结直肠印戒细胞癌的CT诊断

林圣美，张　玮，翟红伟

(福建省立医院放射科，福建 福州 350001)



结直肠印戒细胞癌的CT诊断

林圣美，张玮，翟红伟

(福建省立医院放射科，福建 福州 350001)

【摘要】目的：探讨原发性结直肠印戒细胞癌的CT表现. 方法：回顾性分析经病理证实为结直肠印戒细胞癌的46例患者的CT资料. 结果：46例结直肠印戒细胞癌中，1例位于盲肠，7例位于升结肠，4例位于横结肠，4例位于降结肠，6例位于乙状结肠，24例位于直肠. 肿瘤长度2～13.4(平均5.5) cm，病变肠壁厚度1～3.8(平均2.1) cm. 43例表现为同心环状肠壁增厚，均匀增厚25例，不均匀增厚17例，3例表现为偏心性增厚，7例患者表现出靶环征. CT平扫呈均匀稍低密度影，增强后强化方式不一，以中度强化为主. 结直肠肠周间隙中至重度浸润的有28例. 6例患者出现有肠梗阻CT征象. 31例伴有肠周淋巴结肿大；3例有肝脏转移灶，1例同时有肝脏及卵巢转移灶；14例有腹膜种转移；2例有盆腔内邻近器官受累. 结论：结直肠印戒细胞癌的CT表现具有一定特征性，表现为年轻患者的肠壁的均匀或不均性环形增厚，病变范围较长.

【关键词】印戒细胞癌；结肠；直肠；体层摄影术；电子计算机断层扫描

0引言

原发结直肠印戒细胞癌是一种罕见的恶性上皮细胞肿瘤，在1951年首次由Laufman和Saphir[1]报道；绝大多数印戒细胞癌发生于胃，约占全部印戒细胞癌的96%；少数印戒细胞癌发生于结肠、直肠、胆囊、胰腺、膀胱、乳腺、肺等组织器官[2]；有文献报道[3]，原发性结直肠印戒细胞癌占同期结直肠癌的0.1%～2.4%. 目前国内描述该病CT特征的文献较少，且样本量不大，个案报道较多. 本研究的目的是回顾性分析福建省立医院经病理组织学确诊的46例原发性结肠直肠印戒细胞癌患者的CT表现，探讨其CT特征，以提高同行对于该病影像学的认识及诊断准确性.

1资料和方法

1.1一般资料选取福建省立医院2008-09/2014-07收治的46例结直肠印戒细胞癌患者作为研究对象. 其中，男性24例，女性22例，年龄15～81(平均43)岁；同期福建省立医院诊断为结直肠腺癌6150例，男性3520例，女性2630例，男女比例为1.34∶1；年龄25～88(平均55.2)岁. 临床表现:本组病例中，23例有大便带血，18例有腹痛腹胀，12例排便习惯改变，3例肛门疼痛. 41例行手术切除，4例(因发现远处转移肝脏或卵巢)行肠镜取材活检，所有病例均经病理学诊断为结直肠印戒细胞癌.

1.2成像方法CT机采用Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT机. 检查准备：患者检查前空腹；检查前行肠道准备(检查前1 h清洁灌肠)，并对患者进行呼吸训练，以减少呼吸运动伪影对腹部CT图像质量的影响；检查即将开始前经肛门行肠道充气. 扫描参数：扫描层厚8 mm, 螺距1.5. 管电流100 mA, 管电压120 kV. 所有病例均行三期扫描，即平扫、动脉期及静脉期扫描，动脉期延时20～25 s，静脉期延时50～60 s. 对比剂为300 mg/mL碘海醇, 剂量1.5 mL/kg, 注射流率2.5～3.0 mL/s.

1.3图像评价对获取的CT图像注重观察的内容：肿瘤的位置和长度、肠壁厚度及增厚的形式、增强形式(均匀或不均匀，轻度、中度或明显)、直肠或结肠周侵犯情况、有无结肠梗阻或其他器官转移. 在受累肠壁最厚处测定肠壁厚度，肠壁增厚分为“同心性”和“偏心性”增厚. “同心” 增厚的肠壁又被细分为“均匀”和“不均匀”增厚. 肠周侵犯程度分为轻、中、重度(轻度：结肠肠周间隙无浸润或侵犯距离<1 cm，直肠肠周间隙无浸润或微浸润；中度：结肠肠周间隙浸润距离≥1 cm，而<3 cm，直肠肠周间隙浸润且未累及盆腔壁；重度：结肠肠周间隙浸润距离≥3 cm，直肠病灶累及盆腔壁). CT图像报告结果由两个有经验的放射科副主任医师判读，意见分歧时通过讨论协商，达成共识后被用作做最后决定.

1.4病理学诊断标准遵循WHO印戒细胞癌的标准：肿瘤组织内50%以上的成分是由胞浆中富含黏蛋白的癌细胞组成，胞浆内大量黏蛋白使细胞核移向周边.

2结果

2.1部位、形态及转移46例结直肠印戒细胞癌中，22例位于结肠(1例位于盲肠，7例位于升结肠，4例位于横结肠，4例位于降结肠，6例位于乙状结肠)，24例位于直肠(11例位于直肠上段，8例位于直肠中段，5例位于直肠下段并有3例累及肛管). 43例表现为环状肠壁增厚,3例表现为肠壁局部增厚. 4例有肝脏或卵巢转移，22例有肠周淋巴结转移，14例有腹膜种植转移.

2.2 CT表现46例结直肠印戒细胞癌病变长度2～13.4(平均5.5) cm. 病变肠壁厚度1～3.8(平均2.1) cm. 43例表现为同心环状肠壁增厚(均匀增厚25例，图1；不均匀增厚17例，图2)，3例表现为偏心性增厚. 7例患者表现出靶环征(内、外环表现为高强化，中间环表现为低强化)(图2). CT平扫所有病灶均呈均匀稍低密度影(图1)；增强后8例呈轻度强化(图1)，13例呈不均性中度强化(图2)，17例呈均匀性中度强化，5例呈均匀明显强化，3例呈不均明显强化. 肠周间隙轻度浸润的有18例，中度10例，18例重度. 6例患者出现有肠梗阻CT征象. 31例伴有肠周淋巴结肿大，其中22例有肠周淋巴结转移(图1)；3例有肝脏转移灶，1例同时有肝脏及卵巢转移灶；14例有腹膜种植转移(图1)；2例有盆腔内邻近器官受累(表1).

表1结直肠印戒细胞癌的CT表现(n=46)

3讨论

3.1结直肠印戒细胞癌的临床表现印戒细胞癌最常发生于胃，不到4%的印戒细胞癌发生于胃以外的组织器官，如结肠、直肠、胆囊、胰腺、膀胱、乳腺、肺等[2]. 原发于结直肠的印戒细胞癌少见，是结直肠腺癌中的变异类型，据文献[3]报道，其占同期结直肠癌的0.1%～2.4%；本研究结直肠印戒细胞癌所有病例均无印戒细胞癌病史且胃镜检查未见胃壁异常，约占同期结直肠癌的0.7%，与文献报道相符.

结直肠印戒细胞癌属于特殊类型的浸润性腺癌，与常规类型的结直肠腺癌相比，其发病年龄更早[4-5]；本研究病例的平均年龄43岁，低于同期全院诊断的结直肠癌平均年龄(55.2岁). 文献报道[5]，印戒细胞癌常见于女性，但本组病例中男女比例(1.09∶1)无明显差别，而低于同期全院诊断的结直肠癌男女比例(1.34∶1)，这可能与本研究病例样本量较少相关. 结直肠印戒细胞癌的临床症状没有特异性，与常规类型的结直肠癌类似，常常表现为腹痛、腹胀、排便习惯改变、大便带血和肛门疼痛等；本组病例中，表现为大便带血的患者有50%(23/46)，腹痛腹胀的有39.1%(18/46)，排便习惯改变的有26.0%(12/46)，有肛门疼痛的有6.5%(3/46).

3.2结直肠印戒细胞癌的CT表现在结直肠印戒细胞癌中，发生于直肠的较多；本研究病例中，发生于直肠的病例(n=24)略多于结肠(n=22)；国外文献有类似的数据[6]，但其具体原因尚不清楚. 此外，本研究病例中，发生于直肠的印戒细胞癌有79.2%的位于直肠中上段，与有关文献报道[7]直肠印戒细胞癌以直肠中上段多见相符；而中国人直肠癌以下段多见，上段直肠癌较下段直肠癌临床症状轻，常常较为隐蔽，难以被医生或患者早期发现，这或许是直肠印戒细胞癌早期诊断困难，发现时常常是中晚期的原因之一.

国外文献[8]报道，结直肠印戒细胞癌最常见的CT表现是原发病灶沿肠管纵向浸润较长并呈同心圆增厚；本研究病例中，93.5%(43/46)的病例CT表现为同心环状肠壁增厚，但有6.5%(3/46)的病例CT表现为肠壁的局灶性增厚. 通过回顾这3例患者的临床资料发现，病灶均发生于直肠中段，患者因大便带血而行肠镜检查，发现早期病灶到福建省立医院就诊. 本研究病例的平均长度为5.5 cm，与国外文献[8]类似. 此外，结直肠印戒细胞癌最有特征的CT表现是增强CT图像显示的靶环征，这可能与结直肠印戒细胞癌肠壁的病理变化有关；虽然结直肠印戒细胞癌肠壁全层被肿瘤细胞浸润，但其黏膜层尚完整或仅局部侵蚀，而其黏膜下层和浆膜层受肿瘤细胞浸润伴丰富的间质纤维化. 本研究病例中，有15.2%(7/46)的病例出现靶环征，低于文献报道[8]，这或许与本研究病例中早期发现病灶的病例较多有关. CT平扫图像示本组病例的病灶均呈稍低密度且密度均匀，增强后强化程度和方式不一，这可能与本研究病例的病灶分期差异有关. 结直肠印戒细胞癌可引起肠梗阻，这可能与肿瘤在肠壁内沿着纵轴浸润性环状生长；随着肿瘤的生长，受累肠壁僵硬，管腔狭窄，形成类似皮革胃的皮革肠腔，进而引起肠梗阻. 本研究病例中，有13.0%(6/46)的病例引起肠梗阻，支持上述说法.

结直肠印戒细胞癌属于恶性程度较高的浸润性肠癌，具有很强的侵袭性，且预后较差. 根据Secco等[9]学者的报道，原发结直肠印戒细胞癌5年生存率为0，复发率100%. 最近Hartman等[10]学者报道了原发结直肠印戒细胞癌5年生存率为19%. 究其原因可能有以下三点：①原发结直肠印戒细胞癌比较罕见，临床医生对其认识不足；②此类肿瘤通常在粘膜下广泛渗透、蔓延，不同于非印戒细胞癌(其易形成溃疡)，造成影像学上的诊断困难；③临床症状较轻，酷似肠道炎症，但常常伴有腹膜种植转移或区域淋巴结转移[11]. 结直肠印戒细胞癌常常累及肠周间隙并伴有局域淋巴结转移；本研究病例中，有60.8%(28/46)的病例中度或重度浸润肠周间隙，有47.8%(22/46)的病例伴有肠周淋巴结转移，低于国外学者[8]统计的数据，这可能与本研究病例中早期发现病灶的病例较多有关，如有3例结直肠印戒细胞癌CT表现为肠壁局灶性稍增厚. 此外，结直肠印戒细胞癌的腹膜转移率高和肝脏转移相对较低，其是鉴别结直肠印戒细胞癌与非印戒细胞癌的要点之一[9]. 本研究病例中，30.3%(14/46)的病例有腹膜种植转移，仅有8.7%(4/46)的病例有肝脏转移. 这也提示在诊断结直肠印戒细胞癌时要特别注意观察腹膜有无种植转移.

3.3鉴别诊断结直肠印戒细胞癌需与克罗恩病、肠结核、缺血性肠炎、结直肠淋巴瘤、结直肠黑色素瘤(原发性很少，不会肠梗阻)等疾病相鉴别. 虽然肠克罗恩病在CT上常常表现为肠壁的环形增厚，并可见靶征；但其发病年龄呈双峰分布，即15～30岁和60～80岁，最常累及回肠，黏膜易受累并常有溃疡形成[12]；而结直肠印戒细胞癌的发病高峰在40～50岁，其黏膜层尚完整或仅局部侵蚀并常伴有肠周淋巴结肿大. 肠结核在CT平扫常常表现为病变段肠壁的明显环形增厚，同轴样肠腔狭窄，CT增强时病变肠壁明显增强且有分层现象，并可伴有腹腔淋巴结肿大[12]，与结直肠印戒细胞癌CT表现有一定的相似性；但肠结核好发于青壮年，腹腔肿大淋巴结CT平扫可见钙化且增强时呈环形强化，常常伴有腹水，这与结直肠印戒细胞癌相鉴别. 缺血性肠炎在CT平扫上可表现为肠壁环形增厚，而CT增强时增厚的肠壁无强化或轻度强化并呈肿胀表现，不同于CT增强时结直肠印戒细胞癌增厚的肠壁呈中度强化或明显强化. 结直肠淋巴瘤CT可表现为肠壁的环形肠壁，病灶范围广，但其很少累及肠周脂肪间隙，且其肠周淋巴结肿大非常少见，不同于结直肠印戒细胞癌，其常累及肠周脂肪间隙及伴有肠周淋巴结肿大[13]. 结直肠黑色素瘤发病率非常低，原发病变更为罕见，常为全身其它组织器官黑色素瘤的转移，且不会引起肠梗阻[13].

综上所述，结直肠印戒细胞癌的恶性程度较高，常有肠周淋巴结及腹膜种植转移；其发病年龄和CT表现不同于常规结直肠癌及结直肠其它病变；若CT检查发现年轻患者的结直肠病灶呈纵向浸润生长并呈同心圆环形增厚(特别呈靶征)及伴有肠周淋巴结肿大时，需考虑结直肠印戒细胞癌. 此外，由于本研究病例的影像检查手段单一，缺乏MRI表现，尚有待进一步研究.

【参考文献】

[1] Laufman H, Saphir O. Primary linitis plastica type of carcinoma of the colon[J]. AMA Arch Surg,1951,62(1):79-91.

[2] Tung SY, Wu CS, Chen PC. Primary signet ring cell carcinoma of colorectum:an age-and sex-matched controlled study[J]. Am J Gastroenterol,1996,91(10):2195-2199.

[3] Makino T, Tsujinaka T, Mishima H, et al. Primary signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum: report of eight cases and review of 154 Japanese cases[J]. Hepatogastroenterology,2006,53(72):845-849.

[4] Alamgro UA. Primary signet-ring carcinoma of the colon[J]. Cancer,1983,52(8):1453-1457.

[5] 曲辉,车旭,王成锋,等. 结直肠印戒细胞癌[J]. 中华普通外科杂志,2008,23(6):422-424.

[6] Bittorf B, Merkel S, Matzel KE, et al. Primary signet-ring cell carcinoma of the colorectum[J]. Langenbecks Arch Surg,2004,389(3):178-183．

[7] 綦晓龙,傅仲学.直肠印戒细胞癌的临床及病理学探讨[J].重庆医学,2003,32(2):147-148.

[8] Kim HJ, Ha HK, Cho KS, et al. CT features of primary colorectal signet-ring cell carcinoma[J]. J Comput Assist Tomogr,2001,25(2):225-230.

[9] Secco GB, Fardelli R, Campora E, et al. Primary mucinous adenocarcinomas and signet-ring cell carcinomas of colon and rectum[J]. Oncology,1994,51(1):30-34.

[10] Hartman DJ, Nikiforova MN, Chang DT, et al. Signet ring cell colorectal carcinoma:a distinct subset of mucin-poor microsatellite-stable signet ring cell carcinoma associated with dismal prognosis[J]. Am J Surg Pathol,2013,37(7):969-977.

[11]Murayama H, Miura K, Sakamoto J. Primary linitis plastica of the rectum:report of four cases and review of the literature[J]. Surg Today,1996,26(11):875-881.

[12] 曾涵江,张笑,徐忠孜,等. 克罗恩病与肠结核的MSCT表现及其临床改变对比分析[J]. 中国普外基础与临床杂志,2014(7):900-904.

[13] 李振辉,张治平,王关顺,等. 原发性肛管直肠恶性黑色素瘤的CT和MRI表现[J]. 放射学实践,2014,29(8):957-960.

CT manifestations of colorectal signet-ring cell carcinomas

LINSheng-Mei,ZHANGWei,ZHAIHong-Wei

Radiology Department, Fujian Province Hospital, Fuzhou 350001, China

【Abstract】AIM: To discuss the CT findings of primary colorectal signet-ring cell carcinomas. METHODS: The CT scans of 46 cases of primary colorectal signet-ring cell carcinomas confirmed by surgery and pathology were reviewed retrospectively. RESULTS: The tumors were located in the rectum in 24 patients, the sigmoid colon in 6, the ascending colon in 7, the transverse colon in 4,the descending colon in 4,and the cecum in 1. The tumor length ranged from 2.0 to 13.4 cm (mean 5.5 cm) and the thickness of sick intestinal wall ranged from 1 to 3.8 cm (mean 2.1 cm). Non enhanced CT scan showed hypodense lesions,and contrast-enhanced CT showed different enhancement patterns. CT showed concentric bowel wall thickening in 43(25 evenly thickening cases and 17 unevenly thickening cases), eccentricbowel wall thickening in 3, target appearance was noted in 7, perirectal or pericolic infiltrations were moderated to severe in 28, and colorectal obstruction was seen in 6. In the tumor spread patterns, lymphadenopathy was noted in 22, invasion to adjacent pelvic organs in 2, peritoneal carcinomatosis in 14, liver metastasisin3, and liver and ovary metastasis in 1. CONCLUSION: There are some CT features of primary colorectal signet-ring cell carcinomas. Primary signet-ring cell colorectal carcinoma should be included for differential consideration when CT shows a long length of concentric bowel wall thickening and target sign, especially when such findings occur in the rectum and in young patients.

【Keywords】signet ring cell carcinomas; colon; rectum; tomography; computed tomography

文章编号：2095-6894(2016)04-10-04

收稿日期：2016-02-26；接受日期：2016-03-12

作者简介：林圣美. E-mail:295237790@qq.com

【中图分类号】R735.3

【文献标识码】A

·临床与转化医学·