对关节面、韧带及软组织等不必要的损伤，加快患者恢复。

在内固定物的选择上，克氏针固定虽有操作简单、易取出、对关节面损伤小等优点，但相对螺钉有固定强度低，易发生松动、针道感染及退针断针等并发症。另外，韧带修复到足够强度一般需要16周的时间［4］，而克氏针固定6周后就会松动，过早拔除克氏针不利于韧带修复。所以我们选择稳定性更好的螺钉固定，其强度大、固定可靠，轴向加压作用为Lisfranc韧带的良好修复提供了可靠固定和足够长的时间。本组病例也证实螺钉固定未出现松动和感染等现象，疗效满意。

结合本组患者治疗的经验，我们有以下体会:a)第2跖骨基底嵌插在内外侧楔骨之间，是足横弓和纵弓的交叉点，对维持足弓非常重要，因此首先复位第2跖跗关节是整个手术的重中之重。内侧柱和中间柱之间的稳定依靠第2跖骨基底和内侧楔骨间的Lisfranc韧带来维持。因此复位时必须沿Lisfranc韧带方向插入螺钉把第2跖骨基底和内侧楔骨之间牢牢固定，才能保证Lisfranc关节的整体稳定，促进lisfranc韧带良好修复。b)我们注意到，本组中5例发生创伤性关节炎的患者受伤时lisfranc韧带及周围软组织损伤都比较严重，其中4例患者年龄都偏大，平均56.5岁。因此我们认为Lisfranc损伤的远期疗效还与年龄和Lisfranc韧带等软组织损伤的严重程度有关。孙超等［6］也报道Lisfranc损伤后，足功能恢复的情况不仅与关节损伤的程度有关，还与软组织损伤的严重程度相关。今后尚需进一步收集更多病例来验证。c)闭合复位虽然疗效确切，但也有其局限性:不能清除关节内游离的骨碎片和嵌顿的软组织，还有如开放性损伤、合并严重的软组织损伤和粉碎性骨折，这些情况都不适合行闭合复位，而应毫不迟疑的选择切开复位内固定或关节融合术。另外，术前并发骨筋膜室综合征时应立即切开减压。我们收治的lisfranc损伤中，有4例因合并了严重的关节内粉碎性骨折而没有强行闭合复位，未列入本次研究。

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收稿日期：2015-08-10

作者简介：曹博(1987-)，男，研究生在读，华北理工大学附属骨科医院，063000。

R683.42

B

2015-07-13

何伟(1970-)，男，主治医师，湖北省汉川市人民医院，431600。

1008-5572(2016)01-0071-03

*本文通讯作者：赵波