舒芬太尼联合瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中的应用效果

郭创，沈荣荣，李琳，章卫桥

(1.余姚市人民医院 麻醉科，浙江省 余姚市 315400；2.余姚市人民医院 脑外科，浙江省 余姚市 315400)

舒芬太尼联合瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中的应用效果

郭创1Δ，沈荣荣1，李琳1，章卫桥2

(1.余姚市人民医院 麻醉科，浙江省 余姚市 315400；2.余姚市人民医院 脑外科，浙江省 余姚市 315400)

目的 探讨舒芬太尼联合瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中的效果。方法 回顾性分析2015年3月～2016年8月在余姚市人民医院接受手术治疗的80例急诊脑外伤患者的临床资料，根据其术中麻醉方式分为瑞芬太尼麻醉组和联合麻醉组(瑞芬太尼联合舒芬太尼)。观察2组患者围手术期平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和应激指标的变化，比较2组患者苏醒质量及并发症发生率的差别。结果 麻醉穿刺前，2组的MAP和HR水平无差别，麻醉完成后10 min、手术开始时和手术结束时，联合麻醉组的上述指标高于瑞芬太尼组(P<0.05)；2组麻醉前的血糖、皮质醇等水平无明显差别，术后12 h，联合麻醉组的上述指标低于瑞芬太尼组(P<0.05)；2组患者呼吸恢复时间、指令恢复时间、睁眼时间和拔管时间无明显差别；2组恶心、呕吐、心动过缓等并发症发生率无明显差别。结论 舒芬太尼联合瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中的应用效果较好，对平均动脉压和心率影响较小，并发症发生率低。

舒芬太尼；瑞芬太尼；联合；脑外伤；应激

脑外伤指外物造成的脑部开放性创伤，患者可出现昏迷、谵妄、遗忘综合征等一系列脑震荡综合征表现[1]。当脑外伤造成颅内硬膜下出血形成血肿时，患者比较危险若不及时抢救，可危及患者生命安全，脑部缺血缺氧损伤致使部分功能暂时性障碍甚至永久性丧失[2]，急诊脑外伤患者的及时抢救治疗非常重要。脑部结构精密功能重要，必须要保证手术安全，成功的术前麻醉是急诊脑外伤患者手术安全的重要保证，脑部之于全身的中枢性，还要尽量减少患者术后出血等并发症和麻醉苏醒过程中的不良反应，保证患者麻醉苏醒质量。瑞芬太尼作为超短效阿片类药物被广泛用于手术全身麻醉[3]，但是大量研究报道[4-5]，患者术后血药浓度因药物半衰期短而迅速下降，可导致剧烈疼痛和痛觉过敏现象，加重患者术后应激反应。舒芬太尼作为长效阿片受体激动剂[6]，是目前常用的强效麻醉性镇痛药，镇痛效果明显，也有研究报道，舒芬太尼与瑞芬太尼联用对患者痛觉过敏等并发症有明显改善作用[7-8]。本研究回顾性分析余姚市人民医院接受手术治疗的急诊脑外伤患者的临床资料，根据其术中麻醉方式分为瑞芬太尼麻醉组和联合麻醉组(瑞芬太尼联合舒芬太尼)，分析比较2组患者平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和应激指标的变化，及苏醒质量的差别，进而探讨舒芬太尼联合瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月～2016年8月在余姚市人民医院接受手术治疗的80例急诊脑外伤患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18周岁；②脑外伤急诊入院者；③无其他系统严重疾病者。排除标准：①临床资料不全者；②经急诊手术治疗后死亡者。根据纳入及排除标准共纳入病例数80例，根据其术中麻醉方式分为瑞芬太尼麻醉组和联合麻醉组(瑞芬太尼联合舒芬太尼)。其中瑞芬太尼组35例，男20例，女15例，年龄28～62岁，平均年龄(47.45±10.18)岁；联合麻醉组45例，男28例，女17例，年龄30～63岁，平均年龄(47.53±9.57)岁。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义。本试验经本院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：静脉麻醉机静脉靶控输注做丙泊酚麻醉诱导，维持血浆靶浓度4.0 μg/mL，静脉麻醉靶控输注进行麻醉维持：瑞芬太尼麻醉组以瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)3～4 ng/mL复合丙泊酚2～4 μg/mL维持麻醉；联合麻醉组于诱导后以舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.4～0.5 ng/mL、瑞芬太尼2～4 ng/mL复合丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040)2～3 μg/mL维持麻醉。手术结束前半小时，联合组停用舒芬太尼，手术完成后停用瑞芬太尼和丙泊酚。唤醒后静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵给药镇静镇痛，给药浓度：0.31～1.03 μg/mL丙泊酚和0.05～0.12 ng/mL舒芬太尼，或0.31～1.03 μg/mL丙泊酚和0.22～1.04 ng/mL瑞芬太尼。所有患者进入手术室进行呼吸、心率、血压、血氧饱和度监测。

1.2.2 评价指标：观察2组麻醉穿刺前、麻醉完成后10 min、手术开始时和手术结束时患者围手术期平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和麻醉前和术后12 h应激指标(血糖、胰岛素、皮质醇、IL-6、TNF-α)的变化，比较2组患者苏醒质量及并发症发生率的差别。

2 结果

2.1 2组患者围手术期平均动脉压和心率的比较 麻醉穿刺前，2组的MAP和HR水平无差别，麻醉完成后10 min、手术开始时和手术结束时，联合麻醉组的上述指标高于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期平均动脉压和心率的比较±s)Tab.1 Comparison of MAP and HR between two groups of patients during perioperative ±s)

*P<0.05，与瑞芬太尼组比较，compared with remifentanil group；#P<0.05，与瑞芬太尼组比较，compared with remifentanil group；ΔP<0.05，与瑞芬太尼组比较，compared with remifentanil group

2.2 2组患者围手术期血糖、皮质醇等指标的比较 2组麻醉前的血糖、皮质醇等水平无明显差别，术后12 h，联合麻醉组的上述指标低于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围手术期血糖及皮质醇等指标的比较±s)Tab.2 Comparison of blood glucose and cortisol between two groups of patients during perioperative ±s)

*P<0.05，与瑞芬太尼组比较，compared with remifentanil group

2.3 2组苏醒质量的比较 2组患者呼吸恢复时间、指令恢复时间、睁眼时间和拔管时间无明显差别。见表3。

表3 2组苏醒质量的比较Tab.3 Comparison of awakening quality between two ±s，min)

2.4 2组患者并发症发生率的比较 瑞芬太尼组患者出现2例恶心、呕吐，2例尿滁留，1例认知功能障碍，并发症发生率为14.29%；联合麻醉组患者出现1例恶心、呕吐，1例心动过缓，1例尿滁留，并发症发生率为6.67%。2组恶心、呕吐、心动过缓等并发症发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

脑外伤的及时治疗可避免颅内损伤、缺血、缺氧造成的脑功能区的损害，避免视觉、记忆等功能的障碍及不可逆损伤[9]。临床上用于手术可供选择的麻醉药物较多，不同药物各有优缺点，麻醉时间长短，镇痛效果、术后并发症等方面都有不同程度的差异，对患者预后影响也不尽相同。因此，选择效果适宜的麻醉药，对急诊脑外伤患者的手术及帮助患者平稳度过围手术期有重要意义。

在术后的苏醒期，血药浓度降低，麻醉减浅，会出现明显感觉的切口疼痛，脑内的血管术后的出血肿胀，患者出现呼吸、循环系统改变为主的应激反应[10]，表现为血压升高、心率加快、恶心、躁动等，若不当或不及时处理，患者进入急性应激状态，对机体造成严重损害[11]。 因此，对于急诊脑外伤患者来说，麻醉要能达到术中效果好，手术脑功能区神经测试过程中消除痛苦，尽可能使患者术后能在短时间恢复清醒，尽量避免术后出血、呼吸抑制等并发症，术后镇痛效果良好。瑞芬太尼作为新型μ阿片受体激动剂，体内分布容积小，通过血脑屏障平衡时间短，药物因而起效快，由于药物半衰期只有3～5 min，体内清除速度快，因此药效维持时间短[12]，但是瑞芬太尼可以满足颅外伤患者术后尽早苏醒的需要，在急诊脑外伤手术中需要持续给药，长时间大剂量给药容易引发恶心、呕吐及呼吸抑制等一系列问题[13]，以上为目前临床面临的一系列问题。舒芬太尼与瑞芬太尼同属阿片受体激动剂，临床应用时间比瑞芬太尼短，作为长效阿片受体激动剂类新型药物，具有良好镇痛效果及良好的亲脂性，能轻松穿过血脑屏障，与血浆蛋白结合产生颅内镇痛效果，同时，舒芬太尼主要通过肝脏进行代谢，不会发生体内蓄积，术后并发症较少，但其与等剂量的瑞芬太尼相比，呼吸抑制作用更明显、持续时间更长[14]。本研究分析比较瑞芬太尼麻醉组和联合麻醉组，2组患者MAP、HR和应激指标的变化，苏醒质量及并发症发生率的差别，欲探讨舒芬太尼联合瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中的效果。

研究结果显示：麻醉穿刺前，2组的MAP和HR水平无差别，麻醉完成后10 min、手术开始时和手术结束时，联合麻醉组的MAP和HR水平高于瑞芬太尼组(P<0.05)，结合数据说明联合麻醉组患者的MAP和HR受麻醉影响的波动幅度更小，麻醉对正常生理指标的影响更小；2组麻醉前的血糖、皮质醇等水平无明显差别，术后12 h，联合麻醉组低于瑞芬太尼组(P<0.05)，说明联合麻醉组患者应激反应不如瑞芬太尼组强，舒芬太尼的长效镇痛对患者术后的疼痛缓解，能有效减轻患者应激反应，帮助患者平稳度过围手术期；2组患者呼吸恢复时间、指令恢复时间、睁眼时间和拔管时间无明显差别，2组患者恶心、呕吐、心动过缓等并发症发生率无明显差别，不具有统计学意义，尽管2种药物的半衰期和作用时间有差异，但2组患者均能在术后很快清醒。

本研究采取回顾性分析的统计学分析方法，实验设计合理，2组麻醉效果均比较理想，研究结果与之前报道一致[15]，评价了MAP、HR，指令清醒时间和应激指标，实验结果具有可信性。由于本研究数据有限未对患者进行12 h更长时间的应激指标等的监测，故术后少量给药镇痛的具体方案还需要进一步研究。

综上所述，舒芬太尼联合瑞芬太尼在急诊脑外伤手术麻醉中的应用效果较好，对平均动脉压和心率影响较小，且并发症发生率低。

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(编校：薛雪)

Effect of sufentanil combined with remifentanil on anesthesia in emergency traumatic brain injury

GUO Chuang1Δ, SHEN Rong-rong1, LI Lin1, ZHANG Wei-qiao2

(1.Department of Anesthesia, Yuyao People’s Hospital, Yuyao 315400, China; 2.Department of Brain Surgery,Yuyao People’s Hospital, Yuyao 315400, China)

ObjectiveTo investigate the effect of sufentanil combined with remifentanil on anesthesia in emergency traumatic brain injury.MethodsRetrospective analysed a total of 80 the clinical data of patients with traumatic brain treated in Yuyao Municipal People’s Hospital from March 2015 to August 2016

surgical treatment in emergency,accorded to the intraoperative anesthesia were divided into remifentanil group and combined anesthesia group(remifentanil combined with sufentanil anesthesia group).The changes of MAP,HR and stress indexes in two groups were observed,awakening quality and complication rate between the two groups were compared.ResultsBefore anesthesia,there was no difference between the two groups of MAP and HR levels,10 minutes after the anesthesia,the beginning of the operation and the end of the operation,the combined anesthesia group was higher than that of the remifentanil group (P<0.05);there was no significant difference in blood glucose and cortisol levels between the two groups before and after anesthesia,and the indexes of 12h after operation were lower than those in the remifentanil group (P<0.05);two groups of patients with respiratory recovery time,recovery time,eye opening time command and extubation time showed no significant difference between the two groups;nausea and vomiting,incidence of bradycardia and other complications had no significant difference.ConclusionSufentanil combined with remifentanil in emergency brain trauma surgery anesthesia was better,has little effect on the mean arterial pressure and heart rate,low complication rate.

sufentanil; remifentanil; combination; traumatic brain injury; stress

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.11.030

郭创，通信作者，男，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉，E-mail：13777152086@163.com。

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