有限减压+椎间融合及跨节段固定治疗多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症

邹守平，黄 强，谭小云，蒲 涛

(中国人民解放军第413医院骨科，浙江 舟山 316000)



有限减压+椎间融合及跨节段固定治疗多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症

邹守平，黄 强，谭小云，蒲 涛

(中国人民解放军第413医院骨科，浙江 舟山 316000)

目的 探讨有限减压+椎间融合及跨节段钉棒固定治疗多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的疗效。方法对53例多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者行有限减压+椎间融合及跨节段钉棒固定治疗，观察其疗效、椎间融合、椎间高度维持及并发症发生情况。结果 53例均获得6～20个月的随访，所有患者腰腿痛症状均有好转，其中优31例，良18例，可4例，优良率为92.4%。复查X线片示椎间均牢固融合，平均融合时间为4.5个月，椎间高度维持良好，未发生融合器松动、钉棒断裂、滑脱、感染及金属过敏反应等并发症。结论 有限减压+椎间融合及跨节段钉棒固定治疗多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者临床疗效满意。

腰椎间盘突出； 多节段； 腰椎不稳； 有限减压； 脊柱融合

多节段腰椎间盘突出、退行性下腰椎不稳是临床常见病，传统经典术式是后路减压、髓核摘除，但长期随访发现，单纯后路减压髓核摘除常因腰椎退变及椎间塌陷加重腰椎不稳，致腰椎间盘突出复发[1]，远期效果下降，目前多数学者认为在减压髓核摘除的同时进行脊柱融合可以提高疗效[2-4]。本研究对2013年2月至2015年2月在中国人民解放军第413医院行有限减压+椎间融合、跨节段钉棒固定治疗53例多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者53例，男31例，女22例，年龄45～72岁，平均61.5岁，病程4个月～12年，平均5.5年。所有患者均有不同程度腰痛及下肢坐骨神经放射痛，其中双侧17例，单侧36例；间歇性跛行14例，下肢相应皮肤感觉减退35例，马鞍区感觉减退8例，膝反射减弱3例，跟腱反射消失或减弱6例，足趾背伸肌力减弱21例。患者术前常规行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线片及腰椎CT、MRI检查，提示受累节段可见不同程度椎间隙狭窄、小关节退变、相应节段椎间不稳及椎体后缘骨质增生。病变间隙： L3—4合并L4—5椎间盘突出21例，L4—5合并L5—S1椎间盘突出32例；下腰椎退行性变伴L4Ⅰ°滑脱5例，下腰椎退行性变伴L5Ⅰ°滑脱3例。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉。患者呈俯卧位，腹部使用抬高架抬高悬空，以病变椎间隙为中心取腰背部后正中切口，长10～12 cm，从两侧分离竖脊肌至关节突外，C型臂X线机定位，根据减压范围有限化原则[5]，凿除患侧病变节段部分内侧关节突并行椎板间开窗减压，重点行增生内聚的关节突及神经根管减压，扩大神经根管，牵开、保护硬膜囊及神经根，摘除突出椎间盘髓核，如伴有椎体滑脱者加行对侧椎板间开窗减压。C型臂X线机透视结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位，跨节段植入椎弓根螺钉，连接连接棒适当撑开椎间隙，刮净上下椎体终板软骨，试模后向对侧间隙内填入碎骨块，打入大小合适椎间融合器，将钉棒加压后固定，提拉融合器牢固可靠，明胶海绵覆盖隔开，切口内放置负压引流管，逐层缝合。

1.3 疗效评定标准

根据 Macnab疗效评定标准进行评价。优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：偶有疼痛，能参加轻便工作；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：有神经受压症状，需进一步治疗。

2 结果

53例均获得随访，随访时间6～20个月，平均12个月。所有患者腰腿痛症状均有好转，其中优31例，良18例，可4例，优良率为92.4%。复查X线片均示椎间牢固融合，平均融合时间为4.5个月，椎间高度维持良好(如图1)，未发生融合器松动、钉棒断裂、滑脱、感染及金属过敏反应等并发症。

A—B：术前；C—D：术后4个月。图1 多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者术前、术后X线表现

3 讨论

3.1 多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的手术方法选择

多节段腰椎间盘突出、退行性下腰椎不稳是中老年人临床常见病，常伴随椎间小关节增生内聚、半脱位，导致中央管及侧隐窝狭窄，单纯后路减压髓核摘除早期能改善大部分患者临床症状，但术中对脊柱后柱的损伤、髓核摘除术后引起小关节退变、韧带松弛致腰椎不稳进一步加重常常导致远期疗效不佳，重建腰椎稳定性成为多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症治疗的基本要素[6]，有效地有限减压、椎间融合、椎弓根固定是多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症获得满意疗效的可靠保证。本研究中对53例多节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者行有限减压+椎间融合及跨节段钉棒固定手术治疗，取得了良好的临床疗效，优良率达到92.4%。

3.2 有限减压+椎间融合及跨节段钉棒固定术优点

1)有限减压保留了棘突、棘间韧带及部分关节突、椎板，最大限度地减少了对脊柱中后柱的破坏，而后部结构对于维持腰椎的稳定有不容忽视的作用，腰椎后部结构切除越多，腰椎不稳的程度也越大。椎板是椎管的后壁，具有保护脊髓及马尾神经的功能，以往的全椎板切除术，使硬脊膜及神经根完全失去骨性覆盖保护，造成术后大量瘢痕组织增生、粘连，直接压迫马尾神经及神经根，引起医源性腰椎管狭窄、脊柱不稳定[7]。有学者[8]认为，硬膜外瘢痕增生是腰椎手术失败的主要原因之一，并认为全椎板切除术后形成的较大死腔和血肿是硬膜外瘢痕形成的重要原因。目前临床主张手术应在彻底减压基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏[9-10]。2)椎间植骨融合有效地维持了椎间高度，椎弓根螺钉固定即刻重建腰椎稳定性，患者下床活动时间早，1周左右便可下床，术后腰围保护3个月，有效地避免长期卧床带来的并发症[11]；良好的内固定也提高了椎间融合率；长期可靠骨性融合是治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的保证。3)手术损伤小，最大范围地减少了骶脊肌失神经萎缩。传统后路减压椎间融合术中需过度牵拉神经根和硬膜囊，增加了神经根和硬膜囊损伤的风险。4)既往研究[12]结果显示，在进行椎弓根螺钉固定时，跨节段、双侧椎弓根螺钉固定与常规椎弓根螺钉固定的效果无明显差异，跨节段固定手术操作时间、术中出血量、医疗费用均少于常规多节段椎弓根螺钉固定。

3.3 手术注意事项

1)遵循有限减压的手术原则[13]，重点行增生内聚的关节突及神经根管减压，尽量减少对腰椎稳定结构的破坏。2)椎间盘髓核摘除应充分，刮除软骨终板时要保留骨性终板完整，以防椎间隙塌陷。3)弯棒应符合腰椎生理曲度，钉棒要适度加压后固定，提拉融合器牢固可靠，以防融合器移位。4)明显骨质疏松和脊柱畸形的患者慎用。

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(责任编辑：周丽萍)

2015-10-29

R681.5

A

1009-8194(2016)04-0031-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.013