人工全膝关节置换术后并发症研究进展

刘照富 史鹏博 赵灿 李沛

【摘 要】 人工全膝关节置换术是治疗膝关节终末期关节疾病的有效方法之一，然而其术后感染、静脉血栓、假体周围骨折等并发症亦应引起人们的重视。结合国内外文献，就目前术后所出现的主要并发症的预防、治疗方法及经验进行概括性总结。

【关键词】 人工全膝关节置换术；并发症；防治；综述

近年来，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）能有效根除晚期膝关节病痛，恢复膝关节功能，以及提高患者生存质量，已经成为膝骨关节炎、类风湿关节炎、膝创伤性关节炎，以及其他一些非化脓性关节病后期的有效治疗措施，被广大临床工作者及患者接受。TKA能够解除患者病痛，提高生活质量；但是术后的诸多并发症却困扰着大家。人工膝关节假体种类繁多，按置换范围可分为单髁型、全髁型，按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型，按限制程度又分为限制型、非限制型，根据关节面是固定还是旋转分为固定型、旋转平台型。笔者就目前术后并发症预防、治疗方法及经验做一综述。

1 感 染

人工TKA后感染是最严重的并发症之一。若感染处理不当，可能会对患者造成毁灭性的打击。引起感染的原因如下：患者体内的感染性病灶；术中因手术操作不当，或手术室细菌污染；患者体质因素（糖尿病、高血压、肿瘤、关节内注射类固醇类消炎药史等）；手术时间长短及是否双膝置换、术中剥离程度等。邹士平等[1]通过术前各种预防措施及术后的全身抗生素应用、保留假体的关节清理术、二期假体再植术等方式用于TKA患者203例，发生感染6例。张德洪等[2]采用关节镜治疗人工TKA后感染患者30例，其与开放清创术相比，具有清创术出血量少，术后膝关节功能恢复良好，且感染治愈率无明显降低的优点。程斌等[3]采用计算机辅助设计及三维打印技术制作出个性化的抗生素骨水泥间隔器治疗人工TKA后感染，能提高关节活动度，限制瘢痕形成，避免软组织挛缩，提高了间隔期患者的生活质量，也有利于二期翻修。

2 血 栓

下肢深静脉血栓（deep venousthrombosis，DVT）形成是人工TKA后常见的并发症，其形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，可继发远期下肢深静脉功能不全和致命性肺栓塞、脑栓塞，是一种严重的围手术期并发症。目前，临床对DVT预防与治疗主要采用中西药的应用和早期护理干预。樊书新[4]给予弹力袜使用和低分子肝素预防TKA后DVT的形成，取得很好的疗效。李佩佳等[5]针对利伐沙班与低分子肝素在预防人工TKA深静脉血栓的形成进行比较分析，结果显示，前者较后者更有效、更安全。李翰林等[6]运用利福平联合左氧氟沙星或夫西地酸钠口服配合保留假体清创，对于人工关节置换术后早期感染或低毒性感染进行治疗，具有较好的临床疗效和较高的安全性。李书良等[7]采用益气活血通络汤防治TKA后深静脉血栓30例，疗效可靠，且价格低廉。庞灵等[8]运用气压治疗联合踝泵训练预防TKA后DVT的形成，取得显著疗效。

3 腓总神经损伤

腓总神经麻痹是TKA术后罕见，但十分严重的并发症之一，发病率为0.3%～4.0%[9]。研究认为，造成麻痹的原因包括：①膝关节外翻屈曲畸形；②伤口血肿压迫；③硬膜外神经阻滞麻醉；④止血带使用时间过长及术后加压包扎过紧；⑤手术操作不当引起的直接损伤；⑥后期假体松动或聚乙烯垫的磨损及移位压迫腓总神经；⑦周围神经病变病史，脊髓病史，椎板切除手术史。因此，手术医师应该了解腓总神经麻痹的具体原因，熟悉局部解剖结构层次与毗邻是防止腓总神经麻痹的基本要求，同时应该掌握在关节畸形、不同程度屈曲畸形时，包括腓总神经在内的局部解剖结构的相应变化；手术过程中谨慎规范操作，可以有效预防损伤的发生。

4 术后疼痛

慢性疼痛是TKA后常见的并发症，是导致患者降低手术满意度的重要原因。Kurtz等[10]报道，约19.8%的患者在行TKA后1年仍有持续性疼痛。计忠伟等[11]总结其原因：①关节外因素：髋关节病变导致的膝关节牵涉痛，腰椎病变神经源性疼痛，其他关节外因素（神经瘤及血管疾病、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎、胫骨髌骨疲劳骨折、假体周围骨折、异位骨化等）。②关节内因素：感染膝关节粘连、僵硬，复发性膝关节内积血；髌骨软骨溶解，金属过敏、膝关节不稳，假体安放位置不良及假体失败，伸膝装置问题，软组织因素。③患者自身特性（年龄、性别、心理）。目前，对于慢性疼痛的预防与治疗，主要是通过术前术后镇痛药物应用、中医药应用、物理疗法等方式，并取得满意效果。王小刚等[12]应用鸡尾酒式镇痛混合剂（吗啡+罗哌卡因+复方倍他米松注射液+肾上腺素+生理盐水稀释）有效缓解全膝置换术后早期疼痛。秦维龙等[13]应用中医药镇痛方案（中药内服+推拿+电针）可以减少运动状态疼痛，改善术后早期关节活动度，促进膝关节功能康复。

5 假体周围骨折

TKA后周围骨折可以包括股骨、胫骨和髌骨，最常见的是股骨髁上的骨折。假体周围骨折大多都与骨质丢失和假体松动造成膝关节不稳有关，摔伤也是引起骨折的一个重要原因。假体周围骨折治疗目标是在患者无痛的情况下恢复膝关节的稳定性，恢复膝关节原本的力线结构和活动范围（> 90°），改善骨质丢失要比关节置换翻修术要重要。对于假体周围骨折的治疗，一般可采用保守治疗（牵引、石膏或支具固定）、手术治疗。以常见的股骨髁上骨折为例，保守治疗主要针对骨折无移位、骨量较好以及不能耐受手术的患者，手术治疗现阶段多采用切开复位内固定的方法，可选择髁钢板、逆行交锁髓内钉、锁定钢板及翻修手术等内固定器械[14]。熊建等[15]采用微创内固定稳定系统（LISS）结合植骨及早期功能锻炼治疗TKA后股骨髁上假体周围骨折，取得了较好的临床效果。李付彬等[16]采用锁定加压接骨板（LCP）治疗TKA后股骨假体周围Kim分型中的ⅠB型骨折，初步临床效果较为满意。因此，在处理此类并发症的时候，要认真分析骨折的具体情况，秉承治疗原则及目的，合理选用治疗方法，能够有效解决甚至避免此类并发症的发生。

6 关节僵硬

关节僵硬是TKA后发生率相对较低的并发症之一，其主要表现为日常生活中膝关节活动功能受限，尤其表现在上下楼梯、坐下及起立困难。李为[17]认为，实现人工TKA后的最大屈曲度与患者术前膝关节活动度、手术技术、特殊的假体设计，以及患者术后积极的锻炼等因素有重要关系。术前屈曲活动越好，术后越容易丢失屈曲度；反而是术前屈曲度较差的患者，术后能增加屈曲度。李梁等[18]采用髌外侧小切口辅助麻醉下手法松解治疗初次TKA后早期发生膝关节僵硬，能显著改善膝关节功能。潘骏等[19]根据引起僵硬的原因分别采用麻醉下手法松解、关节镜下松解、切开松解和关节翻修等方法处理，效果满意。

7 小结与展望

目前，人工TKA在临床上应用十分广泛，其术后并发症的处理对于关节外科医生也极具挑战性。虽然随着成功率的提高、诊疗技术水平不断上升、手术医师的技术不断娴熟，在并发症的诊疗方面积累了相当丰富的经验，但此类手术仍存在着高风险且近远期并发症多见。因此，要求广大临床医师在提高自身专业技术水平的同时，严格手术适应证，积极防治术后并发症，以达到更好的临床治疗效果，为更多的患者解除病痛。

8 参考文献

[1] 邹士平，宋树春.人工全膝关节置换术后感染治疗及预防[J].中医正骨，2007，19（8）：28-29.

[2] 张德洪，许建中.人工膝关节置换术后感染应用关节镜治疗的临床分析[J].河南外科学杂志，2014，20（4）：44-45.

[3] 程斌，姚小涛，丁真奇，等.个性化制作骨水泥间隔器治疗人工全膝关节置换术后感染[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（12）：1225-1226.

[4] 樊书新.低分子肝素预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓56例疗效观察[J].中国现代药物应用，2013，7（24）：95-96.

[5] Li PJ，GaoYL，Wang DC，et al.Curative effect of rivaroxaban versus low molecular weight heparin to prevent deep venous thrombosis following total knee arthroplasty[J].Orthopedic Journal of China，2012（11）：998-1000.

[6] 李翰林，童培建.利福平联合用药配合保留假体清创治疗人工关节置换术后早期感染及低毒性感染[J].中医正骨，2015，27（9）：56-58.

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[8] 庞灵，李桂杰，赵航.气压治疗联合踝泵训练预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的疗效[J].中国老年学杂志，2012，24（18）：4039-4040.

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[18] 李梁，吴海山，吴宇黎，等.小切口辅助手法松解治疗TKA术后关节僵硬[J].实用骨科杂志，2012，18（10）：898-901.

[19] 潘骏，武垚森，Philippe Neyret.全膝关节置换术后膝关节僵硬的治疗[J].中医正骨，2010，22（5）：31-33.

收稿日期：2015-12-01；修回日期：2016-02-29