两种手术方式结合植骨治疗桡骨远端C型骨折的疗效对比研究

朱成栋，朱乐银，乔高山，夏建忠，印文彩

(江苏省仪征市人民医院创伤骨科，扬州大学医学院附属仪征医院，江苏仪征211400)

两种手术方式结合植骨治疗桡骨远端C型骨折的疗效对比研究

朱成栋，朱乐银*，乔高山，夏建忠，印文彩

(江苏省仪征市人民医院创伤骨科，扬州大学医学院附属仪征医院，江苏仪征211400)

目的探讨钢板内固定与支架外固定结合植骨治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效。方法回顾性分析2008年1月至2014年12月分别采用钢板内固定(内固定组)与支架外固定(外固定组)结合植骨治疗桡骨远端C型骨折的病例共57例。其中内固定组32例，男18例，女14例;年龄25～78岁，平均46.8岁;左14例，右18例。按AO/OTA分型:C1型7例，C2型13例，C3型12例。外固定组25例，男16例，女9例;年龄35～76岁，平均49.9岁;左11例，右14例。按AO/OTA分型:C1型6例，C2型8例，C3型11例。比较两组术后影像学指标、功能指标，腕关节功能按Gartland-Werley功能评分标准对术后疗效进行评估。结果所有患者均获12～24个月随访，平均15.8个月。内外固定组患者骨折愈合时间分别为6～12周(平均7.8周)、7～13周(平均8.2周)。两组术后6个月掌倾角、尺偏角及桡骨高度较术前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月两组掌倾角、尺偏角及桡骨高度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。末次随访时两组腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前、旋后及腕关节功能按Gartland-Werley评分相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。内固定组和外固定组优良率分别为90.6%、88.0%;并发症发生率分别为3.13%和4.00%。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论选择钢板内固定或支架外固定结合植骨治疗桡骨远端C型骨折，都能达到理想疗效，术中充分植骨能有效防止骨折复位丢失和再移位。钢板内固定术后影像学结果稍好，可早期功能锻炼，对手术技术熟练者而言，可作为治疗的优先选择;支架外固定具有手术操作简便、费用低、无需二次手术等特点。

桡骨骨折;骨折固定术;外固定器;骨板

桡骨远端骨折是急诊骨折中最常见的骨折之一，随着现代社会的快速发展，高能量损伤日益增多，桡骨远端C型骨折的发生率一直居高不下［1］。以往的保守治疗难以对掌倾角、尺偏角、桡骨高度及腕关节面进行矫正，选用哪种固定方式才能维持复位后骨折端的稳定性，一直存有争论，如何防止或减少骨折再移位及角度丢失显得尤为重要［2］。本研究拟比较钢板内固定或支架外固定结合植骨治疗桡骨远端C型骨折，自2008年1月至2014年12月对治疗的57例患者的临床效果进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料患者纳入标准:急诊收治入院的新鲜骨折，经X线片确诊为桡骨远端C型骨折。本研究共纳入57例患者，其中内固定组32例，男18例，女14例;年龄25～78岁，平均46.8岁;左14例，右18例。按国际内固定研究学会(AO/OTA)分型:C1型7例，C2型13例，C3型12例。外固定组25例，男16例，女9例;年龄35～76岁，平均49.9岁;左11例，右14例。按AO/OTA分型:C1型6例，C2型8例，C3型11例。内固定组均为闭合性损伤。外固定组开放性骨折3例，按Gustilo分型:I型1例，Ⅱ型2例。入院至手术时间2～6 d，平均3.2 d。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

1.2手术方法内固定组:本组均采用掌侧入路，取掌侧弧形切口，在桡侧腕屈肌与桡动脉之间分离，显露骨折断端和远端关节面。复位时先复位主要骨折块，用克氏针做暂时固定，然后选用长短合适的斜“T”型钢板固定，尽量保证远端骨块可容纳至少2枚螺钉的支撑［3］。检查腕关节背伸、掌屈、尺偏后骨折端稳定性，骨折端局部缺损处植入自体骨或生物陶瓷骨。术中透视下观察桡骨远端长度及掌倾角、尺偏角恢复正常解剖结构。内固定组术后根据骨折情况，采用石膏托或支具固定，持续2～4周，拆除外固定后可逐渐进行腕部功能锻炼。

表1 两组患者术前一般资料比较

外固定组:均采取局部有限切开复位，骨缺损处均植入自体骨或生物陶瓷骨，C型骨折复位后不稳定时辅助克氏针固定。术中透视下检查骨折对位、对线情况，外固定支架安装固定在第2掌骨(如第2掌骨有骨折，则放置在第3掌骨)桡侧与桡骨近端桡侧以保持骨折复位后位置稳定［4］。如骨折块复位不满意，可考虑局部有限切开并辅以克氏针固定。外固定支架固定6～8周，拆除外固定支架后即逐渐腕关节功能锻炼，待外固定针孔愈合后予以腕关节局部理疗。

1.3随访及疗效评价两组患者均获12～24个月(平均15.8个月)随访。分别于术后1、2、3、6、12个月复查腕关节正、侧位X线片，评估骨折愈合情况。所有X线片均由数字成像(digital imaging，DR)技术获得，并应用内置的测量尺测量桡骨远端的掌倾角、尺偏角及桡骨高度。观察并比较两组患者术后影像学指标，通过测量术前、术后6个月两组患者的掌倾角、尺偏角和桡骨高度进行比较，末次随访通过测量腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后角度等几个方面评价腕关节功能。采用腕关节Gartland-Werley评分标准［5］对术后疗效进行评估，优: 0～2分;良:3～8分;可:9～20分;差:大于等于21分。

1.4统计学方法使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对两组患者的损伤侧别、性别、骨折分型等采用χ2检验进行比较，两组患者的平均年龄采用样本t检验进行比较，两组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨高度、腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度及Gartland-Werley评分行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效两组患者骨折愈合时间分别为6～12周(平均7.8周)、7～13周(平均8.2周)。两组术后6个月掌倾角、尺偏角及桡骨高度与术前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2～4)。术后6个月两组掌倾角、尺偏角及桡骨高度比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2～4)。末次随访时两组腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前、旋后及Gartland-Werley功能评分相比，差异均有统计学意义(P＞0.05，见表5)。腕关节功能评估:内固定组优13例，良16例，可3例，优良率90.6%;外固定组优8例，良14例，可2例，差1例，优良率为88.0%。两组优良率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组术前、术后6个月掌倾角比较(s，°)

表2 两组术前、术后6个月掌倾角比较(s，°)

组别术前术后6个月t值P值-3.04±6.59 11.44±4.53-8.615 0.00外固定组-2.70±6.93 10.91±3.63-9.215 0.00 t值内固定组0.643 0.102 0.352 2.361 P值

表3 两组术前、术后6个月尺偏角比较(s，°)

表3 两组术前、术后6个月尺偏角比较(s，°)

组别术前术后6个月t值P值12.84±7.89 18.96±5.09-9.639 0.00外固定组13.07±9.01 18.86±3.95-9.317 0.00 t值内固定组0.607 0.063 0.295 3.023 P值

表4 两组术前、术后6个月桡骨高度比较(s，mm)

表4 两组术前、术后6个月桡骨高度比较(s，mm)

组别术前术后6个月t值P值3.48±4.30 11.47±2.69-9.451 0.00外固定组3.29±3.57 11.13±2.57-9.550 0.00 t值内固定组0.652 0.097 0.253 0.967 P值

表5 末次随访两组腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分比较(s)

表5 末次随访两组腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分比较(s)

组别背伸(°)掌屈(°)桡偏(°)尺偏(°)旋前(°)旋后(°)Gartland-Werley评分(分)内固定组65.3±11.63 57.61±8.37 20.45±2.43 29.66±4.57 75.90±6.27 72.65±7.15 3.49±4.23外固定组60.6±10.57 55.64±6.97 20.06±2.67 27.85±5.63 73.34±5.60 69.35±5.59 4.15±4.70 t值0.085 0.395 0.060 0.205 0.535 0.698 0.826 P值0.087 0.061 0.078 0.139 0.137 0.241 0.086

典型病例一为44岁女性患者，左桡骨远端骨折C1型，手术前后影像学资料见图1～3。典型病例二为54岁女性患者，左桡骨远端骨折C3型，手术前后影像学资料见图4～6。2.2术后并发症内固定组有1例C3型骨折患者由于骨折较粉碎，螺钉把持不住，术后出现骨折复位丢失，给予石膏外固定6周，腕关节活动稍受限。内固定组无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征等并发症发生。外固定组有1例C3型骨折术后螺钉松动，桡骨短缩，骨折畸形愈合;内、外固定组并发症发生率分别为3.13%(1/32)、4.00%(1/25)。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

图1 术前正侧位X线片示桡骨短缩，骨折块向掌侧移位

图2 术前CT+三维成像示矢状面关节块碎裂成2块，骨折块向掌侧移位

图3 术后1周正侧位X线片示桡骨高度恢复，关节面平整

图4 术前正侧位X线片示桡骨短缩，关节面不平整

图5 术前CT+三维成像示矢状面关节面粉碎，骨折块向掌侧移位

图6 术后1周正侧位X线片示桡骨高度恢复，关节面平整

3.1治疗方法优缺点内固定组:对于C型骨折，切开复位内固定能获得良好的视野，能在直视下恢复关节面的平整，对于骨缺损较大的患者也能进行充分的植骨［6］。钢板内固定治疗也存在一些不足:钢板放置所需时间长;骨折块粉碎时螺钉把持力不够;手术易导致肌腱断裂、磨损以及血管、神经的损伤;骨折端软组织剥离范围大，骨折部位的血供受影响;需二次手术取钢板，同时需要术者有熟练的手术技巧。

外固定组:优点是骨折端血运破坏较小;可根据术后X线片情况及时调整支架牵引力度和方向，适用于局部软组织条件差、一期不能行内固定的开放性骨折。同时，外固定支架治疗也存在以下缺点:腕关节不能早期功能锻炼，并发症相对偏高，需要患者定期及时随访。

3.2疗效对比分析本研究比较钢板内固定与支架外固定结合植骨治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效。末次随访两组腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前、旋后及Gartland-Werley功能评分相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。外固定支架对于A、B型骨折，不仅操作简单，而且可以很好地恢复桡骨长度及掌倾角、尺偏角;但C型骨折后造成的桡骨远端骨缺损较多，导致外固定支架去除后骨折易发生再次移位［7］，因此，单纯外固定支架治疗伴有骨缺损的桡骨远端C型骨折并不适合。既往我们单纯行外固定支架治疗桡骨远端C型骨折，术后随访发现拆除外固定支架后多数出现桡骨短缩。Yang等［8］分析桡骨远端骨折术后缩短的原因，认为主要与下列因素有关:术前移位、粉碎性骨折;不适当的固定方法;植骨不充分;过早功能锻炼及老年骨质疏松患者。我们认为，提高治疗效果的关键在于对骨折类型和骨质量的精确判断，充分植骨、早期功能锻炼及牢靠固定。这样避免或延迟创伤性关节炎的发生［9］。我们认为出现骨折复位丢失、功能恢复欠佳的主要原因是骨缺损，只有解决桡骨远端骨缺损的问题，才能最终恢复腕关节的功能。对于桡骨远端C型骨折，切开复位可以最大限度地恢复关节面的平整，但骨折后易出现骨缺损，单纯应用钢板螺钉内固定，难以避免术后出现桡骨缩短，掌倾角、尺偏角变小，从而致骨折畸形愈合，严重影响腕关节的功能恢复［10］。所以，切开复位的同时应进行充分植骨以支撑桡骨松质骨的塌陷缺损处，钢板内固定结合充分植骨治疗桡骨远端C型骨折既可以保持骨折良好的固定，又可以预防骨折的再次移位和畸形愈合。植骨选择自体髂骨或生物陶瓷骨植骨。

综上所述，对于桡骨远端C型骨折选择钢板内固定与支架外固定结合植骨都能达到理想疗效。术中充分植骨能有效防止骨折复位丢失和再移位。钢板内固定组术后影像学结果稍好，术后功能锻炼方便，对手术技术熟练者而言，应该作为治疗的优先选择。支架外固定组具有手术操作简便、费用低、无需二次手术等优点，在治疗软组织条件差的患者方面具备优势。

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R683.41

B

2015-10-20

朱成栋(1979-)，男，主治医师，江苏省仪征市人民医院创伤骨科，扬州大学医学院附属仪征医院，211400。

1008-5572(2016)01-0055-04

江苏卫生厅医改项目(Y201314);*本文通讯作者：朱乐银