延续性心理护理对AMI恢复期抑郁症相关的认知及躯体症状改变的影响*

马 静，王保海，吴平平，郑川燕，裴双义

(1.河北省唐山市工人医院心内科，河北唐山 063000；2.河北省遵化市人民医院放射科，河北遵化 064200；3.河北省唐山市工人医院护理部，河北唐山 063000；4.河北省唐山市第五医院心理病区，河北唐山 063000)

·临床护理·

延续性心理护理对AMI恢复期抑郁症相关的认知及躯体症状改变的影响*

马 静1，王保海2，吴平平3，郑川燕1，裴双义4

(1.河北省唐山市工人医院心内科，河北唐山 063000；2.河北省遵化市人民医院放射科，河北遵化 064200；3.河北省唐山市工人医院护理部，河北唐山 063000；4.河北省唐山市第五医院心理病区，河北唐山 063000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床上常见的心血管疾病，严重危害着人们的身体健康，是导致患者死亡的主要原因之一。抑郁与冠状动脉粥样硬化性心脏病(depression and coronary heart disease，CHD)的发病率和病死率相关[1]，各种认知症状(如羞耻、内疚)不良情绪状态与CHD的发展、治疗效果、预后有着密切关系。研究表明，抑郁症的躯体症状(如疲劳、睡眠问题)与AMI患者的不良心脏预后相关[2]。有关心脏病患者中抗抑郁治疗效果的随机对照试验发现抗抑郁治疗对抑郁症状有一定效果[3]，但对心脏预后的影响有限。延续性心理护理干预是指抑郁症患者治疗稳定出院后实施的心理护理，结合门诊随访和家庭，社区随访期间施行的心理干预。有研究表明，在AMI药物治疗的基础上，给予小剂量抗抑郁药物配合心理干预可取得满意疗效[4]。但是，关于患者出院后的延续性心理护理对抑郁症状影响的临床观察报道较少。本研究旨在探讨延续性心理护理干预在AMI恢复期对认知和躯体症状的影响，为防治AMI恢复期抑郁症提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月至2013年12月在本院治疗的AMI恢复期抑郁症的患者130例，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分大于24分，将130例患者分为观察组和对照组，每组65例。所有患者符合ENRICHD修正和精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)(美国精神病学协会，1994年)的诊断标准，由神经内科副主任以上医师明确诊断为重度抑郁症，抑郁症状至少7 d以上。AMI的诊断依据是心肌酶和缺血性胸痛，特征进展性ST-T改变，或者新出现的Q波，由心血管内科副主任以上医师明确诊断。合并其他危及生命的临床疾病，认知功能障碍，合并其他严重的精神疾病，面临自杀的危险，经心脏科专家诊断心功能严重异常不适合参与研究的患者排除出本研究。本研究经本院医学伦理委员会审查批准，所有患者及其家属签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 护理人员培训 所有的护理人员均需进行为期3个月的专业知识培训。请心血管内科副主任医师进行心肌梗死专业知识讲座，每周1次。请神经内科副主任医师进行抑郁症专业知识讲座，每周1次。进行心理学专业知识讲座，每周2次，由心理学专家主持。每月进行专业测试1次，相关试卷由讲座专家出题，闭卷考试，并行末位淘汰制度。3个月后进行综合测试，由3个专科的专家测评，合格的护理人员进入本研究。经培训后共由2位主管护师，6位护师进入本研究。

1.2.2 基础治疗及护理 两组患者均予舍曲林常规抗抑郁治疗，每天50 mg。对舍曲林无法耐受的或治疗无反应的患者替换成另一种抗抑郁药。对照组予常规护理，观察组在对照组的基础上采用延续性心理护理干预，为期6个月，每个月至少电话随访1次，家庭随访行延续性心理干预1次。

1.2.3 延续性心理护理主要内容 (1)建立良好的护患关系，取得患者的信任。制订规章制度规范延续性护理人员的仪表、服装，提高护理人员自身素质，视患者如亲人，态度和蔼，语言文明，操作熟练。善于听取患者的主诉，掌握沟通技巧，找出存在的心理问题，提出护理诊断，制订出相应的护理措施。(2)健康教育。对患者及家属进行多次有关知识教育，包括AMI恢复期抑郁的病因、发病机制、治疗方法、康复方法、自我保健方法等，使患者充分了解AMI恢复期抑郁治疗及干预目的，提高康复积极性。认知症状包括有忧伤、悲观、失败、不满、内疚、惩罚、自我厌恶、自我指责、自杀观念、哭闹、烦躁不安、社会退缩感以及犹豫不决等。躯体症状包括有工作困难、失眠、乏力、食欲缺乏、体质量减轻、躯体注意力、性欲减退等。学习应对方式，让AMI恢复期抑郁患者了解合理应对策略和生活中采用的应对方式。(3)认知行为干预，消除患者紧张、恐惧、焦虑和抑郁情绪。与家属沟通后，安慰患者，告知病情度过最危险的时期的信息，配合医生护士治疗可以良好康复，从而树立患者信心，减轻其心理压力。(4)恢复期心理护理。患者病情稳定且症状减轻后出院，因患者心理状况尚不稳定，心理负担重。往往担心工作及生活能力，是否会给家庭子女带来经济等问题，易出现焦虑情绪。需护理人员进行延续性心理辅导和护理，治疗全程贯穿鼓励和帮助。给患者和家属进行康复指导，按医嘱定时定量服药，定期进行家庭随访或者到社区医院复查。保持精神愉快，避免紧张和疲劳，同时应监督患者戒烟、戒酒、控制体质量、少食多餐，避免大便干燥。

1.2.4 疗效评价标准 延续性护理干预过程采用主管护师负责制并由患者或家属签署随访意见表，干预的结果由神经内科专家测评效果。抑郁症状通过贝克抑郁量表(BDI)测量，一份21项自我测量的量表评估是否存在抑郁症状和严重性。每个项目的分级为0～3级，量表分数越高反映抑郁更严重。根据Beck and Steer (1987)的原始分类，抑郁症状被定义为认知或躯体性。因此，关于忧伤、悲观、失败、不满、内疚、惩罚、自我厌恶、自我指责、自杀观念、哭闹、烦躁不安、社会退缩感以及犹豫不决等症状条目总结以获得认知抑郁方面的相关评分，而有关工作困难、失眠、乏力、食欲缺乏、体质量减轻、躯体注意力、性欲减退等项目进行了总结以获得躯体抑郁方面的评分。

2 结 果

两组患者均无药物耐受，无严重心血管不良事件发生，无死亡病例。与治疗前比较，两组患者治疗6个月后BDI得分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组治疗6个月的BDI得分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。与对照组比较，观察组治疗6个月后认知、躯体抑郁症状得分正向变化明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前、后BDI得分比较，分)

表3 两组患者治疗6个月后认知、躯体抑郁症状得分 比较，分)

3 讨 论

本研究评估AMI恢复期抑郁症患者采用延续性心理护理和抗抑郁治疗后躯体和认知抑郁症状的改变。Huffman等[4]认为BDI更适用于AMI后抑郁评价。不同的治疗形式(如抗抑郁剂、心理治疗)改善所有类型的抑郁症状已被较多学者证明[5-6]。本研究结果显示，与治疗前比较，两组患者治疗6个月后BDI得分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。表明药物治疗对改善患者抑郁症状具有良好的临床效果。同时，本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗6个月后的BDI得分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。本结果表明，除了采用药物治疗抑郁症，研究人员和临床医生应采用延续性心理干预，尤其应特别注意改善躯体和认知抑郁症状。密切监测躯体抑郁症状的变化可能有助于改善AMI患者临床护理。如果患者对显著改善躯体症状的抗抑郁治疗无反应，可以考虑附加治疗(如干预睡眠障碍)，如果整体抑郁的严重程度改善。另外，预测CHD患者难治性抑郁的特定的心脏危险因素如睡眠呼吸暂停应加以鉴别和治疗，可能导致更好的心血管预后。此外，未来的研究应尝试开发用于CHD抑郁症患更有效的治疗。那些改变CHD患者心脏危险因子的抑郁症治疗方法也可能会带来更好的抑郁治疗和临床预后。如心理干预和运动疗法可以通过减少抑郁症状给心脏病患者带来很大希望。

接受抗抑郁治疗(即CBT)和必要时予以抗抑郁药物与常规治疗组患者相比认知和躯体抑郁症状有较大改变，认知抑郁症状改变与无事件生存率不相关。有研究发现，既往有过AMI或急性冠脉综合征的患者中抑郁躯体症状而非认知功能抑郁症状与不良临床结果独立相关[7]。心肌缺血、心脏衰竭、稳定的CHD患者其躯体抑郁症状也与不良临床后果强烈相关[8]，但一项有关既往曾行CABG外科手术患者的研究发现，认知抑郁症状可预测心脏病死率，而躯体抑郁症状并没有预测性[9]。本结果显示，与对照组比较，观察组治疗6个月后认知、躯体抑郁症状得分正向变化明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。巩固了抑郁症的治疗和心脏疾病临床结果之间的关系，说明以改善抑郁症AMI患者的心脏预后为目的的试验必须改善抑郁症的躯体症状和认知症状，以提高生存率。

综上所述，AMI恢复期抑郁症患者实施延续性心理护理干预，可明显改善患者的认知和躯体症状，对提高患者生活质量有利。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.051

唐山市科技局项目(06134601a-10)。 作者简介：马静(1978-)，主管护师，大学本科，主要从事心内科临床护理研究。

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