医保费用结算存在的问题及对策

孙关宁

摘要：当前医疗保险制度不断推进，医院医疗收入中，参保患者的费用是十分重要的部分。“三个不一致”的问题存在于医保费用管理工作中，使得一些医保病人费用阶段不够科学合理。在医保费用结算管理中，应明确均次费用间的关系，科学控制医保患者的住院费用，为患者提供优质、高效的服务，获得患者的认可，从而使医疗保险费用结算正常开展。本文就医保费用结算存在的问题及对策进行分析。

关键词：医保费用结算；问题；对策

中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）012-0000-01

当前参与医疗保险的人数逐渐增多，参保患者的费用在医院医疗收入中占有很大的比重，现阶段的医保病人费用结算管理还是比较好的，能够对参保患者的医疗需要进行有效地满足与保障。但是在实际的工作中，一些医院的医保患者费用结算依旧存在一定的问题，需要提高重视，采取有效地对策加以解决。

一、医保费用结算存在的问题

当前在医院医保费用管理中还存在着十分明显的“三个不一致”的问题，也就是病情的记录与用药适应症不一致；医嘱与费用清单不一致；各类报告数据以及计价数量不一致。[1]这一问题使得患者与医保管理部门出现拒付的现象。

1.医务人员缺乏责任意识

当前医院中一些医务人员的责任意识还不够强，医嘱不能在合适准确的时间进行下达，医嘱要求比较高，但是实际监护并不到位，患者进入到ICU之后不能及时更改搬床等情况。医务人员不能及时准确的对患者每天消耗计价单进行填写，等到患者出院时，将记账进行累计，多收病人费用。患者的出院时间不够严格，病历没有认真整理，不能及时将各种检查报告单进行归档，出现费用多收或者少收等现象。医院中有很多进修、轮转的医务人员，经治医生不能科学的指导网络医疗经济工作流程[2]，使得计价工作的准确性受到严重的影响。

2.医保人员术数量不足

近些年来，我国的医保改革不断推进，医保事业快速发展，对工作人员的数量以及质量也提出了比较高的要求，但是在实际工作中，医保工作人员的数量还比较少，面对繁重的任务无法高效、优质的开展工作。当前的医保工作人员已经不能满足医保管理工作以及任务的实际需要。

3.医保工作的宣传培训缺失

由于当前医保工作的宣传培训力度还不到位，使得一些医务人员还不能明确医保患者适应症用药的政策法规以及标准等，各方面的把握不到位，使得参保患者的医疗需要得不到有效地满足，对于医疗保险的快速持续发展也是极为不利的，因此需要进行科学的分析与研究。

二、医保费用结算的有效对策

1.做好医务人员的教育引导

要经常对医务人员进行教育指导，使医务人员的工作责任意识以及事业心得到提高，医务人员需要对自己的服务态度进行积极的改进，有效地落实和执行规章制度，对诊疗的流程进行理顺，保证为患者提供暖心、有效地服务。加强教育整顿，严格按照相关规章制度开展工作，通过理论学习、实地考察、专家讲座辅导、措施制定等方式强化医务人员的服务理念，使医疗服务的规范以及医风医德等得以明确，树立以患者为中心的理念，打造一支业务素质水平高、政治素养强、职业道德品质优良的医务队伍，更好的为患者服务。

2.规范医疗行为，全面落实制度建设

为了保证医疗服务质量以及水平的提升，需要依据医保政策完善医院的门诊管理、住院、处方、医疗审核结算等制度的建立，完善奖惩机制。在注重医院医疗行为规范化管理的同时，还需要做好门诊医保处方的管理，保证门诊医保处方的科学审核，每月从医保处方的书写、用药剂量、规格以及范围等进行审查。此外还需要审核出院的医保病历，对于病历的书写、下达医嘱、用药、抢救、ICU入住、出院用药、检查项目计费等内容[3]，需要医保办公室与科室主任先对病历中的用药情况进行检查，明确其合理性，使其严格按照医保规定进行，然后收费处从网络中调取患者的相关资料，明确病历中的费用是否存在不合理的情况，保证计价与收费相适应，对于存在问题的病历需要将其反馈给经管的医生和科室，要求医生对补充不完整的病历，使参保个人信息无误，然后进行费用结算，使问题得到有效地解决，减少医保拒付现象的出现。完善管理制度的建立，保证各项规章制度的全面落实，如果存在违反医保相关规定的工作人员，一旦查实要严肃处理。

3.从费用定额着手，强化医保患者的费用申报

在医保费用结算管理中，应明确均次费用间的关系，科学控制医保患者的住院费用，为患者提供优质、高效的服务，做好医保患者的费用申报与结算。医院科室需要按照医保中心进行费用预警管理，将已经公布的单病种指标作为标准和基础，将其平均费用作为预警线，保证病种费用科学合理控制。使用门诊就诊的结算系统，实现门诊、住院费用的日清单制。要严格按照实际的病情开展救治工作，保证参保患者个人承担的医疗费的比重，让临床医生尽量使用医保范围内的药品，对于一些费用比较高的、大型的检查需要先进行审批。

4.加强培训管理，满足医保工作的实际需要

为了实现人尽其才，应根据当前医保工作的实际需要，对医保工作人员进行科学的分工，增加懂得医疗以及管理的工作人员，满足审核工作开展的实际需要。要使医务人员能够对医保的新政策有所了解，紧跟医保改革的步伐，要完善经常性医保政策宣传培训工作的开展，如果国家出台了新的医保政策，就需要及时邀请相关的专家开展不定期的医保政策教育培训。将医保政策教育培训作为医务人员岗前培训的重要内容，对医务人员进行分批次的医保政策培训，使每一位医务人员都能够全面、深刻的了解医保政策，从而认真高效的开展医保管理工作。完善帮带制度，定期对医保政策执行的问题进行分析，对违规的人员以及现象进行严格教育处理。

三、结束语

社会经济快速发展的同时，医疗保险的发展也逐渐深入，医保费用的结算与管理成为十分重要的问题和内容，科学的结算医保费用避免患者、医保部门出现拒付的现象，使患者的住院费用得到有效控制，为人民群众提供优质、高效的医保服务，获得患者的好评。

参考文献：

[1]晏晨阳.医院控制医保费用的实践探索[J].卫生经济研究，2011，05：56-57.

[2]杨炯.公立医院医疗保险费用结算方式的思考[J].卫生软科学，2010，02：24-26.

[3]杨文彪，孟庆明，宁琳.影响医保费用结算的因素与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2014，09：63.