延续护理服务对PICC置管患者护理效果的研究

蔡　华, 陈春梅, 吴　宏, 翁卫群

(南通大学第二附属医院, 江苏 南通, 226001)



延续护理服务对PICC置管患者护理效果的研究

蔡华, 陈春梅, 吴宏, 翁卫群

(南通大学第二附属医院, 江苏 南通, 226001)

摘要:目的探讨延续护理服务对PICC置管患者的护理效果。方法将在本院行PICC置管患者2013年299例为对照组, 2014年313例为干预组。对照组接受常规护理，干预组实施延续护理服务，比较2组患者出院后PICC导管自我护理能力、导管按时维护率、留置时间及并发症发生率。结果干预组在自我护理能力、导管按时维护率、PICC留置时间均显著提高，并发症发生率显著下降，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论对PICC置管患者开展延续性护理服务，能够对PICC置管患者进行有效管理，提高PICC专科护理水平，保证患者PICC置管的安全性。

关键词:延续护理; PICC; 留置时间; 并发症

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种并发症发生率低的中心静脉通路[1-3], 已成为肿瘤及长期患病老年人静脉给药的方式之一[4]。虽然其使用安全可靠[5-7], 但仍存在诸多问题，给患者带来危害，甚至危及生命[8]。延续性护理是指为患者提供多方位的院内外护理及指导[9], 从而能在一定程度上避免因环境的转移而导致患者的治疗终止或中断[10]。本研究采取建立专业的PICC延续性护理团队，实行全程责任追踪制，建立系统的PICC导管质量控制体系，为患者提供个性化护理，观察延续护理服务对PICC患者自我护理能力、按时维护率、置管时间及并发症发生率的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准: ① 年满18周岁，无智力和认知障碍，具有中文听说和理解能力者; ② 自愿参加本研究，并签署知情同意书者; ③ 居住在本市及近郊，交通方便者; ④ 置管顺利者。排除标准: ① 不愿参加本研究者; ② 辖区以外因位置偏远导致交通不便、网络不通或不愿意配合者。根据入选和排除标准，在本院行PICC置管患者2013年299例为对照组，2014年313例为干预组。将符合入选标准的患者纳入研究对象，共612例，其中男319例，女293例，年龄39～83岁，平均年龄61.8岁；对照组男155例，女144例，平均年龄(53.4±7.6)岁；干预组男164例，女149例，平均年龄(57.1±4.9)岁。2组年龄、性别、文化程度、婚姻及付费方式的比较均无统计学意义(P>0.05), 有可比性。

1.2研究方法

对照组采用常规PICC置管健康教育、导管护理及出院指导，发放出院指导手册，告知门诊维护时间及联系电话。干预组实施延续护理服务，建立专业的PICC延续性护理团队，实行全程责任追踪制，根据患者的症状、病程及个性化需求，为患者提供专业的从评估置管开始到治疗结束拔管的整个过程的延续护理。

1.2.1成立PICC延续性护理小组：成员共21名，包括介入科主任医师1名、组长1名(由医院PICC专家担任)、省级肿瘤专科护士1名、肿瘤科护士长1名及有PICC操作资质的护士5名、院级PICC专科护士12名组成。组长负责全院PICC会诊、培训、协调解决临床护理工作中发现的疑难问题；置管由具有PICC操作资质的专科护士完成，其余专科护士协同完成患者信息档案的建立、置管前评估与置管配合的宣教、导管维护和相关健康教育工作，确保每个置管患者能得到规范化、同质化、专业化的服务。

1.2.2实行全程责任追踪制：由组长根据除1名主任医师以外的19名小组成员的能力、科室分布及班次情况，为每位置管患者确定1名全程跟踪责任护士，负责自患者置管当日至治疗结束导管拔除全过程的质量，包括参与置管前的会诊和评估，为患者亲自置管或配合置管，亲自宣教或向床位护士了解患者及家属对相关知识掌握情况。出院前1天再次与患者进行对接，负责出院后电话随访、提醒门诊维护和联谊会时间、开通网络服务，必要时进行家庭访视，保持电话或信息畅通，使患者能在第一时间找到责任人。同时认真填写随访登记本和维护手册，对发生感染、堵管等并发症患者认真分析原因，及时给予相关补救措施，避免非计划性拔管。

1.2.3住院期间护理措施: ① 建立完善的置管前会诊和评估制度：对需要行PICC置管的患者，由患者所在科室的专科护士填写置管会诊单，通过院内网发送至护理组长，由组长安排置管护士及时到会诊科室，确定全程责任追踪护士，与科室院专科护士或网络成员和护士长一起进行置管前评估工作，与床位医生探讨患者病史、相关适应症及是否存在禁忌症，这一措施降低了置管前风险，保证了患者置管前的安全。② 完善置管期间健康教育工作：详细告知患者置管的必要性及相关风险，签署PICC置管知情同意书，取得患者的合作，置管前播放置管操作DVD资料，让患者了解置管过程，缓解其焦虑情绪[11], 使其更好地配合置管。耐心细致讲解导管护理手册内容，及时解答患者疑问。发给每位患者一个弹力球并指导其进行握拳运动[12]。如有特殊情况，及时邀请组长会诊解决。③ 健全患者置管档案信息：置管结束后由置管者完成置管记录单、会诊单及PICC传报表的记录，内容包括置管日期、导管型号、置管方式、部位、长度、尖端位置、X线号等[13], 24 h内由院内网上报给组长。专人负责置管患者数据库的管理工作，包括置管信息、维护资料、电话及网络咨询资料、联谊会资料等，确保患者资料的完整性及连续性。④ 实施规范的导管维护：由组长根据各科室置管情况，对院专科护士进行统一排班，每周两次分片区完成导管相关维护工作，并及时记录于维护手册，包括导管深度、局部皮肤情况、导管使用情况并签名。⑤ 进行全面的出院指导：出院前检查患者及家属对带管相关知识的掌握情况，对于没有完全掌握的患者，再次详细地进行健康教育，指导患者避免带管侧手臂提取重物及大幅度运动，前臂置管的患者避免肘部频繁屈曲运动，防止浸湿局部，不可进行盆浴及游泳[14]。告知患者如出现以下情况应及时返院就诊：穿刺处出现红、肿、热、痛、活动障碍；敷料：污染、潮湿、翘起、脱落；导管出现漏气、漏水、脱出、折断。患者签带PICC离院知情同意书，告知患者每次维护时务必带上维护手册。建立患者或亲属微信群，告知责任护士等相关电话号码，遇到问题可随时电话咨询。

1.2.4出院后的护理措施：①电话随访：于患者出院后第2天开始第1次电话随访，以后每周1次，根据患者情况增减次数，及时填写电话随访记录单，包括患者基本情况、新症状、健康行为、手臂周径、并发症、家庭支持、心理状况等7个方面，及时总结反馈，必要时进行家庭访视。②门诊维护：院内专科护士根据组长排班，进行PICC门诊维护，确保出院患者能够得到及时、规范导管维护。患者到门诊维护时，由全程责任追踪护士对患者进行评估，评估内容与电话随访内容一致，再次指导患者不正确的自护行为，提高患者自我护理能力。③ PICC患者联谊会：每季度举办1次带管患者联谊会，一方面让带管患者之间相互交流心得，缓解心理压力；另一方面促进护理人员与带管患者的沟通，了解患者需求，提高患者带管安全性；同时通过活动带动更多患者了解PICC，促进PICC应用推广。④ 全程控制导管护理质量：小组制定了PICC置管质量标准、导管维护质量标准、健康教育手册、满意度测评表、电话随访记录单等一系列的质量指标，经院护理质量与安全管理委员会审核通过后实施。院部有专项经费鼓励此项工作的开展。有护理部或质控组长定期或不定期地对在院及出院患者PICC导管使用情况实施质量监控，发现问题及时分析整改，并在每季度、半年和年终全院护理质量分析会议上进行持续改进的反馈，考核结果在绩效考核中体现。

1.3调查工具及方法

使用的自我护理能力测定量表(ESCA)[15]由美国学者根据 Orem 的自我护理理论设计制订，包括4个维度43个条目，即自我护理技能12个条目、自我责任感8个条目、自我概念9个条目和健康知识水平14个条目，每个条目计0-4分，0-57分为低水平、58-115分为中等水平、116-172分为高水平[16]。得分越高，表示自我护理能力越强。本研究测得该量表的内容效度指数为1.00，各维度的Cronbach′s α系数为 0.86～0.92。采用该表在患者出院前1天、出院1个月及6个月后对其自我护理能力进行评估。

2结果

2.1患者自我护理能力水平比较

干预组自我护理能力总分在出院前1天、出院后1月和出院后6月均较对照组高，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.22组患者护理效果比较

干预组导管留置时间多于对照组，导管按时维护例数多于对照组，并发症发生少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1　2组自我护理能力比较±s)　分

与对照组比较, *P<0.05。

表2　导管留置时间、按时维护、并发症发生情况

与对照组比较, *P<0.05。

3讨论

使用ESCA量表测评得分越高则说明自我护理能力越高。根据ESCA量表测评结果，干预组患者的自我护理能力出院前1天为(93.26±11.75) 分，出院1个月后为(110.83±13.78)分，出院6个月后为(134.47±9.91)分，患者的自我护理能力逐渐提高。分析其原因为责任追踪护士采取多种方式持续地对患者进行干预，及时答疑解惑患者所提出的问题，通过定期组织联谊会，促进患者之间相互沟通、交流和经验分享，从而使患者对疾病知识的掌握不断提高且更加稳固。

美国老年医学会将延续性护理的概念定义为确保高危人群在变更医疗场所，或改变医疗服务的提供者时能够得到连续、协调的卫生服务，及时预防不良结果的发生而设计的一系列按时间和环境划分的护理服务[17]，本研究效果显示，建立专业的PICC延续性护理团队和系统的PICC导管质量控制体系，能够对PICC置管患者进行有效的管理，与对照组相比，延长了PICC导管置管时间，降低了导管相关并发症，取得了满意的护理效果，给患者提供了更有安全保障的导管护理，在提升专科护理水平的同时提高了患者满意度。

延续护理服务小组的建立，可确保护理服务连贯协调。本研究为每名PICC置管患者确定一名全程追踪责任护士，该责任护士职责明确，使患者在得到病区护理的基础上又多了一位指导者，在出院后又有了一位依靠者，可以提高延续性护理的核心质量，是PICC患者顺利实施治疗的重要保证，这种模式值得推广。

参考文献

[1]YAMADA R, MORITA T, YASHIRO E, et al. Patient-reported usefulness of peripherally inserted central venous catheters in terminally Ⅲ cancer patients[J]. Pain Symptom Manage, 2010, 40(1): 60-66.

[2]LEVY I, BENDET M, SAMRA Z, et al. Infectious complications of peripherally inserted central venous cathetersin children [J]. Pediat Infect Dis J, 2010, 29(5): 426-429.

[3]TREROTOLA S O, STAVROPOULOS S W, MONDSC-EIN J I. etal. Triple-lumen peripherally inserted central catheter in patients in the criticalcare unit: prospective evaluation [J]. Radiology, 2010, 256(1): 312-320.

[4]殷容光, 张曙光. 外周静脉穿刺的中心静脉置管在心脏内科重症监护室中的应用[J]. 中国医药导刊, 2010, 12(7): 1243-1244.

[5]ABEDINS, KAPOOR G. Peripherally inserted central venous catheters are a good option for prolonged venous access in children with cancer[J]. Pediatric Blood Cancer, 2008, 51(2): 251-255.

[6]AL RAIYB, FAKI M G, BRYAN NOMIDES N. etal. Peripherallyinserted central venous catheters in the acute care setting: a safe alternative to high -risk short-term central venous catheters [J]. Am J Infection Control, 2010, 38(2): 149-153.

[7]FEARONCE G, FARAKLAS I, SAFFLE J R, et al. Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters in burn patients: a comparative review[J]. J Burn Care Res, 2010, 31(1): 31-35.

[8]BURNS KEA, MCLAREN A. Catheter-related right atrial thrombus and pulmonary embolism: a case report and systematic review of the literature[J]. Can RespirJ, 2009, 16(5): 163-165.

[9]钱瑾, 刘菲, 尹小兵, 等. 延续性护理的研究进展[J]. 护理研究, 2014, 28(7): 777-779.

[10]张兰凤, 叶赟, 刘敏杰, 等. 延续性护理在癌症出院患者中的实践研究进展[J]. 中国护理管理, 2012, 12(11): 91-94.

[11]周美玲. 健康教育路径对PICC置管肿瘤患者自我护理能力和早期导管相关并发症的影响效果研究[D]. 安徽医科大学, 2010.

[12]张梅. 不同静脉给药途径在化疗患者中的应用效果观察[J]. 齐鲁护理杂志, 2013, 19(17): 45-46.

[13]林敏. PICC并发症的原因分析和处理[J]. 中国实用医药, 2013, 35(16): 209-210.

[14]程国荣. 探讨个体化护理干预对降低PICC并发症的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(2): 48-50.

[15]Yamashita M. The exercise of self-care agency scale. Western Journal of Nursing research, 1998, 20(3): 370-381.

[16]Wang HH, Laffrey SC. Preliminary development and testing of instrumengts to measure self-care agency and social support of women in Taiwan[J]. Kaohsiung J Med Sci, 2000, 16(9): 459-467.

[17]Coleman E A, Bouh C E. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J]. Jam Geriat Soci, 2003, 51(4): 556-557.

Effect of continuing nursing service on treatment of patients with PICC catheterization

CAI Hua, CHEN Chunmei, WU Hong, WENG Weiqun

(TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of continuing nursing service on treatment of patients with peripherally inserted central catheter (PICC). MethodsA total of 299 patients with PICC in 2013 were selected as control group, and 313 patients with PICC in 2014 were selected as intervention group. The control group was given the routine nursing, while the intervention group was given the continuing nursing service. Self-care ability, the frequency of regular catheter maintenance, the incidence rate of complications and indwelling time were compared between the two groups. ResultsThe self-care ability, the frequency of regular catheter maintenance and the indwelling time of PICC in the intervention group were significantly higher than those in the control group, and the incidence rate of complications was significantly lower than that in the control group (P<0.05). ConclusionImplementation of continuing nursing service for patients with PICC can effectively manage the patients with PICC, improve the level of specialized nursing and ensure the safety of patients with PICC.

KEYWORDS:continuing nursing; peripherally inserted central catheter; indwelling time; complications

收稿日期:2015-12-25

基金项目:江苏省南通市社会事业科技创新与示范计划项目资助(HS2014018)

通信作者:翁卫群, E-mail: wengweiqun011@163.com

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-056-03

DOI:10.7619/jcmp.201612018