日本医疗保险制度体系及其经验借鉴

◇陈凤娟



日本医疗保险制度体系及其经验借鉴

◇陈凤娟

摘要：本文在介绍日本“国民皆保险”制度体系的基础上，借鉴日本经验，提出我国应确立统筹预防、保健和治疗的理念，全面提高国民保健意识和健康水平；提高医保统筹层次，打破户籍藩篱，切实解决异地就医问题；加强政策宣传讲解，全面提升医疗保险参保率；加强公共医疗保险政策的兜底保障性，保障低收入人群和收入中断人群病有所医；逐步考虑将生育保险纳入医疗保险制度体系；适时建立老年人医疗保险制度，均衡各地各制度间的医疗卫生支出。

关键词：医疗保险；日本经验；医保改革

10.13999/j.cnki.scyj.2016.06.036

作为保障公民基本生存权的重要制度，医疗保险分担了公民在遭遇疾病时因病致贫、因病返贫的风险，帮助人们在最短时间内恢复到正常的工作、学习和生活状态。日本的医疗保险制度建设做到了“国民皆保险”，保障了所有居民病有所医。

一、日本的医疗保险运行机制和制度体系

（一）日本医疗保险的运行机制

日本的医疗保险制度运行模式可从现金流和实物流来分析，如附图：

附图　日本医疗保险制度运行中的“资金流”和“实物流”

附图中的箭头代表的是实物流和资金流，实物指的是包括诊疗、手术、健康检查等医疗服务，患者需要的时候向医疗服务机构申请，医疗服务机构向患者提供医疗服务。资金流是指被保险者缴费参保后，患者接受医疗服务后向医疗服务机构缴纳自付部分，其他部分由医疗服务机构向相关的审核机构提出诊疗报酬申请，审核机构审核后向医疗保险机构提出申请，医疗保险机构通过审核、精算后向审核机构指示应支付的金额，通过审核机构向医疗服务机构划拨相关诊疗报酬。该机制的特点是，各主体责任权益清晰，患者自付比例明确，且不与医疗服务机构、保险机构产生更多的费用关联，优点是可以减少患者和医院联合骗保的行为。

（二）日本的医疗保险制度体系

日本的医疗保险制度可谓纵横交错，从按职业、行业划分由各保险组合经营的职域保险，到按地域划分由各市町村经营的国民健康保险，与后期高龄者医疗保险制度及老人保健制度共同构成了日本的公共医疗保险制度。

1．职域医疗保险

职域医疗保险指的是日本国民参加工作后，由雇主和雇员共同缴费参加的医疗保险制度，其缴费水平和收入挂钩。按照职业性质不同，职域保险分为协会健康保险、健康保险组合、船员共济、国家、地方公务员、私学共济。各个职域医疗保险制度间也有一些差异，主要体现在经办机构的不同和缴费水平上略有差异。

2．地域医疗保险

日本居民按地域参加的国民健康保险，参保人员包括未被职域医疗保险覆盖的农民、灵活就业人员、无业人员、自主经营者和在5人以下小企业者等，在职域保险中丧失了参保资格的人也可申请参加国民健康保险。国民健康保险在日本医疗保险制度中占着举足轻重的地位，因为该制度保障了所有未被职域健康保险覆盖的人群，网络了零星的国民，确定全民受社会医疗的保障，因此被称为“全民皆保险”的基石。

3.高龄者医疗保险

日本高龄者医疗保险制度的参保对象为所有75岁以上老人。高龄者医疗制度的行政管理仍然由市町村进行，但财政上由各个都道府县建立“地区联合”来统筹，设立该制度是为了平衡各医疗保险制度间的医疗支出负担。

4.老人保健制度

为提高国民身体素质，日本针对年满40岁中老年人设立了老人保健制度，该制度包括医疗服务和保健事业。作为亮点的保健事业是针对所有40岁以上的日本居民进行的提升健康意识和身体素质的活动，具体包括发放健康手册，进行健康教育、健康检查、康复训练等医疗以外的保健活动。

二、日本医疗保险的制度特点及经验

（一）日本医疗保险制度立意高、法制健全

日本在医疗服务和现金给付上水平高，其根本是因为整体的医疗保障立意高，如日本的《老人保健法》第1条提出：老人保健法的目的是为了国民年老后保持健康和确保适当的医疗，通过实施疾病预防、治疗、康复训练等综合性保健事业，以促进国民保健事业发展和提高老人福祉水平。

（二）宣传方式指标化、灵活化

在日本的国民健康运动中，为了通过影响个人的生活习惯以改善健康状况，针对各个群体设计了各项指标，充分考虑了人生在不同阶段受影响最大的集团的特征。例如，对学前儿童产生影响最大的是母亲，因此，在指标中就有年轻母亲参加健康讲座的参加率。

（三）注重中老年人健康状况

针对中老年人生理状况，建立了老年人保健制度，不仅保障老年人的医疗问题，也对40岁以上的中老年人实行保健事业，通过体检、预防、康复等保健项目为国民提供更高水平的健康保障，全面提升国民健康素质和人力资源。

（四）建立了均衡各地区各制度的高龄者医疗保险制度

据厚生省推算，每个人一生的医疗费用总额中，60岁以后的医疗费约占62%，60岁以前的只占38%。截至2010年，65岁以上的老人占人口总人数的22.6%，2012年，日本医疗卫生支出相当于GDP的10.1%。因各地区各制度中老人比例不同，导致缴费和财政负担不均衡，特设单独的高龄者医疗保险制度，以均衡各制度、各地区的支出压力。

三、借鉴日本经验，完善我国医疗保障制度的建议

（一）确立预防、保健和治疗相统筹的理念

从国家层面制订政策，通过各个单位、社区、基层政府和社会组织共同参与，为我国居民开展健康教育、健康检查、康复训练、发放健康手册、通过新型媒介传播医疗保健知识。同时通过引入社会资金，建立全面的医疗自助平台，为百姓的日常医疗提供便利，同时发展康复、护理事业，树立预防、保健、治疗和康复相结合的理念，注重提高国民健康意识，普及卫生保健知识，提升国民身体素质的同时减少我国的医疗保险支出。

（二）提高医疗保险统筹层次

由于统筹层次过低的限制，异地就医时常需由患者先行垫付医疗费用，再通过向保险经办机构申请，核实后按一定比例报销，这增加了报销难度，滋生了骗保的可能性。提升医疗保险的统筹层次，实现患者只需支付自付部分，医院向专门的审核机构提出申请进行严格审查后进行报销。这切断了合谋骗保行为中患者的利益关联，能在一定程度上减少参保者骗取医保基金的动机，降低道德风险。

（三）加强政策宣传效果

日本在国民健康运动中的宣传手段值得我国学习。在我国，民众不仅缺乏医疗卫生知识，更对整个社会保险制度缺乏深入的了解和理解。我国的整个社会保险工作都应该在政策宣传讲解上做努力，可以通过各个社区、学校、基层自治单位进行宣传，实行指标化考核，配套以奖惩机制，全面促进我国公民社会保险主动参保意识。

（四）强化政策兜底功能，保障低收入人群医有所保

在国民健康保险制度中，被保险者拖欠保险费用一定期限时，市町村会收回保险证，同时发放被保险者资格证明，患者凭被保险者资格证明在医院接受医疗服务，支付全额费用，日后把被保险者资格证明归还医疗保险机构时，会以“特别疗养费”的形式将70%的医疗费与拖欠保费差额支付给被保险者。

我国公民在因故收入中断，且又属于医疗救助范畴的情形中，医疗费用全额自行负担，政策的托底性不足。借鉴日本做法，逐步实现让未及时缴费的人员现行垫付，后基金给付，以保障全体社会成员共同分担疾病风险。

（五）将生育保险纳入医疗保险范畴，全面保障妇女生育风险

日本的医疗保险中，参保人在分娩时期可获得一次性分娩补贴，职域医疗保险还有水平更高的分娩津贴。我国的生育保险制度只有城镇职工能参加生育保险，且有些企业只为员工参三险，导致我国实际上受到生育保险保障的人群很狭窄。截至2013年底，我国生育保险参保人数仅为16397万，逐步将生育保险纳入医保制度可快速扩大受生育风险保障的范围。

（六）建立高龄者的医疗保险制度

我国由于各地区经济发展差异，老龄化程度不同，各地医疗支出负担也不同。可以为高龄者建立独立的医疗保险制度，体现全社会对老年人的共济负担，均衡各地医保资金和财政压力。通过这种制度安排使得社会收入进行再分配，保障各地各医疗保险制度的稳定性和可持续性。

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作者单位：（江西财经大学）