眼动脱敏和再加工与CBT治疗创伤后应激障碍的随机对照试验*

王新燕，张桂青，胡　敏，梁　霞，陈　玲

(1.宿州市立医院神经内科，安徽宿州 234000；2.石河子大学医学院第一附属医院康复心理科，新疆石河子 832008；3.石河子大学医学院护理系，新疆石河子 832002)



眼动脱敏和再加工与CBT治疗创伤后应激障碍的随机对照试验*

王新燕1，张桂青2△，胡敏2，梁霞2，陈玲3

(1.宿州市立医院神经内科，安徽宿州 234000；2.石河子大学医学院第一附属医院康复心理科，新疆石河子 832008；3.石河子大学医学院护理系，新疆石河子 832002)

[摘要]目的探讨眼动脱敏和再加工(EMDR)与认知行为疗法(CBT)对创伤后应激障碍(PTSD)的疗效。方法将符合纳入标准的81例研究对象随机分为EMDR组、CBT组及对照组(各组n=27)，采用临床PTSD诊断量表(CAPS)、汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)，在治疗前、后对3组患者PTSD症状及焦虑、抑郁情绪进行评估。结果EMDR组、CBT组、对照组患者的脱落率分别为29.63%、7.41%、7.41%；EMDR组在CAPS再体验症状评分低于CBT组，差异有统计学意义(P=0.036)。结论EMDR和CBT均是治疗PTSD较为有效的心理治疗方法，EMDR在改善PTSD再体验症状较CBT更为有效，未来的研究应注重稳定化技术的应用以降低EMDR的脱落率。

[关键词]创伤后应激障碍；眼动脱敏和再加工；认知行为疗法；随机对照试验

当今社会，突发公共事件、自然和人为灾害的发生越来越频繁，可以说创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)是伴随着时代变化催生的产物。PTSD是经历创伤事件后延迟出现的一种精神障碍，主要的症状表现为：创伤性体验反复再现(闪回)、回避跟创伤事件有关的人物或场景(回避行为)，以及过度警觉和失眠(易激惹)[1]。PTSD已成为人类最常见的精神障碍之一，拥有约5.7%的终生患病率[2]，且多数情况合并有抑郁症和(或)焦虑障碍[3]。国际指南推荐以创伤为中心的心理治疗作为PTSD患者的首选治疗方法[4]，包括以创伤聚焦的认知行为疗法(trauma-focused cognitive behavioral therapy，TF-CBT)与眼动脱敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)。多项Meta分析表明，TF-CBT是最为有效的治疗PTSD一线干预方式[5-7]，EMDR是否与TF-CBT有同等的疗效，目前的结论尚不统一[8]。本研究以Koucky等[9]对PTSD的CBT手册为蓝本，制订了针对PTSD三大核心症状的CBT干预方案，对诊断为PTSD的人群进行EMDR和CBT治疗的比较，分析两种治疗方法疗效的优劣性，为临床实践提供指导依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1～12月就诊于石河子大学医学院第一附属医院康复心理科的经历创伤事件的住院及门诊患者，以及目睹亲人经历重大创伤或突然亡故的家属，共纳入81例患者。筛选标准：(1)意识清楚，愿意配合接受各类量表调查者；(2)按照《国际精神障碍分类与诊断标准(第十版)》(International Classification of Diseases，ICD-10)[10]，由主治医师及以上职称的临床心理科医生通过诊断性访谈对创伤事件暴露者进行PTSD诊断；(3)如果服用药物，稳定剂量至少6周，且在研究过程中持续治疗；(4)年龄在18～65岁，性别不限；(5)研究对象知情同意。排除标准：(1)精神分裂症患者；(2)存在较严重的躯体疾病的患者；(3)正在接受其他心理治疗者；(4)在过去6个月内有乙醇或药物滥用史；(5)有眼部疾患不宜做EMDR治疗者。本研究通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会审批，所有研究对象在入组前均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1患者分组及调查内容本研究共纳入81例患者，研究对象签署知情同意书后按入组先后顺序随机分为(随机数字表法)EMDR组、CBT组、对照组，每组各27例。对研究对象进行一般情况调查，内容包括：患者年龄、性别、受教育程度、婚姻状况。除此之外，还评估应激事件的类型、创伤类型(Ⅰ型创伤、Ⅱ型创伤)、PTSD病程、是否合并焦虑和(或)抑郁、是否正接受药物治疗。以上所有变量3组患者组间比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。

1.2.2临床用PTSD诊断量表(Clinician-administered PTSD Scale，CAPS)[11]检测由临床医生评估，该量表根据精神障碍诊断与统计手册第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-IV)[12]关于PTSD症状的标准制订，根据频率和强度对患者过去1周的情况进行评估。采用(0～4分)5级评分法对17个条目的频率和强度进行评分，17个条目根据PTSD症状分为3个分量表：CAPS-B(再体验)、 CAPS-C(回避)和CAPS-D(高觉醒)。

1.2.3汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[13]检测HAMA共14个项目，采用(0～4分)5级评分法。各级的标准为无、轻、中等、重、极重。总分大于29分，可能为严重焦虑；>21～29分，肯定有明显焦虑；>14～21分，肯定有焦虑；7～14分可能有焦虑；<7分，为无焦虑症状。

1.2.4汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[14]检测共24个项目。采用(0～4分)5级评分法。各级的标准为无、轻、中等、重、极重。总分大于35分，可能为严重抑郁；>20～35分，可能是中等程度的抑郁；8～20分，可能是轻度抑郁；<8分，为无抑郁症状。

1.2.5EMDR组干预方案根据EMDR操作标准，治疗师通过处理来访者的创伤性记忆，对来访者痛苦的情绪进行脱敏、对创伤事件相关的认知进行重构，从而使得伴随的生理警觉性下降，创伤性记忆得到适应性的处理。EMDR治疗方案：(1)病史采集，采集病史，提供EMDR信息，识别潜在的治疗目标；(2)准备期，准备好让患者接受EMDR治疗；(3)评估期，通过激发记忆的原始部分，进入EMDR需要加工的目标；(4)脱敏期，加工体验形成适应性解决；(5)植入期，检查原始正性认知的效度值，完全整合正性情绪，和原始目标事件联结；(6)身体扫描，完成和目标事件相联系的残余的创伤/痛苦材料的加工；(7)关闭期，保证在每次EMDR会面结束时患者的稳定性；(8)重新评估，在下一次治疗，治疗师进行重新评估。

1.2.6CBT组干预方案CBT是一组治疗方法的总称，包括认知疗法和行为治疗技术。CBT强调认知在心理和行为问题的发生及转归中起着重要的作用，通过纠正患者引起疾病的认知来达到治疗的目的。本研究CBT干预方案根据已有研究[9,15]及专家意见修订而来，CBT治疗方案：(1)建立关系，收集患者资料，倾听患者讲述创伤事件经过，初步建立治疗关系；(2)认知、行为分析与评估，对患者存在的认知偏差及行为问题进行评估，介绍CBT治疗原理；(3)商定治疗目标，进一步巩固信任关系，启发患者利用现有资源，认识自我，建立信心，与患者协商治疗目标及计划；(4)制订治疗方案及技术，对患者的PTSD症状运用针对性的治疗技术，制订合适的治疗方案(再体验症状为注意力转移技术，回避症状为认知家庭作业，易激惹症状为心理教育、渐进式放松训练)，与创伤事件有关的不合理信念，运用合理情绪疗法进行认知重建；(5)维持、巩固治疗效果，回顾治疗经过，总结取得的进步，讨论仍存在的问题及今后努力方向。

1.2.7对照组干预方案对照组的患者由1名主治医师每周行PTSD病情评估，为期2个月，必要时给予相关药物治疗，如若需联合其他形式的心理治疗则该患者退出试验。基于伦理学原则，为了使对照组的PTSD患者同样有机会接受到积极地治疗，在患者入组2个月之后，根据患者病情及其意愿给予EMDR或CBT干预。

1.2.8质量控制及评估EMDR治疗由受过EMDR培训、具有国家二级心理咨询师资质者承担，对于在治疗过程中遇到的难点及时邮件或电话请教EMDR督导师。CBT由一位已有8年CBT治疗经验的精神科主治医生承担，精神科主治医师每两周对其进行一次治疗督导。两位治疗师对治疗效果没有特殊期望。所有的量表评估均由一位不知道分组结果、不参加心理治疗的心理测量师完成，以保证盲法的有效性。在治疗前、治疗后对所有患者行CAPS、HAMA、HAMD评估。

2结果

2.1干预完成情况EMDR组患者平均接受(4.5±0.9)次治疗，CBT组患者平均接受(4.7±1.0)次治疗，两组治疗次数比较差异无统计学意义(t=-0.67,P=0.506)。81例患者中，12例患者脱落，69例患者完成治疗，总脱落率为14.81%。EMDE组中8例(29.63%)患者脱落，CBT组中2例(7.41%)患者脱落，对照组中2例(7.41%)患者脱落。EMDE组患者脱落率明显高于CBT组、对照组(χ2=6.08,P=0.045)。

2.23组患者治疗前、后各个量表得分比较EMDR组、CBT组患者治疗后回避、易激惹、CAPS总分、HAMA及HAMD评分均低于治疗前(P<0.05)；对照组治疗前、后比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3重复测量方差分析结果比较在CAPS再体验、CAPS易激惹、CAPS总分方面，分组效应、时间效应及分组和时间的交互效应均有统计学意义(P<0.05)，结合数据进一步两两分析发现：EMDR组CAPS再体验、CAPS易激惹、CAPS总分的评分下降趋势比对照组快(分别为P=0.013；P=0.028；P<0.001；P=0.004)；CBT组在CAPS易激惹评分下降趋势比对照组快(P=0.023)；EMDR组CAPS再体验评分下降趋势比CBT组快(P=0.036)。HAMA、HAMD评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　　3组患者治疗前后各量表得分，分)

a：P<0.05，与治疗前比较。

表2　　3组患者各量表的重复测量方差分析结果比较

3讨论

EMDR作为一种显效快、所需治疗次数少的创伤治疗技术，一直备受争议[16]。目前为止，国内还少见EMDR与CBT应用于PTSD患者的文献报道，本研究发现，两种治疗方法均能有效降低患者的PTSD症状及焦虑、抑郁情绪。将两种治疗方法作比较，EMDR在改善PTSD易激惹症状优于CBT。本研究中3组患者用药人数分布均衡，基本能排除药物作用对研究结果的影响。

有研究均报道，创伤记忆及与创伤有关的负面评价是PTSD的核心所在[17-18]，由此推论，PTSD治疗效果的好坏取决于该治疗是否能有效处理患者的创伤性记忆。关于EMDR的起效机制，有研究学者提出假说，认为患者在眼球定向运动的同时，将注意力集中在创伤性记忆，能增强大脑两半球之间的联系[19]，使患者与创伤有关的记忆完全或部分被抑制，当唤起创伤体验的刺激再次呈现时，创伤反应和刺激材料之间的联系便会被削弱，患者警觉性降低，创伤体验亦减少[20-21]。本研究EMDR的操作方案正是基于这样的机制假说，与CBT相比，其疗效在PTSD再体验症状(即创伤性事件不断被回忆、重现)的优越性，同时也支持了这一假说。值得注意的是，在PTSD的药物治疗中，抗抑郁剂使用得最为广泛，因为这类药物除了改善睡眠、焦虑、抑郁症状外，还能减少闯入和回避症状[22]，比如单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁剂对闯入性回忆与恶梦疗效显著[23]，选择性五羟色胺再摄取抑制剂则对回避和麻木的效果较好[24]。

本研究中EMDR组存在较高脱落率(29.63%)，其他关于EMDR治疗PTSD患者的研究有同样的问题存在，如Power等[25]的研究报道了30.8%的脱落率，Nijdam等[26]的研究报道了28.6%的脱落率，除了Power等[25]仅提及以暴露为基础的心理治疗存在较高脱落率，两项研究均未对脱落率进一步分析与治疗有关的具体原因。本研究比较了EMDR组脱落的患者与完成治疗的患者的一般情况及创伤有关情况有显著差异。分析EMDR组脱落率高的原因可能为：(1)暴露脱敏是EMDR治疗的核心组成部分，而以创伤暴露为基础的心理治疗方法存在较高的脱落率[27]。(2)EMDR治疗师从事创伤治疗工作仅2年，不排除由于EMDR治疗师工作经验的不足，导致稳定化技术未能很好运用，造成患者脱落。应注意的是，EMDR治疗的确可以在较少的治疗会谈后就见效，如文献[28]的研究进行了1次EMDR治疗患者自觉症状好转，本研究EMDR治疗组中2例患者经过2次治疗后PTSD症状自觉症状好转而脱落，此种情况不应被视作治疗失败。

本研究的局限性在于，首先，样本量偏小，可能使得组间差异被低估；其次，EMDR组的高脱落率提示，在进行以暴露为基础的心理治疗时，更加注重稳定化技术的应用。未来的研究宜采用大样本的随机对照试验，对本研究的结论进行验证。

志谢：感谢曼陀罗心理诊所的臧海龙医师对本研究的EMDR治疗进行培训与督导。

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Randomized control trail of eye movement desensitization and reprocessing versus cognitive behavior therapy for treating posttraumatic stress disorder*

WangXinyan1,ZhangGuiqing2△,HuMin2,LiangXia2,ChenLing3

(1.DepartmentofNeurology,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Anhui234000,China;2.DepartmentofRehabilitationandPsychology,FirstAffiliatedHospital,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832008,China;3.DepartmentofNursing,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832002,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) versus cognitive behavior therapy (CBT) for treating adult posttraumatic stress disorder (PTSD).MethodsA total of 81 patients with PTSD conforming to the including standard were randomly allocated to the EMDR group,CBT group,and control group,27 cases per group.The PTSD symptoms,anxiety and depression moods in 3 groups were assessed before and after treatment by adopting the Clinician-administered PTSD Scale (CAPS),Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Hamilton Depression Scale (HAMD).ResultsThe drop-out rates were 29.63% for the EMDR group,7.41% for the CBT group and 7.41% for the control group respectively;the re-experience symptoms score of CAPS in the EMDR group was lower than that in the CBT group with statistical difference(P=0.036).ConclusionBoth EMDR and CBT are the effective psychological therapeutic method,EMDR has more effective than CBT in the reproving the re-experience symptoms of PTSD.The future studies should pay more attention to the application of stabilization technologies for reducing the dropout rate of EMDR.

[Key words]posttraumatic stress disorder;eye movement desensitization and reprocessing;cognitive behavioral therapy;randomized control trail

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.014

基金项目：“十二五”兵团医药卫生重点领域科技攻关项目(2012BA023)。

作者简介：王新燕(1978-)，主管护师，硕士研究生，主要从事心理护理研究。△通讯作者，E-mail：firstli@126.com。

[中图分类号]R749.5

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)18-2494-04

(收稿日期：2015-11-20修回日期：2016-03-09)