拱顶石皮瓣在足部皮肤软组织缺损修复中的应用

刘伟峰, 刘 斌, 姜任武, 罗湘夫



临床总结

拱顶石皮瓣在足部皮肤软组织缺损修复中的应用

刘伟峰, 刘 斌, 姜任武, 罗湘夫

拱顶石皮瓣; 软组织缺损; 足部

自2009年10月至2011年10月，湘潭市中心医院烧伤创疡整形科使用拱顶石皮瓣修复足部软组织缺损，效果良好。

1 临床资料

本组共11例患者。女性4例，男性7例；年龄11～86岁，平均48岁。其中外伤后3例，压疮4例，糖尿病足4例。所有患者的胫后动脉及足背动脉均可扪及。

2 手术方法

在创面缺损旁设计拱顶石样皮瓣，皮瓣紧邻侧缘的顶角为90°，皮瓣宽度等于或稍大于创面宽度，皮瓣的头尾两端为2个V-Y推进皮瓣，皮瓣设计如图1所示。首先沿设计线切开皮肤、皮下组织至深筋膜，视情况切开深筋膜。钝性分离皮下，以避免损伤穿支动脉、静脉和神经。当皮瓣游离到一定程度行推进拉拢缝合。依据皮瓣分型采取不同的缝合方法：Ⅰ型皮瓣的深筋膜无须切断可以直接缝合；ⅡA型皮瓣四周的深筋膜必须切断，以获得皮瓣更大的活动度， ⅡB型皮瓣的供皮区无法直接行V-Y缝合而需要植皮；对于较大的缺损，则需要相对的2个等大的拱顶石皮瓣来修复，此为Ⅲ型皮瓣；对于需要进行皮瓣下广泛游离而获得较大移动度的，筋膜下游离达到50%以上的则为Ⅳ型皮瓣(图2～5)[1]。

3 结果

本组11例皮瓣均全部存活。10例伤口愈合良好，1例糖尿病足的伤口出现感染，部分裂开，经换药后完全愈合。术后随访3个月至1年，无一例复发。

4 典型病例

患者男性，63岁，糖尿病足患者，行清创换药，创面肉芽组织新鲜后送手术室行拱顶石皮瓣修复术，术后给予抗感染处理，恢复良好(图6)。

图1 拱顶石皮瓣设计示意(阴影部分为创面，白色部分为设计的皮瓣) 图2 Ⅰ型皮瓣 图3 Ⅱ型皮瓣 图4 Ⅲ型皮瓣 图5 Ⅳ型皮瓣

图6 拱顶石皮瓣修复糖尿病足前后对比 a.清创后创面及皮瓣设计 b.术中(皮瓣已拉拢缝合) c.术后6个月

5 讨论

国外有多名学者应用拱顶石穿支皮瓣修复头颈部、躯干部、四肢创面，取得了良好效果[2-6]。而国内自杨超等[7]报道应用此皮瓣修复皮肤软组织缺损取得了良好效果后，尚未见其余拱顶石穿支皮瓣的报道，而对于足部软组织缺损应用此皮瓣修复尚未见专题报道。对于足部软组织缺损，可以选用多种方法来修复，如游离皮瓣、逆行腓肠肌皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣[8]、腓动脉穿支皮瓣、腓肠动脉穿支皮瓣[9-10]、腓肠神经营养皮瓣、腓浅神经营养血管皮瓣[11]和邻位皮瓣，甚至植皮等多种方式来解决。具体选用哪种皮瓣则需根据创面大小、位置以及整形外科医师对某种皮瓣的掌握和运用的程度。游离皮瓣需要昂贵的费用，且住院时间较长，给患者带来了较大的经济负担，对于医师来说则需要精湛的显微缝合技术和丰富的临床经验。游离皮瓣往往用来修复皮瓣广泛的皮肤软组织缺损。而逆行腓肠肌皮瓣则十分臃肿，且对供瓣区的损伤较大。外踝上皮瓣及足底内侧岛状皮瓣是一个不错的选择，但其手术难度相对于拱顶石皮瓣则大的多，而且其感觉也较拱顶石皮瓣差。腓肠神经营养皮瓣也是一个很好的选择，但其感觉与外观也无法与拱顶石皮瓣相比，尤其对于年轻的女性，腓肠神经营养皮瓣的外观有时是难以接受的。

拱顶石皮瓣相对以上皮瓣有如下优点：⑴此皮瓣非常容易设计和掌握，基本上受过正规训练的整形外科医师都可以在很短的时间内掌握此项技术。⑵这是一个非常安全的皮瓣，笔者所做的病例无一例发生皮瓣全部坏死的情况，且皮瓣血运是我们很少担心的事情，对于Ⅳ型皮瓣我们会有所担心，但是如果在术中小心分离，避开较大的穿支，基本也无大碍。尽管如此，对于放射治疗后的创面我们还是要特别小心，因为放射治疗对皮瓣血运还是有较大影响[12]。⑶从美学上来讲，患者对此皮瓣的满意度非常高，不会影响患者穿鞋。⑷因为此皮瓣的皮神经都尽量保护的很好，所以此皮瓣都是有感觉的，这样也能够减少皮瓣后期因感觉缺失而造成的损伤。⑸因为其为邻位皮瓣，皮肤结构与缺损处的皮肤结构几乎一致，所以其是很耐磨的，在足跟部位尤其合适。

该皮瓣的缺点是，对于足部的较大缺损，应用此皮瓣可能难以修复。对于不同患者、不同部位，能够修复创面的大小也不是恒定的。这个就需要有比较丰富的临床经验，因此，笔者建议刚开始应用这个皮瓣修复创面时尽量选择较小的创面，对于较大缺损若无把握，还是先采用其他熟悉的手术方法。

总之，拱顶石皮瓣简单易学、容易操作，对于足部缺损，从皮瓣感觉，功能及美学上来讲都是一个非常不错的选择，值得临床推广应用。

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411100 湖南 湘潭，湘潭市中心医院 烧伤创疡整形科

刘伟峰(1982-),男，湖南冷水江人，副主任医师，硕士.

刘 斌，411100，湘潭市中心医院 烧伤创疡整形科，电子信箱：liubin8848@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.014

2016-06-28)