切除鼓膜张肌肌腱的鼓室成形术远期临床疗效分析

邓瑞　方延青　欧熊　刘杨文易　王冰　程晓婷　陈兵复旦大学附属眼耳鼻喉科医院



切除鼓膜张肌肌腱的鼓室成形术远期临床疗效分析

邓瑞方延青欧熊刘杨文易王冰程晓婷陈兵
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

【摘要】目的探讨在开放式鼓室成形伴Ⅰ期听骨链重建术中切除鼓膜张肌肌腱的远期听力影响。方法回顾性分析2010年1月至2014年6月行开放式鼓室成形伴I期听骨链重建术病例，从中筛选具有完整长期随访资料者76例，根据术中是否切除鼓膜张肌肌腱将其分为剪肌腱组（36例）和保留肌腱组（40例），随访12至36个月，分别比较两组手术前后0．5、1、2、4 kHz纯音平均气导听阈（AC）、平均气骨导差（ABG）的变化及术后听力重建成功率的情况。结果剪肌腱组术后平均气导听阈和气骨导差为35.9±13.6dB和13.5±5.9dB，而保留肌腱组术后平均气导听阈和气骨导差分别为34.7±13.0dB和14.8±4.8dB，无明显差异（P值均＞0.05）。两组听力重建的成功率分别为88.9%和90.0%。两组在听力改善、气骨导差闭合及听力重建成功率等方面差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。结论本研究未发现在开放式鼓室成形伴I期听骨链重建术中切除鼓膜张肌肌腱对术后听力恢复产生远期影响。

【关键词】鼓膜张肌肌腱；鼓室成形术；远期；传导性听力损失

在鼓室成形术治疗慢性中耳炎的手术过程中，彻底清除病变有利于术后听力的恢复和降低疾病的复发率。因此往往在术中切除锤骨头和砧骨以清理位置较深的胆脂瘤和肉芽，而仅仅保留锤骨柄来维持鼓膜形态。而处于同一位置的鼓膜张肌肌腱也经常会影响手术视野和隐藏病变组织，但在鼓室成形术中是否需要切除鼓膜张肌肌腱仍具有争议［1，2］。因此我们回顾性分析了开放式鼓室成形伴Ⅰ期听骨链重建术的长期随访病例，以探讨切除鼓膜张肌肌腱对慢性中耳炎患者中的术后听力重建效果的远期影响。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2010年1月至2014年6月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院完成开放式鼓室成形伴I期听骨链重建术病例，并按以下标准进行排除：1）二次中耳手术，2）粘连性中耳炎，3）术中发现鼓膜张肌肌腱或锤骨柄缺失。从中筛选出随访时间一年以上的患者76例。其中男性28例，女性48例，年龄9～68岁，平均（40.2±12.1）岁；病程2～40年。所有患者术前均经过纯音测听证实有传导性听力损失，及颞骨HRCT和耳内镜检查证实为慢性中耳炎。其中有36例伴有胆脂瘤，40例不伴有胆脂瘤。全部病例术后随访12～36个月，平均随访时间为16个月。根据术中是否切除鼓膜张肌肌腱将患者分为两组，其中剪肌腱组36例，保留肌腱组40例。

2　手术方法

所有患者的手术均由同一富有耳科手术经验的医生完成。麻醉方式采用全麻气管插管。手术过程：患者仰卧位，患耳朝上，常规消毒后铺置手术巾。患侧耳后作弧形切口，肌骨膜瓣向后翻起，乳突轮廓化。开放鼓窦、上鼓室，磨低骨性外耳道后壁及面神经嵴，清理鼓室内病变组织，探查并去除病变听小骨。根据听骨链的病变和去除情况选择部分听小骨（PORT）或全听小骨（TORP）的重建，若听小骨结构完整及活动受限不严重，则保留听小骨，仅对其周围的粘连增生组织进行清理。自体颞肌筋膜内植法修复鼓膜，去除耳甲腔软骨行耳甲腔成形术以扩大外耳道口。听骨赝复物与鼓膜间垫以小片软骨片，软骨片来源于耳甲腔成形术时切除的软骨，其厚度约0.2mm。鼓室内填放小块胶原蛋白海绵防止鼓膜内陷，并保持听骨赝复物的稳定性。骨粉和筋膜缩窄乳突术腔，外耳道填塞抗生素油纱条。缝合切口，耳部加压包扎。

3　临床疗效评定指标

根据国际上关于传导性耳聋听力评估的指南［3］，利用纯音测听对患者手术前后的听力情况进行评估。统计并分析0.5、1、2、4 kHz四个频率的气导和骨导听阈，并测量手术前后的气骨导差值（气导听力阈值减去骨导听力阈值）。

4　统计学方法

5　结果

5.1术前基本情况

所有患者的术前基本临床情况见表1。两组患者在性别组成、年龄、疾病类型（Fisher精确检验）及随访时间等方面均无明显差异。其中剪肌腱组有22例患者进行了部分听小骨链重建术，8例患者进行全听小骨重建术，6例患者保留了自身听小骨；保留肌腱组有29例患者进行了部分听小骨链重建术，5例患者进行全听小骨重建术，6例患者保留了自身听小骨（卡方检验，χ2=1.447，P=0.4852）。剪肌腱组术前的平均气导听阈和气骨导差分别为54.1±15.7dB HL 和25.5±8.0dB HL，保留肌腱组术前的平均气导听阈和气骨导差分别为52.8±15.8dB HL和24.9±7.7dB HL（以下简称为dB）。经检验术前两组在平均气导听阈和气骨导差上无统计学差异（P＞0.05）。

表1　术前基本临床情况Table 1 Baseline Characteristics of the Patients According to Intervention or Control

5.2术后听力结果

两组患者手术前后主要听力结果见表2。两组患者术后平均气导听阈和气骨导差较术前均有明显改善（*P＜0.01）。剪肌腱组（36例）术后平均气导听阈和气骨导差分别为35.9±13.6dB和13.5±5.9dB，而保留肌腱组（40例）术后平均气导听阈和气骨导差分别为34.7±13.0dB和14.8±4.8dB，两组在术后平均气导听阈和气骨导差上无明显差异（P＞0.05）。同样两组在术后平均气导听阈改善（18.2dB与18.1dB）和气骨导差闭合（12.0dB与10.1dB）上也无明显差异（P＞0.05）。

对两组在各个频率上的气骨导差情况进行分析（表3），发现两组患者都是在2kH的术后平均气骨导差值最小，而在0.5kH的气骨导差值最大。在任一频率上，两组间术后平均气骨导差均无明显差异（P值均＞0.05）。

通常研究者将术后气骨导差≤20dB视为听骨链重建成功［3，4］。因此对术后气骨导差在不同数值段上的分布情况（表4）进行分析发现，剪肌腱组中有32例患者术后气骨导差不大于20dB，成功率为88.9%，而保留肌腱组中有36例患者术后气骨导差不大于20dB，成功率为90.0%，两组听力重建成功率没有统计学差异（χ2=0.0248，P= 0.8748）。

5.3影响因素分析

有较多的因素可能会影响中耳手术听力重建的效果，以往的研究［5，6］中关注较多的是听力重建的类型和是否伴有胆脂瘤。对所有患者进行统计分析，如表5和表6，三种听骨重建类型患者的术后气导听阈改善和气骨导差闭合均无明显差异（方差分析）。是否伴有胆脂瘤也不会对这两项听力结果产生影响（t检验）。

5.4术后一般恢复情况

所有患者在随访时间内均未出现感音神经性耳聋和听骨赝复物排异的情况，仅有三例患者耳内镜下发现松弛部胆脂瘤复发、鼓膜内陷粘连或鼓膜紧张部穿孔，而其余患者术后一年鼓膜形态良好（如图1和图2）。

表2　术后听力结果Table 2 Hearing results

表3　术后各频率的气骨导差分析Table 3 Summary analysis of air-bone gaps 1

表4　气骨导差分布情况Table 4 Summary analysis of air-bone gaps 2

图1.剪肌腱患者鼓膜（术后一年），▲所示白色片状物为软骨片Fig.1 tympanic membrane of patient without TTM tensor one year after surgery.▲cartilage

图2.保留肌腱患者鼓膜（术后一年），▲所示白色片状物为软骨片Fig.2 tympanic membrane of patient wit TTM tensor one year after surgery.▲cartilage

6　讨论

鼓膜张肌起于咽鼓管软骨部，经鼓膜张肌半管到中耳腔，延续为肌腱，绕匙突附着于锤骨颈。鼓膜张肌肌腱是一种非线性应力应变的粘弹性组织，对声电刺激具有较长潜伏期和易疲劳性［7，8］。由于鼓膜张肌肌腱的主要功能是维持鼓膜的张力，因此一直以来被视为鼓膜完成对声音有效传递的重要一环［2，9］。但也有研究表明仅有少数人的鼓膜张肌会对声刺激产生反应，且反应导致的鼓膜运动相当有限［10］。

鼓膜张肌肌腱在声音传导过程中所起的作用仍存在较大的争议。部分研究表明切除鼓膜张肌肌腱对声音传导的影响可以忽略不计，甚至在个别频率还会有听力提高的情况出现［2，11，12］。但学者Bauer M对一例中耳术中切除的鼓膜张肌肌腱进行重建后，患者气骨导差得到明显提高［13］。我们的前期研究［14］也未发现开放式鼓室成型术中切除鼓膜张肌肌腱在术后短期时间内（6个月左右）对术后听力恢复产生影响。为了探讨切除鼓膜张肌肌腱对慢性中耳炎患者中的术后听力重建效果的远期影响，研究者进一步对完成长期随访的病例进行了回顾性研究。在研究中发现，剪肌腱组和保留肌腱组在术后气导听阈改善和气骨导差闭合上均无明显的差异，且两组听力重建的成功率也十分接近，并无统计学差异。因此，本研究未发现开放式鼓室成型术中切除鼓膜张肌肌腱对听力产生远期影响。而且随着术后时间的延长，手术恢复效果趋于稳定，研究中远期随访患者的听力改善情况和听力重建成功率均要优于以往研究［14］中短期随访患者。

根据以往研究，推测切除鼓膜张肌肌腱不影响术后听力的可能原因有：1.鼓膜张肌在声音反应和传导过程中并没有发挥有效作用；2.切除鼓膜张肌肌腱后锤骨柄会与匙突粘连形成假性连接；3.切除鼓膜张肌肌腱后人工听骨连接锤骨和镫骨的角度会更好［2，13，15］。在研究中也发现，切除鼓膜张肌肌腱会使听骨赝复物的放置空间更大，从而缩短了听骨链重建的时间和增加了重建听骨的活动度。随着鼓膜张肌肌腱的切除，手术视野会明显扩大，也更有利于病灶的彻底清除。

开放式鼓室成形术术后的听力恢复效果受到较多可能因素的影响，如：中耳黏膜的状态、鼓膜穿孔的大小、听骨链重建的类型、锤骨的完整性、是否伴有胆脂瘤及手术医生的经验等［16-18］。因此为了减少以上可能因素对研究结果的干扰，在筛选临床资料时，将锤骨柄缺失和中耳黏膜粘连的患者予以排除，并且所有患者的手术均由同一富有经验的医生完成。根据患者伴或不伴胆脂瘤和听骨链重建类型，对听力结果进行统计分析发现上述两个因素对术后听力效果均无影响，这与以往研究结果基本一致［5，19］。

因此，本研究未发现开放式鼓室成形伴I期听骨链重建术中切除鼓膜张肌肌腱会对术后听力恢复产生远期影响。由于中耳炎病情的发展，病灶有可能会侵蚀或包裹鼓膜张肌肌腱，术中是否需要切除鼓膜张肌肌腱，本次研究的结果提供了一定的参考依据。但对于其他中耳手术，鼓膜张肌肌腱的完整性是否会影响手术疗效，需要更多的研究去评估。

表5　不同听骨重建类型对听力的影响Table 5 Hearing Gain and ABG Closure Results According to type of ossiculoplasty

表6　中耳炎类型对听力的影响Table 6 Hearing Gain and ABG Closure Results According Presence of Cholesteatoma

参考文献

1Bauer M，Vona I，Gerlinger I.Reconstruction of the tensor tympani tendon［J］.J Laryngol Otol，2006，120（3）：240-243.

2Asai M，Roberson J J，Goode R L.Acoustic effect of malleus head re⁃moval and tensor tympani muscle section on middle ear reconstruc⁃tion［J］.Laryngoscope，1997，107（9）：1217-1222.

3Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss.AmericanAcade⁃my of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Ffoundation，Inc［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1995，113（3）：186-187.

4Babighian G，Albu S.Stabilising total ossicular replacement prosthe⁃sis for ossiculoplasty with an absent malleus in canal wall down tym⁃panomastoidectomy - a randomised controlled study［J］.Clin Otolar⁃yngol，2011，36（6）：543-549.

5Umit T，Ozgur Y，Bilgehan G，et al.Results of primary ossiculoplasty and prognostic factors in canal wall-down tympanoplasty［J］.J Cra⁃niofac Surg，2010，21（2）：407-410.

6Iniguez-Cuadra R，Alobid I，Bores-Domenech A，et al.Type III tym⁃panoplasty with titanium total ossicular replacement prosthesis：ana⁃tomic and functional results［J］.Otol Neurotol，2010，31（3）：409-414.

7Cheng T，Gan R Z.Experimental measurement and modeling analy⁃sis on mechanical properties of tensor tympani tendon［J］.Medical Engineering & Physics，2008，30（3）：358-366.

8Kamerer D B.Electromyographic correlation of tensor tympani and tensor veli palatini muscles in man［J］.Laryngoscope，1978，88（4）：651-662.

9Huttenbrink K B.［Movement of the ear ossicles by middle ear mus⁃ cle contraction］［J］.Laryngorhinootologie，1989，68（11）：614-621.

10Jones S E M，Mason M J，Sunkaraneni V S，et al.The effect of audi⁃tory stimulation on the tensor tympani in patients following stapedec⁃tomy［J］.Acta Oto-Laryngologica，2009，128（3）：250-254.

11Galambos R，Rupert A.Action of the middle ear muscles in normal cats.J Acoust Soc Am 1959，31（3）：349-355.

12Gyo K，Goode R L，Miller C.Effect of middle ear modification on umbo vibration.Human temporal bone experiments with a new vibra⁃tion measuring system［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1986，112（12）：1262-1268.

13Bauer M，Vóna I，Gerlinger I.Reconstruction of the tensor tympani tendon［J］.The Journal of Laryngology & Otology，2006，120（03）.

14Deng R，Ou X，Tao D，et al.Is it necessary to retain the tensor tym⁃pani tendon in tympanoplasty？［J］.The Laryngoscope，2015，125（10）：2358-2361.

15Howell P，Marchbanks R J，El-Yaniv N.Middle ear muscle activity during vocalization in normal speakers and stutterers［J］.Acta Otolar⁃yngol，1986，102（5-6）：396-402.

16Dornhoffer J L，Gardner E.Prognostic factors in ossiculoplasty：a sta⁃tistical staging system［J］.Otol Neurotol，2001，22（3）：299-304.

17Kaylie D M，Gardner E K，Jackson C G.Revision chronic ear surgery ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（3）：443-450.

18De Corso E，Marchese M R，Sergi B，et al.Role of ossiculoplasty in canal wall down tympanoplasty for middle-ear cholesteatoma：hear⁃ing results［J］.J Laryngol Otol，2007，121（4）：324-328.

19De Vos C，Gersdorff M，Gerard J M.Prognostic factors in ossiculo⁃plasty［J］.Otol Neurotol，2007，28（1）：61-67.

·耳力学专辑·

Long term outcomes of tympanoplasty with sectioning of tensor tympani tendon

DENG Rui，FANG Yanqing，LIU Yang，WEN Yi，WANG Bing，CHENG Xiaoting，CHEN bing
Eye，Ear，Nose & Throat Hospital，Fudan University Corresponding author：CHEN BingEmail：bchen66@163.com

【Astract】Objectives To evaluate acoustic effect after canal wall-down tympanoplasty with section of the tensor tympani muscle（TTM）tendon in patients with chronic otitis media on long-term follow-up.Materials and Methods From January 2010 to june 2014，76 patients underwent canal wall-down tympanoplasty with ossicular chain reconstruction in a 1-stage surgery.For this study，the patients were assigned into two groups.In group 1（36 patients），the TTM tensor would be removed during the surgery while it would be retained in group 2（40 patients）.Pre- and postoperative air and bone conduction（AC，BC）thresholds at 0.5，1，2，and 4 kHz were reported and the air-bone gaps were measured.Results Mean postoperative AC and air-bone gap was 35.9±13.6dB and 13.5±5.9dB in Group 1 .While Mean postoperative AC and air-bone gap was 34.7±13.0dB and 14.8±4.8dB in Group 2.Both were not statistically different（P＞0.05）.88.9%of patients in Group 1 and 90.0%of patients in Group 2 attained a postoperative air-bone gap of 20 dB or less，not statistically different（P＞0.05）.Conclusion Section of the tensor tympani muscle tendon in canal wall-down tympanoplasty with ossiculoplasty had no statistically significant influence on sound transmission long-term follow-up and can be a safe maneuver in middle-ear surgery.

【Keywords】tensor tympani muscle tendon；tympanoplasty；long-term follow-up；conductive HL

【中图分类号】R764.29

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）03-344-5

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.006

作者简介：邓瑞，博士，住院医师，研究方向：听觉医学

通讯作者：陈兵，Email：bchen66@163.com

收稿日期：（2016-04-25）