微创经皮肾镜取石术治疗轻度积水小体积肾结石的疗效及安全性

王传华，王如岭，刘烈丹，黄勇杭

(和平县人民医院外三科，广东 和平 517200)



微创经皮肾镜取石术治疗轻度积水小体积肾结石的疗效及安全性

王传华，王如岭，刘烈丹，黄勇杭

(和平县人民医院外三科，广东 和平 517200)

目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的临床疗效及安全性。方法 将86例轻度积水小体积肾结石患者根据治疗手段分为对照组(40例)和观察组(46例)，分别给予传统开放手术和MPCNL进行治疗，比较2组患者手术时间、术中出血量、首次如厕时间、住院时间、结石清除率及术后并发症发生率。结果 观察组患者手术时间、首次如厕时间及住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组(均P<0.01)。2组患者的结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后出血、感染发热、疼痛镇痛及Hb下降发生率明显低于对照组(均P<0.05)。结论 MPCNL治疗肾结石创伤小、出血少、恢复快、安全性高。

微创经皮肾镜取石术； 肾结石； 安全性

肾结石并肾积水是临床上较为常见的泌尿外科疾病之一，随着人们生活习惯的改变，发病率逐年上升[1]。目前，临床上治疗多以手术为主，传统开放手术治疗虽有较高的结石清除率，但其术中创伤较大，术后易引发较多并发症[2]，影响患者手术治疗效果和生活质量，效果不甚理想。本研究采用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)[3]治疗轻度积水小体积结石，效果显著，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年10月至2014年10月于河源市和平县人民医院泌尿外科接受治疗的86例轻度积水小体积肾结石患者为研究对象，患者术前均进行B超、X线片及静脉尿路造影检查确诊。其中男57例，女29例，年龄23～64岁，平均(42.13±10.55)岁；肾结石26例(左肾16例，右肾10例)，输尿管上段结石60例(左侧26例，右侧34例)。各患者上尿路结石部位均合并有同侧轻度肾积水。根据治疗手段不同分为对照组40例和观察组46例，对照组采用传统开腹手术治疗，观察组采用MPCNL治疗。2组患者性别、年龄、结石部位及肾积水情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)患者手术指征明确；2)结石直径在1～2 cm范围内；3)结石同侧合并有轻度肾积水，肾脏大小及形状无明显变化，肾集合系统分离小于2 cm，实质厚度和B超检查时回声正常；4)泌尿系统无感染或感染控制在可耐受范围；5)凝血及心肺功能正常。

排除标准：1)移植肾或肾畸形患者；2)有糖尿病、高血压、凝血异常或纠正效果较差者；3)结石直径超出规定范围；4)肾积水为中、重度患者；5)合并有肾部肿瘤或多囊肾者。

1.3 治疗方法

对照组：采用持续性的硬膜外麻醉，患者取截石体位，选择合适的手术切口后斜向切开皮肤5～7 cm，各组织逐层分开后暴露腹腔探查结石部位，切开取石，术后用生理盐水冲洗以防止结石残留，最后放置引流管并逐层缝合手术切口。术中严格执行无菌操作，以防止术后感染。术后CT检查若有结石残留，视情况选用药物排石或体外冲击波碎石。

观察组：采用持续性的硬膜外麻醉，患者取截石位，输尿管镜经尿道置入，将手术侧输尿管逆向插入F5输尿管至肾盂，保留并固定输尿导管，患者体位改为俯卧并垫高腹部中下部位约30°～45°，用B超确定患侧肾脏及结石大小与位置，于11肋间或12肋下腋后线及肩胛下角线区域内确定穿刺位置，穿刺扩张明显的肾盏，经皮肾通道延伸至F20，并以此作为取石通道。选用输尿管镜或肾镜辅助气压弹道或钬激光进行碎石并将其冲出，手术后均留置双J管及肾造瘘管引流。术后2 d复查B超，若有残留则在7 d后再进行手术。术后5～7 d拔除造瘘管，2～3周拔除双J管。

2组患者术后出现感染、高热、出血等症状时给予抗生素、降温、止血等对症处理，必要时给予碱化尿液、护胃等处理。

1.4 观察指标

记录比较患者手术基本情况，包括手术时间、出血量、首次如厕时间、住院时间，并对术后复查情况进行统计，包括穿刺时间、结石清除率及出血、感染、发热、疼痛镇痛、Hb降低、漏尿、液气胸等并发症发生率。

术后结石大小以结石直径作为观察标准，结石直径<4 mm为无意义残留。结石清除率=(完全清除+无意义残留)例数/总例数×100%。复查结果以B超为主，不能确定时辅以CT技术进行检查。

1.5 统计学方法

选用软件SPSS19.0对数据进行分析，2组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者手术基本情况比较

观察组患者手术时间、首次如厕时间及住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组(均P<0.01)，见表1。

组别n手术时间t/min出血量V/mL如厕时间t/h住院时间t/d对照组40141.67±6.11115.13±4.055.55±2.0918.33±2.16观察组46109.56±2.2798.37±2.073.37±1.5711.02±1.39t33.13424.5785.51018.898P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 2组患者术后结石清除情况及并发症比较

对照组完全清除24例(60%)，无意义结石残留9例(22.5%)，总清除率为82.5%；7例有明显碎石残余，其中3例因术后术侧过于疼痛，复查后于术侧输尿管下段进行碎石并行URL术进行治疗，4例选用保守内科排石。观察组患者均顺利完成穿刺手术，平均穿刺时间为(6.8±1.9)min，术后2 d复查B超，完全清除33例(71.74%)，无意义结石残留9例(19.57%)，总清除率为91.3%；4例有显著碎石残余，其中2例MPCNL原通道进行二次取石，2例因心肺功能较差进行保守排石。2组患者的结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后出血、感染发热、疼痛镇痛及Hb下降发生率明显低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后结石清除率及并发症发生率比较

3 讨论

肾结石主要是指尿液中的有形成分聚集沉淀后在肾盏、肾盂及其与输尿管的连接部位形成的结石[4]，主要表现为排尿困难、血尿、尿痛、腰痛、恶心呕吐、肾功能衰竭等[5]。临床上主要采用手术取石、药物排石、体外冲击波碎石等方法进行治疗。其中药物排石及体外冲击波碎石限制条件较多，应用范围受到一定的限制；而传统开放性手术取石术Ⅰ期结石清除效果显著，但其手术创伤较大，术后易感染，后期恢复缓慢，结石易残留易复发，二次手术困难[6]，总体治疗效果不甚理想。近年来随着微创技术的发展，MPCNL技术在治疗肾结石的临床工作中迅速推广。MPCNL技术是将传统的肾镜用输尿管镜代替，在输尿管镜下进行取石工作，一般只需扩展到F13—F18个操作通道，创伤较小、出血较少，取石快且Ⅰ期效率较高，对多数患者适用[4]。

本研究中，对照组和观察组患者分别采用传统开放手术取石治疗和MPCNL技术治疗。无论是开放性手术还是MPCNL，术中出血都是比较棘手的问题，但相对于传统开放性手术，MPCNL技术术中操作简单，创伤较小，无需缝合，因此手术时间及术中出血量都会明显减少；而正是因为MPCNL术中创伤较小，对患者本身造成的影响较小，因而更利于患者身体机能的恢复，因此其首次如厕时间及住院时间显著短于对照组患者。

结石清除过程中，MPCNL技术中有影像技术辅助且冲洗工作更利于结石清除，因此其结石清除率稍高于传统开放取石术，但两种技术结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但传统手术的出血率明显高于MPCNL。同时MPCNL技术过程中如果操作不稳、不熟练或者患者过早活动、活动过多亦会造成术后出血，出血过程中亦会伴随着Hb的降低，影响治疗效果及预后。传统的开放取石术创伤大且在术后需要逐层缝合，更易造成患者术后出血、感染高热等并发症的发生，但在本研究中可以看到MPCNL术后也会有一定比例的感染和发热症状出现，因此术中动作轻柔、冲洗力度合适防止细菌逆行、术后保证造瘘管及引流管通畅对保证手术安全性具有重要意义。除此之外，漏尿及液气胸问题也是取石过程中不能小觑的问题，本研究中因总体操作得当，并未发生漏尿现象，但MPCNL中的1例患者因肋间穿刺不当造成液气胸而后期选择药物排石，同时肾造瘘管的拔出也是造成液气胸的主要原因之一。观察组MPCNLⅠ期取石不完全4例患者中有3例属于肾结石患者，可能MPCNL技术对于轻度积水的输尿管上段结石患者更为有效。

综上所述，相较于传统开放取石术，MPCNL技术具耗时短、创伤小、易恢复、结石清除率高等优点，能够有效治疗轻度积水小体积肾结石患者。应在术前合理控制患者感染程度、术中操作轻柔、严格把控冲洗技术、术后保障造瘘管及双J管通畅，以保证手术的疗效及安全性。

[1] 邱光槐.微创经皮肾镜取石术治疗轻度积水小体积肾结石的有效性和安全性[D].广州：广州医科大学，2014.

[2] 周晓帆，陈宁，邓助朋，等.经皮肾镜与开放性手术在复杂性肾结石中治疗效果的对比研究[J].中国医药指南，2013，11(33)：438-439.

[3] 郭辉，刘吉元.微创经皮肾镜与传统经皮肾镜治疗肾结石的效果评价[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2011，5(4)：274-277.

[4] 李永涛.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床研究[J].中国医药导刊，2011，13(6)：983-984.

[5] 程波.经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石临床效果分析[J].中外医疗，2013，32(17)：65-66.

[6] 廖平有，廖声有，张凤霞.经皮肾镜取石术在基层医院治疗肾结石的可行性和安全性研究[J].医学信息，2014，27(36)：322.

(责任编辑：钟荣梅)

2015-10-29

R692.4

A

1009-8194(2016)04-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.010