前臂皮瓣修复颌面部软组织缺损

徐海龙， 袁继龙， 谢 洪， 孙晓菊， 谢慧心



前臂皮瓣修复颌面部软组织缺损

徐海龙， 袁继龙， 谢 洪， 孙晓菊， 谢慧心

目的 回顾研究前臂皮瓣修复严重口腔颌面部软组织缺损的临床效果。方法 自2013年1月至2014年12月，采用前臂皮瓣，对16例面部组织缺损的患者进行修复。结果 术后随访6个月至3年，皮瓣完全成活13例。3例皮瓣边缘有部分坏死，结痂后有轻度瘢痕增生。结论 采用前臂皮瓣修复颌面部软组织缺损，可以取得较好的修复效果。

血管吻合； 前臂皮瓣； 软组织缺损； 皮瓣修复

各种原因导致的颌面部软组织缺损会直接影响患者的语言、咀嚼、吞咽等功能，甚至会导致面部外观畸形。修复患者的面部皮肤及黏膜组织缺损有利于患者后期的功能恢复，提高患者的生存质量[1]。使用带血管吻合的皮瓣修复颌面部软组织缺损，依靠良好的血供，有助于伤口修复，可以较好地恢复面部外形和口腔功能[2]。自2013年1月至2014年12月，辽宁省人民医院口腔科采用前臂皮瓣对16例颌面部软组织缺损的患者进行修复，取得了满意的效果。

1 临床资料

本组患者共16例。男性12例，女性4例；年龄35～55岁。交通事故伤1例，口腔周围恶性肿瘤致颌面部软组织缺损15例。软组织缺损大小为2.0 cm×4.0 cm～6.0 cm×9.0 cm，病程0～4个月。均采用带血管吻合的前臂皮瓣修复颌面部软组织缺损。

2 手术方法

2.1 操作过程 患者取仰卧、供肢外展位。全身麻醉后手术分两组进行。第1组负责受区的准备。单纯创伤造成的组织缺损需对创面进行清创，去除坏死及间生态组织，充分止血；颌面部恶性肿瘤的患者需对病灶进行扩大切除，并进行颈部淋巴结清扫。根据组织缺损的部位、面积、周围情况进行受区动静脉血管的解剖制备；第2组负责皮瓣的制备。术前应用超声设备测定供肢桡动脉、头静脉的血流情况，并标记其体表投影。手术在止血带下进行，根据受区缺损面积、形态设计前臂皮瓣。根据设计线，在皮瓣的桡、尺侧行适当的纵行切口。在深筋膜与肌膜之间向中线作锐性分离。尺侧分离至桡侧腕屈肌肌腱，桡侧分离至肱桡肌肌腱，切勿损伤桡动脉发出的细小分支，从桡动、静脉的深面掀起皮瓣，仔细结扎桡动脉发出的肌支。切断皮瓣远端的前臂正中静脉、头静脉、桡动脉及其伴行静脉，分别结扎。松开止血带观察皮瓣血液循环，确定皮瓣血供良好时，再切断血管蒂，确切结扎供区血管。将移植皮瓣的桡动脉与颈外动脉的分支吻合，将头静脉、桡静脉分别与颈内静脉或颈外静脉分支吻合，遵循先静脉后动脉的原则，一般吻合1组动静脉。皮瓣血液循环建立后，彻底止血，放置负压引流，分层缝合。2.2 术后处理 术后对患者常规应用抗生素、扩血管药及抗凝药物预防感染，避免血栓形成[3]。观察血供情况，对于血管危象及时探查抢救。指导患者实施优质护理，并注意饮食休息，以利伤口尽早恢复[4]。2.3 术后观察 术后定时观察皮瓣肿胀程度、颜色、质地、温度、毛细血管充盈程度及术区引流物的颜色和量，便于及早发现血管危象。术后24 h内每30 min观察皮瓣1次，24～48 h每小时观察皮瓣1次，48～72 h每2 h观察皮瓣1次，72 h后每4～6 h观察皮瓣1次，至术后1周。对所有患者随访6个月至3年，观察皮瓣生存状态、口腔颌面部形态和功能恢复情况。

3 结果

皮瓣完全成活13例，恢复情况良好。皮瓣边缘部分坏死3例，经清创换药后逐步痊愈，结痂后有轻微瘢痕形成，无并发症发生。对所有患者随访6个月至3年，皮瓣存活良好，无明显臃肿，质地正常，无须再次手术(图1)。

4 讨论

随着人们生活水平的提高，对外貌的要求越来越高，很多因车祸或者肿瘤等情况导致的面部缺损，对患者造成严重的心理负担。口腔颌面部恶性肿瘤术后5年生存率可达60%，如果不能处理得当，严重者甚至会引起患者的心理疾病[5]。目前对于颌面部软组织缺损的修复方法也有很多，每种方法都是各有利弊[6]。随着医疗水平技术的提升，显微技术的不断发展，前臂皮瓣游离移植已经取代传统带蒂组织移植及其他血管化游离皮瓣，成为目前即刻修复口腔颌面部缺损应用最广泛的游离皮瓣，经临床证实，有效性高，并发症少[7]。

前臂皮瓣[8]通常是指以桡动、静脉为蒂的前臂桡侧皮瓣，由杨果凡于1981年首次报道,又名中国式皮瓣。前臂桡侧皮瓣的血供主要来自桡动脉，桡动脉上2/3被肱桡肌覆盖，平均长度11.7 cm，称为掩盖部。下1/3位置表浅，仅被浅、深筋膜覆盖，平均长度10.0 cm，称为显露部。桡动脉起始端的外径平均为2.7 mm，前臂中部掩盖与显露两部交界处外径为2.3 mm，故桡动脉皮瓣的远、近两端均可作为受区动脉吻合用。前臂皮瓣游离移植时，多以头静脉作为回流主干。在前臂中部，头静脉口径平均为2.8 mm，易于吻合。前臂外侧皮神经是肌皮神经的1个终末支，在肘窝肱二头肌腱外侧穿出深筋膜，位于头静脉深面，其上端横径平均为3.0 mm，可作为感觉皮瓣的吻合神经。桡动脉在前臂走行过程中从两侧发出许多皮支。这些皮支在前臂皮下组织内形成丰富的血管网，并与尺动脉皮支、骨间动脉皮支、肱动脉下端皮支等有广泛的吻合，使皮瓣的切取范围远远超过桡动脉皮支所供应的范围，皮瓣最大面积可达15.0 cm×35.0 cm。作为颌面部软组织缺损最常用的游离皮瓣，具有以下优势[9]：⑴血供恒定，血管蒂长，血管管径与颈部血管匹配，移植成活率高。⑵前臂皮瓣薄且皮肤质地柔软，厚薄适中，可以避免出现受区臃肿，适合舌、牙龈及颊部非洞穿性缺损。⑶供瓣区远离受区，两组人员可同时手术，缩短了手术时间。⑷前臂皮瓣在口腔内能够很快适应口腔环境改变和口腔咀嚼功能的生理需要，在较短时间内形成黏膜化[10]。皮瓣修复手术如果术后观察不当，极易造成感染，致使血流不畅、皮瓣坏死和脱落，采取优质的护理措施非常必要。术后2～5 d是皮瓣成活与否的危险期，应密切观察皮瓣肿胀程度、颜色、质地、温度、毛细血管充盈程度及术区引流物的颜色和量，便于及早发现血管危象，血管危象一旦确诊，立即手术探查，以免错过最佳抢救时机。同时对患者采取针对性的护理，包括健康教育、心理护理、饮食护理、防感染护理等[11]。

图1 前臂皮瓣修复颌面部软组织缺损前后对比 a.术前 b.术前皮瓣设计 c.术中切取的前臂皮瓣 d.术后3个月

Fig 1 Comparison between preview and postview of maxillofacial tissue defect repaired with free forearm flap. a. preview. b. preoperative skin flap design. c. preparation of forearm flap in the operation. d. postview at 3 months.

综上所述，前臂皮瓣移植修复口腔颌面部缺损是一种效果确切，安全可行的修复方法。结合对患者优质的护理干预，可预防并发症和炎症的发生，提高手术成功率。游离前臂皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损有利于重建患者术后的口腔颌面部功能和外形，优于传统的带蒂组织移植，极大的提高了患者术后的生活生存质量，具有较高的临床应用价值。

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Clinical application of free forearm flap in reconstruction of oral and maxillofacial tissue defects

XUHai-long,YUANJi-long,XIEHong,SUNXiao-ju,XIEHui-xin.

(DepartmentofStomatology,LiaoningProvincePeople′sHospital,Shenyang110016,China)

Objective To research the clinical effect of free forearm flap on repairing severe oral and maxillofacial tissue defects. Methods From January 2013 to December 2014, 16 patients with facial wounds were repaired by using the free forearm flap. Results Follow up was performed for 6 months to 3 years. All flaps survived completely except for 3 with partial necrosis along the margin and slight scar hyperplasia. Conclusion As long as no necrosis occurs, free forearm flap is an appropriate method for repair of oral and maxillofacial tissue defects.

Vascular anastomosis; Forearm flap; Soft tissue defect; Skin flap repaired

110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院 (口腔科：徐海龙，谢 洪，孙晓菊；整形外科：袁继龙)；中国医科大学研究生院(谢慧心) 第一作者：徐海龙(1980-)，男，黑龙江人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.007

R622.1

A

1673-7040(2016)03-0148-03

2015-12-23)