呼出气一氧化氮测定对老年哮喘患者治疗的指导价值

李怀云,丁　震

(合肥市第一人民医院呼吸内科,安徽 合肥　230061)



呼出气一氧化氮测定对老年哮喘患者治疗的指导价值

李怀云,丁震

(合肥市第一人民医院呼吸内科,安徽 合肥230061)

摘要：目的探讨呼出气一氧化氮(FeNO)测定对不同时期老年哮喘患者治疗的指导价值。方法收集该院住院或门诊的老年支气管哮喘患者40例，分别测定入院时、出院前及出院后3个月三个时期的FeNO水平，同时收集非吸烟健康者40例为对照组。结果哮喘组患者在治疗前FeNO水平显著高于出院前，21例随访的患者中，FeNO水平再次下降，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组三个时期FeNO水平均较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论FeNO值在不同时期老年支气管哮喘患者中升高，对老年哮喘的治疗有较好的指导作用。

关键词：哮喘;一氧化氮;血气分析;诊断技术,呼吸系统;老年人

支气管哮喘为常见的慢性气道炎症性疾病，一般多见于儿童，在老年时期呈增高趋势。临床上主要通过症状评估哮喘患者的诊疗效果及稳定期控制水平，不能通过客观的气道炎症指标评估病情。哮喘是以嗜酸性粒细胞为主的慢性炎症，这种气道炎症使易感者对尘螨、冷空气、花粉等[1]各种激发源具有气道高反应性，并可引起咳嗽、喘息症状等。嗜酸性粒细胞炎症对糖皮质激素有较好的反应性，而呼出气一氧化氮(FeNO)是嗜酸性粒细胞炎症标志物，可直接量化气道炎症，并且具有无创、简捷、重复性好等优点[2]。该文旨在通过检测不同时期支气管哮喘患者FeNO值的变化情况，探讨FeNO测定对支气管哮喘治疗的指导价值。

1资料与方法

1.1研究对象选取2014年3月至2015年3月在合肥市第一人民医院住院或门诊就诊的老年支气管哮喘患者40例。入选标准：(1)诊断符合《2014年GINA全球哮喘处理和防治策略》诊断标准[3]；(2)年龄65～80周岁；(3)排除其他过敏性疾病及影响FeNO值的疾病；(4)既往无吸烟史或已戒烟2年以上；(5)近半月未使用糖皮质激素类药物；(6)近4h未使用过支气管舒张剂；(7)近4周内无呼吸道感染；(8)能配合FeNO测定方法。所有患者参加研究前均知情同意，且本研究获得合肥市第一人民医院医学伦理学委员会批准。

1.2方法

1.2.1FeNO检测使用FeNO检测仪(NIOXMINO，瑞典，AerocrineAB公司)，依据美国胸科学会推荐的操作标准来完成。主要检测指标:FeNO(ppb) ( 1ppb= 1×10-9mol·L-1)。按照瑞典NIOXMINO分析系统标准检测程序:待患者调整好状态，嘱患者气呼至残气位；对着口器深吸气至最大肺活量；然后缓慢呼气10s，使电脑屏幕表盘的指针显示在绿色区域；自动计算，90s后定量显示结果。

1.2.2治疗方法在实验组中，对所有入组患者在入院治疗前测定FeNO值，然后在消除诱因、抗炎平喘的同时，依据病情进行个体化治疗，在出院时或门诊1周后复诊时再次检测FeNO值，按照支气管哮喘指南对所有个体进行稳定期治疗，并嘱3个月后复查FeNO值，期间电话随访患者用药依从性。出院或门诊复诊后规范用药且3月后完成随访的患者有21例，其余患者中有3例出院未满3月，5例失访，1例复发，10例未再次来院复查FeNO。健康对照组仅测定一次FeNO值。

1.2.3抗炎平喘药物在消除诱因的同时，缓解患者胸闷气喘症状。主要平喘药物为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、布地奈德混悬液、吸入用异丙托溴铵、特布他林、多索茶碱、氨茶碱、噻托溴铵、布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松等。结合其他对症治疗方法。

1.2.4哮喘出院标准患者病情缓解到稳定期状态，没有需要住院治疗的合并症和/或并发症，符合出院标准。

1.2.5支气管舒张试验患者行常规通气后吸入沙丁胺醇气雾剂200μg，15min后复测FEV1%。以吸入硫酸沙丁胺醇后FEV1%改善12%且绝对值增加200mL以上为支气管舒张试验阳性。

1.3统计学方法使用SPSS16.0统计软件进行分析。观测资料主要为计量资料，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料比较入选的40例患者中，男性16例，女性24例，年龄65～80岁，平均年龄为71岁。其中单纯性哮喘患者31例，合并慢性阻塞性肺病患者9例。选取40例健康人作为对照组，其中男性17例，女性23例，年龄65～80岁间，平均年龄为70岁。两组资料比较差异无统计学意义，具可比性，具体见表1。

2.2治疗前后及随访情况哮喘组治疗前较健康对照组FeNO值明显升高(P<0.05)，出院或1周后门诊复诊时较入院时FeNO值下降(P<0.05)，出院3个月随访的21例患者中FeNO值较前仍有下降(P<0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1　一般临床资料比较

表2　不同时期FeNO检测值比较

注：与对照组比较aP<0.05;与治疗前比较bP<0.05。

3讨论

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。一氧化氮(NO)广泛存在于人体组织中，呼出气FeNO主要起源于呼吸道皮细胞、气道神经细胞及平滑肌细胞[4]。生理条件下，少量NO可以松弛气道平滑肌、对抗气道高反应。而在炎症状态下，特别是嗜酸性粒细胞炎症，NO便可大量产生。介导哮喘气道炎症的主要炎性细胞为嗜酸性粒细胞，提示FeNO值与哮喘严重程度高度相关。

支气管舒张试验和激发试验是临床上常用的诊断支气管哮喘的方法，但是支气管激发试验存在诱发支气管痉挛的风险；痰诱导嗜酸性粒细胞计数、气管肺泡灌洗液是诊断嗜酸性粒细胞炎症的金标准，但其具有有创性，且耗时耗力，对患者的耐受程度要求高，难以在临床上广泛开展等缺点。FeNO检测具有简单、安全、重复性好的优点，易被患者接受，但是FeNO不能作为诊断支气管哮喘的独立依据。

本研究通过选取支气管哮喘急性发作的住院患者及健康人各40例，其性别及年龄、体质量等比较差异无统计学意义，提示两组具有可比性。通过观察实验组患者入院及出院时的FeNO水平，提示急性发作及出院时的FeNO水平均较对照组高，而急性发作时与出院时的FeNO值比较，差异有统计学差异。研究证实，FeNO值下降早于症状、气道阻塞和气道反应性改善。因而FeNO值可作为炎症控制、病情好转的一个标志。

在随访的患者中，21例患者具有较好的依从性，按时按量进行稳定期治疗，3个月后复查FeNO值，较出院时进一步下降，但仍较对照组高，提示支气管哮喘为慢性气道炎症性疾病。FeNO值可用于监测复发，亦可反映患者用药依从性。

1例支气管哮喘复发的患者FeNO水平较出院时升高，有研究证明，哮喘患者复发时FeNO值可再次升高，与之符合。FeNO值升高早于哮喘症状的出现，这对临床上预测哮喘发作[5]，特别是预测重症哮喘的发作极具价值，在减少患者痛苦的同时，降低死亡风险。并且FeNO对炎症表型具有参考价值，根据不同表型采取针对性治疗，也是重症哮喘的研究趋势[6-7]。

2011年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)共同推出的FeNO临床实践指南[8]将FeNO分为三层，即低(儿童<20ppb，成人<25ppb)、中(儿童≥20～≤35ppb，成人≥25～≤50ppb)、高(儿童>35ppb，成人>50ppb)。FeNO<20/25ppb提示为非嗜酸性粒细胞炎症且可能对激素治疗无效，FeNO>35/50ppb提示很可能存在嗜酸性粒细胞炎症并对激素治疗有效，在具体患者中会有所差异，当FeNO值处于中等水平时，则应该结合患者具体情况考虑。故动态观察患者FeNO值有助于预测治疗效果，避免不必要的使用糖皮质激素。

哮喘的药物治疗主要在于改善症状、减轻气道炎症及预防其急性发作。然而临床上哮喘的症状及气道炎症并非平衡，即部分患者症状较重而气道炎症轻，部分患者症状较轻而气道炎症重。FeNO可客观量化气道炎症，故可以对症状轻而炎症重的患者给予减轻气道炎症为主的治疗。从而提高临床医生治疗效率。有实验研究肺功能与FeNO之间没有相关性，提示FeNO主要反映气道炎症程度，而FEV1主要表明气道受限的程度，再次表明了气道炎症与气道受限程度不完全平行。而对于哮喘表型来说，中性粒细胞性重症哮喘患者肺功能损害更为严重[9]。

FeNO检测值受多种因素影响，比如年龄、性别、体质量等一般情况对FeNO值有不同程度影响[8]，但缺乏统一性；咳嗽变异性哮喘(CVA)，嗜酸性粒细胞性气管炎，过敏性鼻炎等过敏性炎症性疾病对FeNO值影响较大，可引起FeNO值升高；呼吸道感染，特别是病毒感染可以引起FeNO水平增高[10]；支气管扩张、肺癌、肺动脉高压也有不同程度影响，但现有研究结果不一致[11]。鉴于影响FeNO值的混杂因素较多，评估时需综合考虑。

对于已明确诊断的哮喘来说，FeNO测定可指导哮喘的治疗、评估激素治疗效果、反映患者用药依从性及复发的监测等，所以FeNO测定对支气管哮喘的管理具有指导价值。虽有FeNO测定诊断哮喘的相关研究出现[12]，但是对未明确的哮喘，FeNO测定仍推荐用于辅助诊断，不作为独立诊断依据。故FeNO测定作为快捷、无创的气道炎症检测方法，在哮喘的诊断方面，需要更多研究，从而更好的应用于临床。

参考文献

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.041

(收稿日期：2016-02-01，修回日期：2016-03-28)