阴道紧缩术术前评估的临床应用

何 伟, 陈容容, 张桂辉, 陈文娟, 夏学颖, 孙 赛, 李丽燕, 胡葵葵

作者单位：510010 广州，广州医科大学(何 伟)；广东省妇幼保健院 整形美容科(陈容容,张桂辉,陈文娟,夏学颖,孙 赛,李丽燕,胡葵葵)



阴道紧缩术术前评估的临床应用

何 伟, 陈容容, 张桂辉, 陈文娟, 夏学颖, 孙 赛, 李丽燕, 胡葵葵

作者单位：510010 广州，广州医科大学(何 伟)；广东省妇幼保健院 整形美容科(陈容容,张桂辉,陈文娟,夏学颖,孙 赛,李丽燕,胡葵葵)

目的 探讨阴道松弛患者的术前评估要点和必要性。方法 对40例施行阴道紧缩术患者的术前相关症状与体征按照阴道松弛问卷调查表进行评估，然后再设计手术方案。对合并Ⅲ度以上陈旧性会阴裂者要重建肛门括约肌。结果 按照问卷调查表进行评估，所有患者手术安全，术后满意度高，并能及时发现部分患者隐匿的相关症状和体征，规避了可能出现的风险。部分患者随访6～24个月，效果良好。结论 阴道松弛是盆底功能性障碍疾病中的一个表现，术前进行必要评估有利于医师正确理解患者的相关盆底病理解剖，以提高手术安全性，达到成功修复的术后效果。

阴道松弛； 阴道紧缩术； 问卷调查； 术前评估

阴道松弛是盆底障碍性疾病中的一个表现[1-2]，近年来已有越来越多的美容整形医师涉足该领域[3-4]。然而，如果对阴道松弛的病理解剖认识不足，将致临床中存在很多问题和隐患。自2009年8月至2013年12月，广东省妇幼保健院整形美容科对40例阴道松弛患者进行阴道紧缩术，并重视患者的术前评估，提高了手术安全性和术后效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共40例患者，年龄24～53岁；均因阴道松弛致性生活不满意。其中，生育3胎6例,生育2胎16例，其余18例均生育一胎。胎儿体质量超过3.5 kg者24例。患者术前阴道松弛均可达3指或3指以上，均合并阴道口松弛；39例合并会阴体缺损(Ⅰ度裂伤12例，Ⅱ度裂伤20例，Ⅲ度裂伤7例)，合并子宫下垂10例，合并张力性尿失禁9例，合并稀便失禁和不能控制排气7例；会阴体高度平均2.2 cm。对所有阴道松弛的病例予以手术前评估。

2 评估方法

术前对患者进行系统问卷调查及阴道检查和评估。问卷内容包括：⑴孕、产情况。如怀孕次数、人流次数、阴道产次数、阴道产胎儿体质量、有无肩难产史、有无胎头过大史、有无侧切史、有无产钳术史。⑵肛提肌及周围肌肉情况。如有无阴道后壁膨出、阴道前壁膨出、子宫脱垂、肛门排气不能自控、张力性尿失禁、稀便失禁、肛门完全失禁。⑶患者性生活及心理情况。如性生活是否有阴道排气、有无性生活时性感不快及性高潮障碍。⑷阴道及会阴体检查情况。如阴道口可容纳手指数、阴道内可容纳手指数、阴道皱襞是否存在、会阴体高度、会阴体有无裂伤及裂伤程度、有无肛门松弛变形、两侧肛提肌是否对称等。

3 手术方法

所有患者术前行阴道清洁，确定无炎症后做肠道准备1～5 d，给予无渣半流质饮食，做清洁灌肠等;均采用硬膜外麻醉。先用两把Allis钳钳夹处女膜环下缘后向中线牵拉合拢，以阴道口宽2指(4.0 cm)为宜[5]；然后行会阴切口，于阴道后壁深面、两侧的直肠以及直肠旁间隙注射水垫[6]，游离阴道直肠间隙，由于间隙的组织疏松，剪刀易于前进且不易出血;用剪刀自阴道口向阴道深部锐性分离5.0～6.0 cm，显露肛提肌;对合并肛门括约肌损伤者重建肛门括约肌，缝合肛提肌；两侧向中线靠拢的距离需要参考缝合后阴道的大小，并适当切除过多的阴道黏膜；最后重建会阴体，使成形后阴道宽度约容纳2指[7-8]，并直肠指诊检查缝线是否穿透直肠。术后阴道内填塞碘仿纱布,于术后48 h取出;伤口外涂红霉素眼膏,术后7 d拆线,1.5个月内禁止性生活，同时指导患者进行肛提肌训练，避免大便干燥。

4 结果

本组共40例患者, 随访6～24个月,未出现阴道直肠瘘或感染等并发症；会阴体高度平均3.5 cm，从阴道口向内5.0～6.0 cm的阴道松紧度适宜，均述肛门括约功能改善，阴道收缩能力增强，术后性生活质量有所提高。见图1。其中，3例术后围绝经期患者述阴道正常分泌物减少，未再次出现泌尿和生殖系感染；7例原有肛门失禁者，对术后解剖上的修复较满意，其中1例仍遗留一定程度的括约肌功能紊乱。

5 讨论

阴道松弛患者除了有性生活障碍，还可能合并排尿和排便的异常。因分娩造成的会阴损伤，有的是可见的，有的是看不见的，虽然会阴表面正常，但其深部肌肉已经受损。经修复后，其功能可恢复或部分恢复，而且随着年龄的增加，因盆底组织松弛加重，部分患者还会出现更严重的盆底组织松弛和器官脱垂。阴道松弛是盆底功能障碍性疾病中的一个表现，因此，施术者应该获取完整的病史，特别是患者的产科分娩史或会阴手术史及其症状和体征，均应在认真进行检查后，做好术前评估。

图1 阴道外口手术前后对比 a.术前 b.术后80 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of vaginal orifice. a. preview. b. postview at 80 days.

一般阴道松弛的程度与怀孕、人流、阴道产的次数及胎儿体质量、胎头大小、急产、肩难产是密切相关的。无会阴侧切史的产妇容易并发会阴撕裂，而阴道皱襞消失则提示阴道黏膜下筋膜断裂;性生活时阴道排气，提示有阴道松弛情况。如果有尿失禁、尿频和尿急，尿流缓慢、不连续、变形及膀胱不能完全排空的感觉，则提示有下尿路感染症状。张力性尿失禁患者较盆底功能正常的妇女肛提肌退化的比例升高，阴道最大挤压力和盆底肌厚度降低[9]。对膀胱过度活动症,不管是否有尿失禁，都会影响女性的性健康，降低性欲和达到性高潮的能力[10]。我们结合以上诸多临床经验，对传统的女性性行为满意度调查表进行了调整修改，制定了全新的阴道紧缩术术前评估问卷，对问卷沟通中应重点了解的内容，如是否合并有排便障碍、功能性便秘、大便失禁、直肠或肛门脱垂等低位肠道症状及盆腔器官脱垂合并的性生活障碍等，与患者进行深入地沟通。笔者认为，对有阴道松弛合并张力性尿失禁的患者，单纯行阴道紧缩术有可能加重张力性尿失禁，而对部分阴道松弛可能合并隐匿性肛门括约肌的损伤，同时给予肛门括约肌的重建，可极大地提高手术效果和患者的满意度。所以，对阴道松弛有合并尿瘘和粪瘘的患者，单纯行阴道紧缩术则不能有效改善阴道松弛症状。

总之，阴道松弛有着它的复杂性和多样性[11-13]，但是否进行了充分的术前评估，对阴道松弛的手术修复效果有着极大的影响。术前，医师应通过与患者沟通过程中，对其相关盆底疾病的病理解剖有充分了解，以提高手术安全性和术后效果。

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Clinical application of preoperative evaluation of vaginal tightening surgery

HEWei,CHENRong-rong,ZHANGGui-hui,CHENWen-juan,XIAXue-ying,SUNSai,LILi-yan,HUKui-kui.

(DepartmentofPlasticSurgeryGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510010,China)

HUKui-kui,Email：hukuikui68@163.com

Objective To evaluate the main points and necessity of preoperative evaluation for the treatment of vaginal relaxation. Methods The study was carried out on 40 women with vaginal relaxation. According to the questionnaires, preoperatively correlated symptoms and signs were collected by and evaluated, and then the operative methods were designed. Some of them with more than Ⅲ degree perineal lacerations were also performed the reconstruction of anal sphincter. Results All of the 40 patients evaluated by questionnaires underwent successful operation with high degree of satisfaction after operation. Some of the concealed symptoms were discovered preoperatively which could avoid possible risks. Some patients were followed up for 6 to 24 months and the results were good. Conclusion Pelvic floor dysfunction disease may contribute to the vaginal relaxation, questionnaire assessments included pelvic examinations and documentation of adverse events need to be carried out preoperatively to improve the safety and efficacy of vaginal tightening surgery.

Vaginal relaxation; Vaginal tightening surgery; Questionnaire; Preoperative relaxation

何 伟(1987-)，男，黑龙江鸡西人，医师，硕士研究生.

胡葵葵，510010，广东省妇幼保健院 整形美容科，电子信箱：hukuikui68@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.014

R713.2

A

1673-7040(2016)01-0037-03

2015-10-08)