晚发型视神经脊髓炎谱系疾病患者的临床特征分析

杨丽娜，张璘洁，李立敏，赵宁，齐媛，张大启，杨丽



临床研究

晚发型视神经脊髓炎谱系疾病患者的临床特征分析

杨丽娜，张璘洁，李立敏，赵宁，齐媛，张大启，杨丽

摘要：目的探究晚发型视神经脊髓炎谱系疾病（LONMOSD）患者的临床特征。方法回顾性分析2010年1月—2015年5月收治的61例LONMOSD患者的临床资料。结果 （1）61例LONMOSD患者，起病年龄为57（53，63）岁，男女比例1∶3.7。32例（52.5%）以横贯性脊髓炎起病，16例（26.2%）以视神经炎起病。51例（83.6%）表现为复发-缓解病程。头部磁共振检查异常者40例（65.6%），脊髓磁共振检查胸髓受累者最多（39.3%）。（2）水通道蛋白4（AQP-4）抗体阳性组与阴性组之间临床特征比较差异无统计学意义。（3）Spearman相关分析显示，急性期及缓解期扩展功能障碍状况量表（EDSS）评分与血清AQP-4抗体水平呈正相关（rs分别为0.389、0.380，均P＜0.01），而脊髓平均受累节段数及发作次数与血清AQP-4抗体水平无明显相关性（rs分别为0.146、0.096，均P＞0.05）。结论LONMOSD多以横贯性脊髓炎起病、胸髓最常受累、常合并脑部病变。AQP-4抗体水平与疾病的严重程度有一定相关性。

关键词：视神经脊髓炎；水通道蛋白质4；脊髓炎，横贯性；晚发型视神经脊髓炎谱系疾病；水通道蛋白4抗体

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种中枢神经系统炎症性疾病，血清水通道蛋白4 （aquaporin-4，AQP-4）抗体在NMO诊断中有高度特异性［1］，Wingerchuk等［2］在2006年把该抗体阳性作为主要的支持依据列入NMO的诊断标准中，并于2007年提出 NMO谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）的概念［3-4］。2015年，国际NMO诊断小组修订了NMOSD的诊断标准，统一了NMO及NMOSD的概念［5］。儿童发病的NMOSD具有早复发的特点［6］，超晚发型（＞75岁）NMOSD脊髓病灶多、容易误诊［7］，但对于晚发型（≥50岁）NMOSD（late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders，LONMOSD）的临床特征研究较少，而该人群死亡风险较高，值得进一步研究［8］。本研究旨在探究LONMOSD患者的临床特征及AQP-4抗体水平与临床特征的相关性。

1　资料与方法

1.1一般资料入组的61例NMOSD患者来自2010年1月—2015年5月就诊并随诊于天津医科大学总医院神经免疫中心门诊的患者。首发年龄均≥50岁，均符合2015年国际NMO诊断小组修订的NMOSD诊断标准［5］。

1.2主要试剂与仪器增强绿色荧光蛋白（enhanced green fluorescence protein，EGFP）标记的人AQP-4（EGFP-AQP-4）M23质粒由牛津大学临床神经科馈赠，DMEM培养基（Solarbia公司），琼脂糖凝胶4B蛋白A（protein A-sepharose 4B）、聚乙烯亚胺（polyethyleneimine，PEI）、去蛋白酶抑制剂（protease inhibitor cocktail，PIC）均购自Sigma公司，小牛血清、超低IgG胎牛血清购自GIBCO公司，人胚肾293（human embryonic kidney293，HEK293）细胞购自中科院细胞库。SYNGERY2酶标仪购自美国Bio-Tek公司，倒置显微镜为日本奥林巴斯公司产品。

1.3方法回顾性分析61例LONMOSD患者的临床资料，所有患者均于症状最重时行急性期扩展的功能障碍状况量表（expanded disability status scale，EDSS）评分，在大剂量激素冲击治疗后4周行缓解期EDSS评分。所有患者均于急性期未接受大剂量免疫抑制剂治疗时采集血标本，并应用免疫荧光整细胞法（cell-based assay，CBA）［9］及荧光免疫沉淀法（fluorescence immunoprecipitation assay，FIPA）［10］定性及定量检测血清AQP-4抗体。对所有患者的临床表现、实验室检查结果、影像学资料进行分析。根据CBA法测得的AQP-4抗体定性结果，将患者分成抗体阳性和阴性两组进行临床特征的比较，将FIPA法测得的AQP-4抗体水平结果（fluorescent unit，FU）与急性期及缓解期EDSS评分、脊髓平均受累节段数、发作次数进行相关性分析。

AQP-4抗体定量检测：将 EGFP-AQP-4转染的HEK293细胞培养瓶中加入细胞裂解液（10 mmol/L Tris-HCL，100 mmol/L NaCl，1 mmol/L EDTA，1%Triton X-100，pH7.5，用前混入1∶100 PIC），以13 000 r/min离心5 min，取含EGFP-AQP-4蛋白的上清。测定FU值。将FU值调整到每200 μL上清液500～600。待测血清样本加入10倍体积调整后的上清液，4℃孵育过夜，加入超低IgG胎牛血清封闭的琼脂糖凝胶4B蛋白A，室温孵育2 h，细胞裂解液冲洗3遍，裂解液重悬后移至96孔荧光读数板，酶标仪读取FU值（所用激发波长488 nm，发射波长507 nm）［10］。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计数资料以例（%）表示，组间比较用Χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用非参数检验；变量间的相关性采用Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料本研究61例LONMOSD患者中男13例，女48例，男女比例1∶3.7，起病年龄57（53，63）岁。12例患者存在可能诱因，其中感冒9例，不明原因发热2例，腹泻1例。61例患者中51例（83.6%）为复发-缓解病程，8例为单相病程，2例为单次发病后死亡；病程5.0（2.5，6.0）年；发作次数3 （2，3）次；随访时间4.0（2.0，6.0）年。急性期EDSS评分6.0（3.3，7.0）分，缓解期EDSS评分3.3（2.1，6.5）分。61例患者中54例患者血清AQP-4抗体阳性。41例行血清抗核抗体检测，阳性者23例。2例合并甲状腺功能减低症，1例合并血小板减少性紫癜，1例合并皮肌炎，1例合并类风湿性关节炎。

2.2首发症状以横贯性脊髓炎（transverse myelitis，TM）起病32例（52.5%）；以TM伴急性间脑综合征起病1例（1.6%）；以TM伴最后区综合征起病2例（3.3%）；以TM伴急性脑干综合征起病1例（1.6%）；以视神经炎（optic neuritis，ON）起病16例（26.2%），双侧ON 3例，单侧13例；以ON合并TM起病3例（4.9%）；以ON伴急性脑干综合征起病1例（1.6%）；以ON伴最后区综合征起病1例（1.6%）；以最后区综合征起病2例（3.3%）；以大脑综合征起病1例（1.6%）；起病形式不详者1例（1.6%）。

2.3影像学特征 （1）头磁共振检查异常者40例（65.6%），有典型脑部病变者25例（41.0%），累及部位情况如下：大脑半球（白质）14例，间脑及三脑室周围9例，延髓背侧6例，皮质脊髓束（起自大脑半球深部白质，穿过内囊后肢到达脑干）5例，胼胝体4例，四脑室周围3例，侧脑室周围24例，非特异性白质31例。（2）脊髓磁共振检查异常者58例（95.1%），颈髓受累12例（19.7%），胸髓受累24例（39.3%），颈胸髓同时受累21例（34.4%），胸腰髓受累2例（3.3%）；受累范围均≥3个脊髓节段，平均受累节段数6.37±3.51。

2.4LONMOSD患者AQP-4抗体阳性组与阴性组的临床特征比较2组之间临床特征比较差异无统计学意义，见表1。

2.5AQP-4抗体水平与临床特征的相关性AQP-4抗体水平FU值为44.34（16.53，83.10），其与临床特征的相关性分析显示:急性期及缓解期EDSS评分与血清AQP-4抗体水平呈正相关（rs分别为0.389、0.380，均P＜0.01），脊髓平均受累节段数、发作次数与血清AQP-4抗体水平无相关性（rs分别为0.146、0.096，均P＞0.05）。

Tab.1　Comparison of clinical features in patients with LONMOSD between the AQP-4 antibody seropositive and the seronegative groups表1　LONMOSD患者AQP-4抗体阳性组与阴性组临床特征比较

3　讨论

目前儿童和超晚发型NMOSD已经受到关注，但是关于LONMOSD研究较少。既往欧美、日本及中国关于LONMOSD的研究表明，晚发患者在长期随访中多残疾较重，预后较差［8，11-12］。但是随着对NMOSD疾病病理及致病机制认识的加深、AQP-4抗体在该病诊断及致病中作用的明确［13］，以及NMOSD诊断标准的不断完善，有必要对LONMOSD患者的临床特征进行再梳理。随着年龄增长，机体抵抗免疫和炎症反应能力降低，保护性免疫反应能力下降，导致抗炎过程缺失［14］，因此LONMOSD患者可能存在与年龄及AQP-4抗体有关的一些特征。

研究发现15%～35%的NMOSD患者有前驱病毒感染史［15］，与本研究结果相似，可能与病毒或细菌感染的分子模拟机制引起炎症反应和组织破坏，AQP-4释放，引起自身抗体的产生有关［16］。避免感染对减少该病复发次数有着重要的意义。在起病年龄40岁左右的NMOSD患者中，TM是最常见的起病方式［17］。Collongues等［8］报道67.3%的LONMOSD患者（中位年龄56岁）以TM起病，本研究中52.5% 的LONMOSD患者以TM起病，比例相近。复发-缓解病程存在于约90%NMO患者［18］，本研究为83.6%，Collongues等［8］研究发现82%呈现复发-缓解病程，即晚发型患者与其他年龄起病的患者在病程进展方面并无明显不同。NMO患者常伴随其他免疫病或者血清中存在非特异性自身抗体［19］，然而年龄对NMOSD中是否合并自身免疫病及各免疫指标的影响有待进一步研究。

文献显示51%～89%的NMOSD患者存在脑部磁共振检查异常［20］，至少7%的患者存在NMOSD典型病灶［5］。且鲜见研究发现LONMOSD中有与年龄相关的特异性病灶。本研究中41.0%的LONMOSD患者有典型脑部病变，其中23.0%为大脑半球（白质）病灶。白质病变多为直径＞3 cm放射状分布的广泛连续的白质纤维束病灶［20］，多引起轻偏瘫、脑病或者视力问题等。本研究中脑室旁病灶随部位的不同出现的频率不同，由高到低依次为侧脑室周围、间脑及三脑室周围、延髓背侧、四脑室周围（8∶3∶2∶1），既往研究中发现12%～40%的NMOSD患者出现侧脑室旁病灶，7%～46%出现四脑室旁病灶［20］，脑室旁病灶的分布特点有待继续探究。既往研究报道NMOSD的脊髓病灶多见于颈髓和上胸髓，少数见于下胸髓和腰髓［20-21］。Mao等［11］关于LONMOSD的报道仅对脊髓节段数进行分析，对于更易受累的脊髓部位并未做说明。本研究的61例LONMOSD中，胸髓在脊髓病变中更易受累，其机制有待进一步研究。

AQP-4抗体水平在对该疾病的诊断及临床特征差异分析中均有重要意义。本研究结果显示在LONMOSD中AQP-4抗体阳性组与阴性组在起病形式、EDSS评分、复发次数、实验室检查、脊髓核磁病灶部位等方面不存在明显差异。这与Collongues等［8］关于LONMOSD的研究结果相似。而Jarius等［18］关于NMOSD（中位年龄39岁）的研究发现，AQP-4抗体阳性组患者合并其他免疫病概率更高、临床症状更严重，并且起病形式与阴性组有差异，由此推测晚发型患者可能还存在其他致病机制。但是本研究中血清AQP-4抗体水平与急性期及缓解期EDSS评分有一定相关性。笔者以往有关AQP-4抗体阳性长节段性横贯性脊髓炎患者的研究中发现，血清AQP-4抗体水平与急性期及缓解期EDSS评分呈正相关［10］。EDSS评分作为疾病严重程度的评估，与血清AQP-4抗体水平呈正相关，说明LONMOSD的血清AQP-4抗体水平对疾病的严重程度及预后可能具有预测意义。

综上所述，LONMOSD具有以TM起病、胸髓最常受累、常合并脑部病变等特点，AQP-4抗体水平与疾病的严重程度有一定相关性。由于本研究样本量相对较小，且NMOSD患者多为复发-缓解病程，结论仍需进一步的大样本量的多中心前瞻性研究验证。

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（2015-10-22收稿2015-12-17修回）

（本文编辑李国琪）

Clinical features of late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders

YANG Lina，ZHANG Linjie，LI Limin，ZHAO Ning，QI Yuan，ZHANG Daqi，YANG Li
Department of Neurology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin Neurological Institute，Tianjin 300052，China Corresponding AuthorE-mail:yangli2001@tmu.edu.cn

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical features of late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders（LONMOSD）.MethodsA retrospective analysis was performed to evaluate 61 patients with LONMOSD admitted to our hospital from January 2010 to May 2015.Results（1）The median age at onset was 57（53，63）years，male/female was 1∶3.7.Thirtytwo patients（52.5%）had transverse myelitis（TM）and 16 patients（26.2%）had optic neuritis（ON）at the disease onset.Fiftyone patients（83.6%）experienced recurrent attacks.Forty patients（65.6%）showed abnormal brain magnetic resonance imaging（MRI）.Spinal cord MRI showed more frequently present in thoracic regions（39.3%）.（2）There were no significant differences in clinical features between AQP-4 seropositive and seronegative groups.（3）By Spearman analysis，it was obvious that EDSS scores at acute phase and remission were positively correlated to AQP-4 antibody levels（rs=0.389，P＜0.01；rs= 0.380，P＜0.01）.But there was no correlation between the mean segments of spinal cord and relapse rates with AQP-4 antibody levels（rs=0.146，P＞0.05；rs=0.096，P＞0.05）.ConclusionLONMOSD patients are more prone to present with TM at onset and have more lesions in thoracic spinal cord and brain.The AQP-4 antibody titres can indicate the severity of disease in acute phase.

Key words：neuromyelitis optica；aquaporin 4；myelitis，transverse；late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders；AQP-4 antibody

中图分类号：R744.5+2

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150258

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81471221）；天津市应用基础与前沿技术研究计划（重点项目）（15JCZDJC35700）；国家临床重点专科建设项目

作者单位：天津医科大学总医院神经内科，天津市神经病学研究所（邮编300052）

作者简介：杨丽娜（1988），女，硕士在读，主要从事神经系统免疫性疾病的研究

通讯作者E-mail：yangli2001@tmu.edu.cn