急性ST段抬高型心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗联合血栓抽吸术的疗效观察

刘玉果,陈　静,郑振国,周旭晨

(1. 大连医科大学附属第一医院 心内科，辽宁 大连 116011; 2.大连医科大学附属第一医院 中医康复科,辽宁 大连 116011)



急性ST段抬高型心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗联合血栓抽吸术的疗效观察

刘玉果1,陈静2,郑振国1,周旭晨1

(1. 大连医科大学附属第一医院 心内科，辽宁 大连 116011; 2.大连医科大学附属第一医院 中医康复科,辽宁 大连 116011)

[摘要]目的评价急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗联合血栓抽吸对患者的预后疗效。 方法回顾性分析2014 年1 月至2015 年1 月共313 例急性ST段抬高型心肌梗死行急诊介入治疗患者的临床资料，分为联合血栓抽吸组(n=97)和直接PCI组(n=216)。应用SPSS统计软件进行t检验、非参数检验，对两组患者在基本资料(年龄、性别)、冠脉危险因素(吸烟、糖尿病、高血压)、入院时基本临床资料[血钾、血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、血肌酐(Cr)、缺血时间和KILLIP分级]、造影结果(罪犯血管、非罪犯血管数、后扩张数、TIMI分级、)、术后LVEF以及MACE(主要不良心血管事件)进行比较。 结果两组患者在基本资料、冠脉危险因素、入院时基本临床资料、冠脉造影结果以及术后LVEF方面，差异均无显著性意义(P>0.05)，而在Cr及罪犯血管方面差异有显著性意义(P<0.05)。平均随访12 个月，MACE率联合抽吸组25.8%，直接PCI组16.2%，两组比较，差异有显著性意义(P=0.047)。结论急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗中，联合血栓抽吸治疗并不能够降低远期MACE事件。

[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死; 急诊介入治疗; 血栓抽吸

[引用本文]刘玉果,陈静,郑振国，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗联合血栓抽吸术的疗效观察[J].大连医科大学学报，2016,38(3)：254-257，263.

急性ST段抬高型心肌梗死通常是在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发急性血栓形成所致，尽快开通梗死动脉，实现微血管再灌注，减少梗死面积，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI) 已经成为首选治疗方案。但在急诊介入治疗中，由于机械性作用会造成冠状动脉血栓及其碎片脱落，栓塞远端血管及微血管，继而造成微循环障碍和无复流发生[1]，导致心肌水平再灌注失败，严重影响手术疗效和患者预后，甚至会导致患者死亡[2-3]。而血栓抽吸装置能够有效的减少冠脉内血栓，改善心肌水平灌注，从而改善患者的预后[4-5]。但血栓抽吸装置的应用尚存在争议[6-7]。本研究试图通过对临床病例的回顾性分析，探讨急性心肌梗死患者急诊PCI治疗中联合抽吸治疗对患者预后的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2014年1月至2015年1月在大连医科大学附属第一医院接受急诊PCI的313例急性ST段抬高型心肌梗死患者资料，包括基线临床特征、冠状动脉造影资料和临床随访结果。根据支架置入术前是否进行血栓抽吸治疗，分为联合抽吸组(97例)和直接PCI组(216例)。

1.2药物及介入治疗操作

所有患者术前均服用阿司匹林300 mg 及氯吡格雷(波立维)600 mg 负荷剂量；所有PCI手术均按指南进行。采用Seldinger 法经股/桡动脉行冠状动脉造影,造影前经动脉鞘推注肝素2000～3000 IU，支架植入前追加肝素5000～7000 IU(100 IU/kg)，手术时间每超过1 h，追加肝素1000 IU；择6 F 指引导管，先用0.014普通的软导丝或中等硬度导丝通过病变处，并由术者决定是否进行血栓抽吸装置治疗(采用EXPORT手动抽吸导管)，然后球囊预扩张病变部位后再植入支架，支架术后球囊后扩张仅限于支架释放后残余狭窄>20%。对术前、术后冠状动脉造影图像至少取2个垂直平面作冠状动脉造影定量(quantitative coronaryangiography，QCA) 分析。术后口服氯吡格雷75 mg/d(>1年)、阿司匹林100 mg /d(长期)，术后皮下注射低分子肝素q12h(5～7 d)，并严格按照指南要求进行冠心病二级预防。

1.3观察指标

临床随访12个月，比较两组主要心脏不良事件(MACE,包括死亡，再发心肌梗死，靶病变再次血运重建)的发生率。死亡包括心源性死亡、操作相关死亡及未知原因死亡。再发心肌梗死定义为新发的缺血症状(持续至少20 min)，同时伴有新的或再发的心电图连续导联的ST段抬高，并有血清心肌酶谱在原有基础上再次升高20%。靶病变再次血运重建定义为任何针对靶病变进行的介入治疗或外科手术。

1.4统计学方法

应用SPSS软件进行所有统计分析。计量资料用均数±标准差表示，应用t检验分析正态分布资料，非参数检验分析非正态分布资料。分类变量以例数和比例表示，应用卡方检验分析；多分类变量采用行乘列表的检验方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料和造影资料比较

两组患者在基本资料(包括年龄和性别)、冠脉危险因素(包括吸烟、糖尿病和高血压病)、入院时基本临床资料(包括血钾、血糖、甘油三酯、总胆固醇、LDL-c、缺血时间和KILLIP分级)、冠脉造影结果(包括非罪犯血管数和后扩球囊应用)以及术后LVEF方面，均无统计学差异(P>0.05)。而在血肌酐(Cr)及罪犯血管方面存在统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2两组随访情况比较

两组患者术后12个月MACE发生率比较，差异具有显著性意义。联合抽吸组25.8% vs. 直接PCI组16.2%，P=0.047。见表1。

表1　两组患者基线资料和病变情况比较

3讨论

急诊PCI治疗是急性ST段抬高型心肌梗死的最为有效的救治方案。但是由于急性心肌梗死为急性血栓导致冠脉闭塞，故PCI治疗操作中常常会造成血栓及碎片脱落导致微循环障碍以及无复流发生[1，8-9]，从而增加发生心力衰竭、恶性心律失常、心包积液、心包压塞并发症的风险，严重影响患者的预后[10-13]。在接受PCI治疗的患者中，无复流发生率高达33%～50%[14-16]。随着血栓抽吸装置在临床的不断应用，国内外大量研究提示血栓抽吸装置能够减轻血栓负荷，增加前向血流，改善微循环，减少无复流的发生，改善心肌水平的灌注[17-19]，有效地改善患者的心功能[20-21]。TAPAS[22]、EXPIRA[23]等随机对照研究以及ATTEMPT[24]等荟萃分析显示：PCI联合手动血栓抽吸装置能够明显减低患者远期的死亡率和再发心肌梗死率，改善患者的临床预后。但TASTE 试验结果显示，直接PCI 联合导管血栓抽吸可降低支架内血栓形成的发生率，但并未降低30 d 和1 年的死亡率[25]。同样，EXAMINATION 亚组分析发现，血栓抽吸能改善支架置入状况，但并未降低2 年死亡、再发心肌梗死和靶血管再次血运重建的发生率[26]。对于是否在急诊PCI中联合血栓抽吸治疗仍存在争议。在临床实际应用中是否应用血栓抽吸治疗取决于具体操作者的决策，目前尚无公认的标准判定哪些患者需要进行血栓抽吸治疗。另外，对于罪犯血管细小、次全闭塞病变、低或无血栓负荷的患者是否真正需要进行血栓抽吸；血栓抽吸装置的操作规范和血栓抽吸治疗成功的评价标准均无准确的定义。这可能也是临床存在争议的部分原因。

本研究回顾分析了在同一导管室的介入小组完成的连续性急性心肌梗死患者的临床资料。根据是否行血栓抽吸装置治疗分为两组，两组患者的基本资料(包括年龄和性别)、冠脉危险因素(包括吸烟、糖尿病和高血压病)、入院时基本临床资料(包括血钾、血糖、甘油三酯、总胆固醇、LDL-c、缺血时间和KILLIP分级)、冠脉造影结果(包括非罪犯血管数和后扩球囊应用)以及术后LVEF方面，差异均无显著性意义。本研究发现两组罪犯血管(LAD、RCA、LCX、LMT分别是联合抽吸组 48.5%、42.3%、9.2%、0% vs.直接PCI组58.3%、24.1%、17.1%、0.5%，P=0.003,差异存在统计学意义，但罪犯血管并不对MACE事件产生影响(MACE分组中P=0.059)。经过12个月随访，本研究发现在MACE事件分组中，两者具有统计学差异(联合抽吸组25.8%，P=0.266和直接PCI组16.2%，P=0.047)，联合抽吸组中MACEs事件发生率更高。由此可以看出，急性心肌梗死患者行急诊PCI治疗时，联合血栓抽吸治疗并不能够减少远期的MACE事件的发生。这与最新的TASTE 试验[25]等研究报道是一致的。本研究还发现，两组Cr[联合抽吸组(75.14±20.13)μmol/L 直接PCI组 (71.81±26.78)μmol/L，P=0.047],存在统计学差异，联合抽吸组Cr更高。提示本研究中联合血栓抽吸治疗组远期MACE事件发生率升高是否与Cr较高有关，有待于进一步研究。

本研究尚存在某些不足和局限性。由于本研究仅为单中心的回顾性研究，仍需大样本前瞻随机对照的临床试验及更长时间的临床随访来发现血栓抽吸治疗与急性心肌梗死患者的远期预后关系；其次，血栓抽吸装置的应用以及抽吸成功的评价均由经验的术者评定，这也可能导致研究结果的偏差。

综上所述，本研究发现，急性心肌梗死的患者介入治疗联合血栓抽吸治疗并不能够降低远期的MACE事件，但仍需更多的临床试验来评价其远期疗效，从而为急性心肌梗死患者提供更有效的治疗方法。

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作者简介：刘玉果(1981-)，男，河北唐山人，主治医师。E-mail:lyglyg012@sina.com 通信作者：陈 静，主治医师。E-mail:415114847@qq.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.03.10

[中图分类号]R541.4

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)03-0254-04

(收稿日期:2016-02-26;修回日期：2016-05-23)

Clinical effect of thrombus aspiration combined with primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

LIU Yu-guo1, CHEN Jing2, ZHENG Zhen-guo1, ZHOU Xu-chen1

(1.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011,China; 2.DepartmentofTCMandRehabilitation,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011,China)

[Abstract]Objective To assess impact of thrombus aspiration combined with percutaneous coronary intervention (PCI) on long-term prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods Between Jan. 2014 and Jan. 2015, a total of 313 STEMI patients were enrolled and divided into thrombus aspiration combined with PCI group (n=97) and PCI group (n=216) according to whether thrombus aspiration was performed before intervention. The two groups were compared based on the following aspects: age, sex, main risk factors, clinical features, pathological changes of coronary artery lesions and LEVF (left ventricular ejection fraction) after PCI. The incidence of major adverse cardiac event (MACE) was comparatively analyzed in the two groups during 12-month follow-up. And T-test, non-parametric test and Logisic regression analysis were conducted by using SPSS software. Results The two groups were similar for age, sex, main risk factors, clinical features, pathological changes of coronary artery lesions and LEVF after PCI. At 12-month follow-up, MACE was 25.8% in thrombus aspiration combined with PCI group and 16.2% in PCI group, respectively (P=0.047). Conclusion In patients with STEMI, thrombus aspiration combined with PCI cannot reduce the incidence of long-term MACE.

[Key words]acute ST-segment elevation myocardial infarction; emergency percutaneous coronary intervention; thrombus aspiration