长期气管切开致气管食管瘘的原因分析及预防措施探讨

关 雨胡占升（ 辽宁省锦州市中医院重症医学科，辽宁 锦州 000； 辽宁医学院附属第一医院重症医学科，辽宁 锦州 000）



长期气管切开致气管食管瘘的原因分析及预防措施探讨

关 雨1胡占升2
（1 辽宁省锦州市中医院重症医学科，辽宁 锦州 121000；2 辽宁医学院附属第一医院重症医学科，辽宁 锦州 121000）

【摘要】目的 探讨长期气管切开致气管食管瘘的原因及其预防措施。方法 回顾我科72例长期气管切开患者的临床资料和相关文献，分析病因、总结预防措施。结果 长期气管切开致气管食管瘘的原因有：①营养不良 ；②应用气切套管的时间延长；③气切套管型号及类型不适合；④套管位置不稳定；⑤气囊压过高、不稳定 ；⑥气囊压迫时间过长；⑦留置胃管选择不合适。预防措施：①选择合适的气切套管；②定时测压；③呼吸机辅助呼吸、T管或文丘里吸氧时合理固定气切套管；④增加营养；⑤选择合适胃管；⑥加强气道护理。结论 加强营养，同时加强开放气道护理，选择适合的气切套管、稳定适合的气囊压，气切套管合理、可靠固定，选择合适的胃管对减少气管食管瘘均有帮助。

【关键词】长期气管切开；气管食管瘘；气切套管

近年，随着危重病医学的发展，更多的危重病患者得到救治，治疗期间，许多患者特别是意识障碍患者需要行气管切开、气管插管，以便开放气道、方便气道管理，抢救生命。同时，由于气道开放、长期插入气切套管，出现了一系列并发症。食管气管瘘就是其中的一种，TEF是多种因素导致气管后壁损伤、坏死，形成气管、食管间的异常通道［1］。TEF一旦形成，如果处理不当会使病情迅速恶化，并导致死亡。现就我院近3年来长期气管切开的72例患者临床资料进行分析，试图寻找TEF的致病因素、总结治疗、护理的经验及体会，以期指导临床工作［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法：2009年3月至2012年3月72例入住辽宁学院附属第一医院重症医学科气管切开患者（气切时间＞20 d），患者年龄13～88岁。食管气管瘘判断标准：①应用呼吸机时患者出现腹胀，留置胃管和（或）口腔内有大量、持续的气体溢出，胃肠减压引流大量气体；②应用呼吸机时，气囊压正常、气切套管位置正常，呼吸机提示大量漏气，同时，提示气道平均压、峰压值下降，呼吸机报警（除外呼吸机损坏及调试错误）；③应用呼吸机时监测血氧饱和度下降，提高吸入氧浓度、压力支持、呼吸末正压或延长吸气时间等相关处理无效（除外肺部疾病如ARDS及大量氧消耗因素，除外氧压低及呼吸机因素）；④吸痰时气道内有反流的食物或胃内容物。

1.2 数据收集：统计所有病例的性别、年龄、气管切开应用气切套管时间、应用呼吸机时间、营养状态（检测血清白蛋白）以及是否出现气管食管瘘、病情转归。

2 结 果

2.1 一般统计材料：男性46例，女性26例；年龄最大者88岁，最小者13岁。气切时间最长772d，最短20 d［Esteller E等对437例拔除气管插管或气管套管后的内镜检查中，平均插管时间为（9±5）d后，发现气管壁损伤［1］］；死亡13例，好转59例；形成气管食管瘘3例，其中1例死亡，另2例治愈，未瘘者69例。重症医学科所收患者疾病复杂、病情危重，常见疾病：①多发外伤合并骨折、神经系统损伤（包括颈髓损伤、脑出血、脑挫裂伤）、肠破裂等导致器官功能障碍（MODS）、全身炎性反应（SIRS）；②呼吸系统疾病如COPD、肺内感染、慢性支气管炎；③最多见的是神经系统疾病如癫痫持续状态、格林巴利、颈髓损伤、脑出血、脑挫裂伤、系统萎缩、重症肌无力等；④也有肠梗阻、胆系感染、肠破裂以及剖宫产大失血致DIC、ARDS、MODS、SIRS。但无论何种疾病，往往不是一种疾病，常常是多种疾病叠加，最终影响呼吸系统而行气管切开、开放气道，以便进行气道加强护理。对所有数据进行两个变量相关性分析：①以是否食管气管瘘分别与性别、年龄、气管切开应用气切套管时间、白蛋白以及应用呼吸机时间分别作为两个变量进行相关分析，提示是否食管气管瘘分别与气管切开应用气切套管时间、白蛋白以及应用呼吸机时间有关（P＜0.05）；与性别、年龄无关（P＞0.05）；②以转归与性别、年龄、气管切开应用气切套管时间、白蛋白、应用呼吸机时间及是否食管气管瘘分别作为两个变量进行相关分析，提示转归仅与白蛋白及应用呼吸机时间有关（P＜0.05）；而与性别、年龄、气管切开应用气切套管时间以及是否食管气管瘘无关（P＞0.05），对所有数据进行直线回归分析：①以是否死亡作为因变量，性别、年龄、气管切开时间、白蛋白、应用呼吸机时间以及是否气管食管瘘作为变量进行分析，其结果如下：白蛋白是最有统计学意义的变量（P＜0.05）。提示导致患者死亡的最大因素是营养不良；②以是否气管食管瘘作为因变量，性别、年龄、气管切开时间、白蛋白、应用呼吸机时间以及是否死亡作为变量进行分析，其结果如下：气管切开时间是最有统计学意义的变量（P＜0.05）。提示导致患者出现食管气管瘘的最大因素是气管切开时间。

2.2 患者发生气管食管瘘与性别、年龄、气管切开时间、白蛋白、应用呼吸机时间以及是否死亡之间直线回归分析，其结果见表1。

表1 患者发生气管食管瘘与性别、年龄、气管切开时间、白蛋白、应用呼吸机时间以及是否死亡之间直线回归分析

3 讨 论

3.1 综合以上数据分析：①疾病转归仅与白蛋白及应用呼吸机时间有关（两个变量相关性分析P＜0.05）；白蛋白是最有意义变量（直线回归分析P＜0.05）。提示导致患者死亡的因素是营养不良及应用呼吸机时间，其中最大因素是营养不良。应用呼吸机时间延长导致VAP增加，增加病死率。重症医学科所收患者均为疾病复杂、危重、多数为高龄，存在较多并发症，且病程较长，故多数存在营养不良，甚至为严重营养不良。相对应用呼吸机时间延长而言，营养不良普遍存在，故营养不良是导致患者死亡主要因素。②是否食管气管瘘分别与气管切开应用气切套管时间、白蛋白以及应用呼吸机时间有关（两个变量相关性分析P＜0.05）；而气管切开应用气切套管时间是最有统计学意义的变量（直线回归分析P＜0.05）。提示导致患者出现食管气管瘘的原因为：气管切开应用气切套管时间、白蛋白以及应用呼吸机时间，其中最大因素是气管切开应用气切套管时间。应用呼吸机时间、气管切开应用气切套管时间延长，增加气道护理难度，提高VAP率，同时由于气道护理过程出现：①气切套管气囊压过高、不稳定（导致气管黏膜缺血及破损）；②气切套管气囊压迫时间过长；③气切套管型号及类型不适合（增加不稳定因素，导致气管黏膜缺血及破损）；④气切套管位置不稳定（导致气管黏膜损伤）等，增加了出现食管气管瘘的概率。

3.2 并发症发生的原因分析和对策

3.2.1 长期气管切开致气管食管瘘的原因有：①气囊压过高、不稳定；②气囊压迫时间过长；③气切套管型号及类型不适合；④套管位置不稳定；⑤营养不良；应用气切套管的时间延长。以上因素导致管黏膜缺血、损伤及破损，最终导致气管食管瘘的出现。

3.2.2 预防措施：①选择合适的气切套管（如定期更换不同长度气切套管，改变气囊压迫位置，还可以选择声门下吸引套管）；②定时测压；③呼吸机辅助呼吸、T管或文丘里吸氧时合理固定气切套管（改变体位时可以短时间内脱掉呼吸机、T管，减少气切套管不稳定因素）；④增加营养；⑤选择合适胃管；⑥加强气道护理。

4 结 论

加强营养，同时加强开放气道护理，选择适合的气切套管、稳定适合的气囊压，气切套管合理、可靠固定，选择合适的胃管对减少气管食管瘘均有帮助。

参考文献

［1］Esteller-Moré E，Ibañez J，Matiñó E.Prognostic factors in laryngotracheal injury following intubation and/or tracheotomy in ICU patients［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262（11）:880-883.

［2］梁华，陶国才.气管插管导管套囊压力和持续时间对家兔气管黏膜的影响［J］.中华麻醉学杂志，2005，25（12）:934-935.

中图分类号：R562.1+3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）13-0108-02