双歧杆菌制剂应用于幽门螺杆菌感染患者治疗的Meta分析

董佳月，王黎明，丁进Δ

(1.金华市中心医院 消化内科，浙江 金华 321000；2.金华市中心医院 重症医学科，浙江 金华 321000)

双歧杆菌制剂应用于幽门螺杆菌感染患者治疗的Meta分析

董佳月1，王黎明2，丁进1Δ

(1.金华市中心医院 消化内科，浙江 金华 321000；2.金华市中心医院 重症医学科，浙江 金华 321000)

目的 对双歧杆菌治疗幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)感染患者临床疗效进行系统评价。方法 计算机检索PubMed、EMBASE、Medline、OVID、Web of Science等数据库中关于益生菌联合幽门螺杆菌三联根治法的研究文献；对检索到的研究进行筛查和质量评估；提取研究的数据资料；采用Revman5.3.5软件及Stata 12.0软件对数据进行Meta分析；应用GRADE pro3.6.1对Meta分析结果的质量进行证据评价评分。结果 共纳入6项研究，共包括1396例根治幽门螺杆菌患者，其中实验组患者690例，对照组患者706例。Meta分析结果显示，符合方案分析法(per protocol analysis，PP)HP根治人数实验组大于对照组[RR=1.19，95%CI(1.12，1.26)，Z=5.87(P<0.00001)]，意向性分析法(intention to treat analysis，ITT)HP根治人数实验组大于对照组[RR=1.18，95%CI(1.07，1.31)，Z=3.33(P=0.0009)]，以上2种方法的Meta分析结果一致；恶心人数实验组小于对照组[RR=0.67，95%CI(0.56，0.81)，Z=4.19(P<0.0001)]；腹泻人数实验组小于对照组[RR=0.43，95%CI(0.23，0.79)，Z=2.73(P=0.006)]；口腔异味人数2组差异无统计学意义[RR=0.61，95%CI(0.32，1.13)，Z=1.57(P=0.12)]。Meta分析结果的GRADE pro证据评价评分显示：PP法HP根治人数为高质量；ITT法HP根治人数、恶心人数、腹泻人数为中等质量；口腔异味人数为低质量。对ITT法HP根治人数的发表偏倚进行计算，Egger法显示无明显的发表偏倚。结论 双歧杆菌联合三联法能有效提高根治幽门螺杆菌的疗效，且能缓解三联法的并发症。

Meta分析；双歧杆菌；益生菌；幽门螺杆菌根治法

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)自1983年被成功培养出来以后，就被很多研究证明与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤及其他消化系统疾病相关[1]。据估计，50%的世界人口可能被HP感染，在某些发达国家，这个比例高达80%[2]。因此，制定一个有效的幽门螺旋杆菌根治方案来治疗与幽门螺杆菌有关的疾病是非常重要的。近年来，标准的三联疗法，即一种质子泵抑制剂(proton pump inhibitor， PPI)联合2种抗生素被认为是一线治疗[3]，但是，抗生素应用的副作用及HP的抗生素耐药很大程度限制了三联根治法的疗效[1，4-5]。在体外嗜酸乳杆菌、约氏乳杆菌、干酪乳杆菌亚种及鼠李糖菌能够抑制HP已被证明[6-7]，在体内，也有研究证明乳杆菌属能够清除HP[8]。近年来，益生菌被用于抗HP的治疗，在临床应用的益生菌制剂中最常见的益生菌有乳杆菌属、双歧杆菌、酵母菌属、链球菌及肠球菌[9]。欧洲幽门螺杆菌协会提出将益生菌应用于三联疗法能减少三联疗法的并发症，但是具体何种益生菌方案能在提高疗效时减少并发症尚无定论[10]。标准的三联疗法能有效的清除患者体内的HP，较以往的治疗方案增加HP清除率[3]。关于HP清除率的计算，统计学方法多采取符合方案分析(per protocol analysis，PP)法及意向性分析(intention to treat analysis，ITT)法。PP法分析指结果分析时对临床研究中退出的观察对象进行剔除，只对完成研究的观察对象的数据进行分析，也称“效力分析”。ITT法分析则指参与随机分组的对象，无论其能否完成整个研究，仍对其纳入所分配的组中进行结果的计算。目前，对于益生菌的热门之一双歧杆菌应用于三联疗法是否能够提高疗效并缓解并发症尚无定论。本研究使用Meta分析的方法，评价三联疗法中加入双歧杆菌对HP根除疗效的影响，从而为HP根除治疗方案提供新思路。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2名作者独立地应用计算机检索PubMed、EMBASE、Medline、OVID、Web of Science等数据库中关于益生菌联合幽门螺杆菌三联根治法的研究文献。不限制发表时间、语言和数据范围，检索词包括“Bifidobacterium，Bifidobacteriumbifidum，probiotics，yogurt，H.pylorieradication，Helicobacterpylorieradication”。并对搜索到的相关文献的参考文献和相关研究进行搜索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为随机对照研究(randomized controlled trials，RCT)；②研究为正规临床机构进行的临床试验；③研究中的幽门螺杆菌根治法为三联根治法，即一种PPI联合两种抗生素根治幽门螺杆菌；④研究中实验组要求为双歧杆菌联合三联法治疗，具体方案无固定要求。对照组单纯应用三联法治疗，具体方案无固定要求；⑤要求研究数据完整，研究的结果至少含有以下一项：①幽门螺杆菌根治率。包括PP法(per-protocol analysis)及ITT法(intention-to-treat analysis)；②恶心人数；③呕吐人数；④腹泄人数；⑤腹痛人数；⑥口腔异味人数；⑦便秘人数；⑧皮疹人数。

排除标准：①非RCT研究，例如回顾性分析、观察性研究、实验设计、病例报道等；②基础实验，动物实验等非临床试验；③研究中的幽门螺杆菌根治法不为三联根治法，为二联或其他根治法；④分组及干预措施不明确的研究；⑤重复发表，资料不全的研究。

1.3 质量的评价 纳入研究质量评价：根据Cochrane国际协作组织的推荐，2位作者独立采用Cochrane Risk of Bias tool对纳入研究进行质量评价，如有不同的意见，相互讨论得出结论。

1.4 资料的提取 2个作者独立提取研究资料数据，包括：作者、发表时间、杂志名称、基础疾病、研究地区、性别比例、治疗方案、幽门螺杆菌根治率、恶心人数、呕吐人数、腹泻人数、腹痛人数、口腔异味人数、便秘人数、皮疹人数等。

1.5 统计学方法 采用Cochrane国际协作组织提供的ReviewManager 5.3.5软件进行数据的处理，连续变量资料使用均数差(MD)，95%可信区间(CI)表示；计数资料使用相对危险度(RR)，95%可信区间(CI)表示。对所得结果进行异质性检验，当I2<50%时，表示无明显异质性，使用固定效应模型分析；当I2≥50%时，表示有明显异质性，使用随机效应模型分析。使用Stata 12.0软件计算是否存在发表偏倚。最后使用GRADE pro3.6.1软件对Meta分析结果的质量进行证据评价评分。

2 结果

2.1 纳入研究结果 初步检索获得相关文献752篇，阅读题目及摘要排除文献综述、病例报道、动物实验、非随机对照试验研究，剩余17篇，阅读文献内容剔出重复发表、分组不明确、数据不全的研究，最终纳入6个随机对照实验，共1396例患者。纳入研究的基本特征见表1。应用Cochrane Risk of Bias tool对纳入研究进行质量评价结果见图1。图1显示纳入文献整体的偏倚风险较低(图中以绿色为主)。偏倚的来源以选择性偏倚为主(红色较集中的区域)，选择性偏倚出现的最主要原因是有3项研究未提及分配方案的隐藏。

表1 纳入研究特征

A：阿莫西林；C：克拉霉素；L：兰索拉唑；R：雷贝拉唑；E：埃索美拉唑；O：奥美拉唑

图1 偏倚风险图Fig.1 Risk of bias graph

2.2 资料分析 PP法HP根治人数:6个研究报道了PP法HP根治人数，其中实验组616例，对照组603例，异质性检验无显著异质性(I2=46%)，用固定效应模型分析，2组PP法HP根治人数实验组大于对照组，[RR=1.19，95%CI(1.12，1.26)，Z=5.87(P<0.00001)]，见图2。GRADE pro证据评价评分显示，PP法HP根治人数为高质量，见图3。

图2 PP法HP根治人数的森林图Fig.2 Forest plot of eradication rate with per protocol analysis

PP法HP根治人数Studypopulation728per1000866per1000(915to917)Moderate707per1000841per1000(792to891)RR1.19(1.12to1.26)1219(6studies)⊕⊕⊕⊕high

图3 PP法HP根治人数的证据评价图

Fig.3 Evidence evaluation diagram of eradication rate with per protocol analysis

ITT法HP根治人数：6个研究报道了ITT法HP根治人数，其中实验组690例，对照组706例，异质性检验有显著异质性(I2=58%)，用随机效应模型分析，2组ITT法HP根治人数实验组大于对照组，[RR=1.18，95%CI(1.07，1.31)，Z=3.33(P=0.0009)]，见图4。GRADE pro证据评价评分显示，ITT法HP根治人数为中等质量，见图5。对ITT法HP根治人数的发表偏倚进行计算，Egger法显示无明显的发表偏倚见图6。

图4 ITT法HP根治人数的森林图Fig.4 Forest plot of eradication rate with intention to treat analysis

ITT法HP根治人数Studypopulation622per1000734per1000(665to815)Moderate629per1000742per1000(792to891)RR1.18(1.07to1.31)1396(6studies)⊕⊕⊕⊕Moderate1

图5 ITT法HP根治人数的证据评价评分表

Fig.5 Evidence evaluation diagram of eradication rate with intention to treat analysis

Std_EffCoef.Std.Err.tP>tslope|.3627441.04809747.540.002bias|.2641759.27863620.950.397

图6 ITT法HP根治人数的Egger分析

Fig.6 Egger’s test of eradication rate with intention to treat analysis

恶心人数:5个研究报道了恶心人数，其中实验组511例，对照组525例，异质性检验无显著异质性(I2=0%)，用固定效应模型分析，2组恶心人数实验组小于对照组[RR=0.67，95%CI(0.56，0.81)，Z=4.19(P<0.0001)]，见图7。GRADE pro证据评价评分显示，恶心人数为中等质量。

图7 恶心人数的森林图Fig.7 Forest plot of nausea

腹泻人数：6个研究报道了腹泻人数，其中实验组625例，对照组617例，异质性检验有显著异质性(I2=63%)，用随机效应模型分析，2组腹泻人数实验组小于对照组，[RR=0.43，95%CI(0.23，0.79)，Z=2.73(P=0.006)]，见图8。GRADE pro证据评价评分显示，腹泻人数为中等质量。

图8 腹泻人数的森林图Fig.8 Forest plot of diarrhoea

口腔异味人数：4个研究报道了口腔异味人数，其中实验组476例，对照组460例，异质性检验有显著异质性(I2=86%)，用随机效应模型分析2组口腔异味人数实验组对照组无统计学差异，[RR=0.61，95%CI(0.32，1.13)，Z=1.57(P=0.12)]，见图9。GRADE pro证据评价评分显示，口腔异味人数为低质量。

图9 口腔异味人数的森林图Fig.9 Forest plot of Taste disturbance

3 讨论

本研究对双歧杆菌联合三联疗法的疗效，主要着眼于符合方案分析法(per protocol analysis，PP)HP根治率及意向性分析法(intention to treat analysis，ITT)HP根治率，研究结果显示2种方法计算出的HP根治率均较普通三联法有所提高。ITT分析是对所有符合方案要求经随机分组进入研究，开始治疗的病例进行统计分析(包括对脱落病例的评价)，以评价总的处理效果；PP分析只对依从性好，遵照方案基本完成治疗计划的受试者进行统计分析，评价处理措施的效能。PP法及ITT法，是HP根除率计算的不同方法，是同一个结局指标的不同计算结果。Meta分析的录取此类数据过程中，ITT和PP 分析方法同时录入，可以分别进行分析，2种分析方法结论一致时，证明临床试验受失访偏倚影响较小，结果可靠，结论不一致时，认为临床试验受失访偏倚影响较大，证明结果可靠性不好，应谨慎对待其结论。本研究的Meta分析结果显示，加用双歧杆菌后2种方法得出的HP根除率均得到了提高，结果一致，说明研究结论可靠。目前，有研究证明在抗生素治疗后益生菌可以作为正常菌群恢复稳定前的替代品，原理尚不明确[17]。益生菌对于HP的抑制作用的主要原理有非免疫机制、抗菌物质和一定的体外抑制作用[18]。以上的研究结果可以解释双歧杆菌联合三联疗法能有效提高三联疗法的疗效，增加HP的根治率。证据评价评分显示HP的根治率为高质量证据，说明该结果能有效的指导临床实践。由于本文纳入的6项研究均讨论了ITT法HP根治率，所以本研究选取该结果讨论本研究的发表偏倚。漏斗图首次在1984年由Light提出[19]，只能从视觉上定性发表偏倚，所以本研究不采用该方法；Begg秩相关法由Begg等[20]在1994年提出，Begg等认为该检验对meta分析中纳入75个以上的研究有相当大的检验效能，对于纳入25个研究的有中等检验效能, 然而用其解释小型meta分析时下结论时要小心，所以本研究也不采用；1997年Egger等用线性回归法来检验漏斗图的对称性，其统计效能比Begg秩相关法大[21]，故本研究采用Egger法检验，结果显示无明显发表偏倚。

本研究讨论的恶心人数、呕吐人数、腹泻人数、腹痛人数、口腔异味人数、便秘人数、皮疹人数均为三联疗法抗生素应用的常见并发症，这些并发症的出现大大限制了三联法的应用[1，4-5]。Bühling等[22]提出了益生菌的补充纠正了抗生素引起的肠道微生态失调，Zhu等[23]的研究显示益生菌联合三联法能够减少不良并发症的发生。在本研究纳入的文献中，恶心人数、腹泻人数、口腔异味人数样本量较大，故提取数据进行Meta分析，而呕吐人数、腹痛人数、便秘人数及皮疹人数由于纳入研究报道的数据太少，故本文暂不进行分析。本研究组关于嗜酸乳杆菌应用于三联疗法的系统评价显示嗜酸乳杆菌能增加三联法的疗效，但不能缓解抗生素的并发症。双歧杆菌作为益生菌研究中的另一种热门细菌，是定植在婴儿和成人肠道内的益生菌，其产生的酸可以抑制肠道内有害细菌的定植和生长。通过对纳入研究的系统评价，本研究得出了益生菌中的双歧杆菌能够减少并发症的结论。

虽然本研究证明，双歧杆菌联合三联法能提高HP的根治率，且能改善抗生素应用的并发症，但是，单独应用益生菌并不能有效根治HP[24]，所以本研究推荐双歧杆菌的应用仍要在三联法的应用基础上。双歧杆菌可以作为一种既能提高HP根治率又能改善抗生素应用并发症的益生菌选择应用于益生菌联合方案，对于其余益生菌的疗效研究仍需要基础及临床实验的研究，一种优良的益生菌方案应用于三联疗法仍需探索。

[1] Megraud F.H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing[J].Gut, 2004, 53(9): 1374-1384.

[2] Bartnik W.Clinical aspects of Helicobacter pylori infection[J].Pol Arch Med Wewn,2008, 118(7-8): 426-430.

[3] Malfertheiner P,Megraud F,O'Morain C,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report[J].Aliment Pharmacol Ther, 2002,16(2): 167-180.

[4] Perri F,Qasim A,Marras L,et al.Treatment of Helicobacter pylori infection[J].Helicobacter, 2003, 8(Suppl 1): 53-60.

[5] Fischbach L,vans EL.Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori[J].Aliment Pharmacol Ther, 2007, 26(3): 343-357.

[6] Hamilton-Miller JM.The role of probiotics in the treatment and prevention of Helicobacter pylori infection[J].Int J Antimicrob Agents, 2003, 22(4): 360-366.

[7] Canducci F，Cremonini F，Armuzzi A，et al.Probiotics and Helicobacter pylori eradication[J].Dig Liver Dis, 2002, 34(Suppl 2): S81-83.

[8] Sakamoto I,Igarashi M，Kimura K，et al.Suppressive effect of Lactobacillus gasseri OLL 2716 (LG21) on Helicobacter pylori infection in humans[J].J Antimicrob Chemother, 2001, 47(5): 709-810.

[9] Emara MH,Elhawari SA,Yousef S,et al.Emerging Role of Probiotics in the Management of Helicobacter Pylori Infection: Histopathologic Perspectives[J].Helicobacter,2016,21(1): 3-10.

[10] Malfertheiner P,Megraud F,O'Morain CA,et al.Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report[J].Gut, 2012, 61(5): 646-664.

[11] Dajani AI,Abu Hammour AM,Yang DH,et al.Do probiotics improve eradication response to Helicobacter pylori on standard triple or sequential therapy?[J].Saudi J Gastroenterol, 2013, 19(3): 113-120.

[12] Hauser G,Salkic N,Vukelic K,et al.Probiotics for standard triple Helicobacter pylori eradication: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J].Medicine (Baltimore), 2015, 94(17): e685.

[13] Sheu BS,Wu JJ,Lo CY,et al.Impact of supplement with Lactobacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt on triple therapy for Helicobacter pylori eradication[J].Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16(9): 1669-1675.

[14] Srinarong C,Siramolpiwat S,Wongcha-um A,et al.Improved eradication rate of standard triple therapy by adding bismuth and probiotic supplement for Helicobacter pylori treatment in Thailand[J].Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15(22): 9909-9913.

[15] Wang YH,Huang Y.Effect of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium bifidum supplementation to standard triple therapy on Helicobacter pylori eradication and dynamic changes in intestinal flora[J].World J Microbiol Biotechnol, 2014, 30(3): 847-853.

[16] Yasar B,Abut E,Kayadibi H,et al.Efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy[J].Turk J Gastroenterol, 2010, 21(3): 212-217.

[17] McFarland LV.Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients[J].World J Gastroenterol, 2010, 16(18): 2202-2222.

[18] Lesbros-Pantoflickova D,Corthesy-Theulaz I，Blum AL.Helicobacter pylori and probiotics[J].J Nutr, 2007, 137(3 Suppl 2): 812S-818S.

[19] Light RJ，Pillemer DB.Summing up:the science of reviewing research[M].Cambridge:Harvard University Press，1984，13.

[20] Begg CB,Mazumdar M.Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias[J].Biometrics, 1994, 50(4): 1088-1101.

[21] Egger M,Davey Smith G,Schneider M,et al.Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test[J].BMJ, 1997, 315(7109): 629-634.

[22] Bühling A,Radun D,Muller WA,et al.Influence of anti-Helicobacter triple-therapy with metronidazole, omeprazole and clarithromycin on intestinal microflora[J].Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15(9): 1445-1452.

[23] Zhu R，Chen K，Zheng YY，et al.Meta-analysis of the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy[J].World J Gastroenterol, 2014, 20(47): 18013-18021.

[24] Patel A,Shah N,Prajapati JB.Clinical application of probiotics in the treatment of Helicobacter pylori infection-a brief review[J].J Microbiol Immunol Infect,2014,47(5): 429-437.

(编校：王冬梅)

Meta-analysis of the efficacy ofBifidobacteriumpreparation inHelicobacterpylorieradication therapy

DONG Jia-yue1, WANG Li-ming2, DING Jin1Δ

(1.Department of Gastroenterology, Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, China; 2.Intensive Care Unit,Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, China)

ObjectiveTo systematic review the efficacy ofBifidobacteriumpreparation inHelicobacterpylori(HP)eradication therapy.MethodsWe systematically reviewed clinical research about the efficacy of probiotics inHelicobacterpylorieradication in multiple data-base(PubMed, EMBASE, Medline, OVID, Web of Science); After screening and assessing the quality of the data, we used RevMan 5.3.5 software and Stata 12.0 software for data analysis, then we used GRADE pro3.6.1 software assessing the quality of results.ResultsSix studies were included with 1396 patients，there were 690 patients in experimental group and 706 patients in control group.Compared with control group, the eradication rates calculated by per-protocol analysis [RR=1.19，95%CI(1.12，1.26)，Z=5.87(P<0.00001)]and intention-to-treat analysis[RR=1.18，95%CI(1.07，1.31)，Z=3.33(P=0.0009)]in experimental group was higher,the number of diarrhea[RR=0.43，95%CI(0.23，0.79)，Z=2.73(P=0.006)]/the number of nausea[RR=0.67，95%CI(0.56，0.81)，Z=4.19(P<0.0001)]/the number of taste disorders[RR=0.61，95%CI(0.32，1.13)，Z=1.57(P=0.12)]in experimental group was lower.The quality of results:the eradication rates calculated by per-protocol analysis was high quality, intention-to-treat analysis and the number of nausea and the number of diarrhea was moderate quality，the number of taste disorders was low quality.Egger’s test showed there was no evidence of substantial publication bias.ConclusionBifidobacteriumpreparations during standard tripleHPtherapy may improve the eradication rate and reduce adverse reactions.

Meta-analysis;Bifidobacteriumpreparation; probiotics;Helicobacterpylorieradication

董佳月，女，硕士，住院医师，研究方向：幽门螺杆菌感染，E-mail：348725270@qq.com；丁进，通信作者，男，硕士，主任医师，研究方向：消化道早癌，E-mail：897765496@qq.com。

R573

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.65