电子病历中单病种临床路径设计与实施

胡晟娅

临床路径设计基础和载体就是电子病历，依据此能够实现电子病例中医疗质量、病史、医嘱等评价功能，在设计临床路径的时候需要始终贯穿电子病历。本文主要分析了电子病历临床路径设计，从而达到减少单病种医疗费用和住院时间，从而达到有效治疗的目的。依据基本设计原则来合理运行电子病历单病种临床路径系统，有力保障和扩展临床路径功能。

【关键词】电子病历 单病种 临床路径 设计与实施

临床路径主要就是相关人员来对某种病历制定合理的治疗、护理、检查以及康复可以被接受、最适合的一种治疗计划，不仅可以降低单病种医疗费用和住院时间，还能够符合预期治疗疾病的效果。临床路径实施的基本核心就是标准化管理，不断改变和控制医疗质量法。2009年的时候国家卫生部正式发起了临床路径管理试点，并且大部分医院进行信息化管理的基础就是电子病历，有效衔接医院目前信息系统和临床路径信息系统，所以电子病历中单病种临床路径设计与实施就变的十分重要。

1 系统总体设计的基本原则

1.1 时效性

临床路径设计事事都应该完全符合路径标准时间，依据实际情况完成路径设计需求，同时也是执行路径的条件。

1.2 整合性

临床路径设计过程中包括多方面信息，不仅包括病历信息、用药信息、医嘱，还有手术、护理等临床信息，基于此需要有机整合上述信息，综合分析数据信息，保证能够应用在临床路径中。

1.3 知识性

临床路径系统设计过程中需要具备一定知识库，其中需要存在单病种知识库，能够为护理、营养、检验、用药以及检查等提供专业知识以及经验。

1.4 扩展性

临床路径中具备一定变异路径，完善数据基础就是路径执行，所以，设计临床路径系统的时候不能进行固定化，需要灵活调整，从而改变和完善系统，确保系统具备一定自我完善和扩展功能。

2 电子病历单病种临床路径设计和实施

在收集、归纳、、整理、研究医院各大科室医疗信息以后，把临床路径加入到现阶段电子病历中，以便于利用电子病历来完善监控患者病情、不当的预警医疗方法、药物配备禁忌、常用医嘱下达、治疗计划提醒等功能，从而全面支持临床路径设计系统，是实施上述系统规定有效方式。

2.1 电子病历系统框架

电子病历单病种临床路径系统基本框架包括七大部分，医学元素设计器、临床路径设计器、模版设计器、病历视图、病历书写器、临床路径提示系统以及权限控制，系统框架如图1所示。

2.2 系统模块基本功能

2.2.1 权限控制模块

因为具备保密性等患者病历信息，使用病历的时候会受到限制。因此需要区分医生、护士、患者的操作权限，建立不同角色。用户权限操作病历的时候应该保证在角色氛围内，以便于可以顺利完成权限控制模块。

2.2.2 病历视图

相关医务人员为能够更加方便调阅病历信息，依据科室文件档案树来对电子病历文档科室进行视图化，依据患者医疗事件出现的时间来建立文档流水视图，依据不同角色，如医务处、质控办、护士、医生等来建立病历视图，依据个人实际情况建立自定义视图。

2.2.3 病历书写器

电子病历主要功能实际上就是病历书写，利用DPC、DHTML、XML等技术来建立类Word病历书写器，以便于能够更加准确、快速的录入医疗信息以及患者个人信息，然后在数据表中存储信息。

2.2.4 临床路径提示系统和临床路径设计器

临床路径设计制定实际上就是相关专家对医院特定病种的治疗过程实施调研过程、制定路径、专家论证，以便于建立完善的医院临床路径文件。利用临床路径设计器能够在EMR临床路径知识库中存入文件信息。医院有患者住院的时候，可以依据入院诊断医生能够为其选择符合实际情况的临床治疗路径，也就是患者进入临床路径。临床路径系统在遭遇突发事件或者特定事件的时候提示患者治疗过程，主要包括费用预警、药品配伍禁忌提醒、写病历提醒等功能。

2.2.5 模版设计器和医学元素

相比较传统纸质病历，电子病历系统书写是不同的，主要就是由于普通字库中没有复杂医学符号。模板设计器可以在电子病历中自定义特殊医学符号，合理应用类Word书写器可以方便快捷书写各种医学元素。标准化管理各类文书，模板设计器能够及时定义和记录文书的内容和基本格式，书写病历的时候合理使用模板，不但能够提高病历质量，也能够提高书写速度。

2.3 电子病历支持临床路径

对于医疗机构来说，电子病历能够提高医疗质量以及降低医疗事故的辅助设备。临床路径和电子病历相辅相成，电子病历的信息和其他功能能够合理选择、优化、分析以及变异处理临床路径。应用临床路径实际上就是可以自动形成病历信息，更加科学化、系统化记载患者病情，电子病历在科研方面具备一定作用。可以依据动态段落控件（Dynamics Paragraph Control，DPC）来实现临床路径理念。依据特定病情的基本规范和需求，临床路径专家应该建立入院检查、治疗计划以及医嘱等相关信息，依据实际病情医生合理选择临床路径，然后确认路径、变异处理等，此外，还需要及时分析变异处理的原因，对于医生确认的病历信息电子病历系统可以进行分析，以便于了解结构化系统信息，可以自动建立治疗清单、化验条码、领药清单等功能，基于此可以降低抄录工作，全面实现电子病历单病种临床路径。

2.4 临床路径知识库架构组织

依据国际疾病分类系统筛选临床路径知识库病种，回顾、归纳、分析以及制定相关单病种信息，建立特定病种治疗构成费用，从住院天数、治疗项目、用药、手术项目等角度来设计临床路径系统，主要包括体检、评估、护理、宣传、检查、饮食、治疗、结果、出院随访。设计变异主要有分析患病原因，不断归纳总结完善临床路径特定病种系统。为了能够控制住院费用以及医疗质量，需要设置一定评价效果系统，合理评价临床路径特定病种住院天数、满意度、住院费用、并发症等相关信息。

2.5 整合电子病历系统以及临床路径知识库

随着不断完善电子病历系统，除了医学字典、临床医学概要（Outline in Clinical Medicine，OCM）、医药计算公式（Archimedes）、基本的用药指南（Drug Guide）等之外，还需要整合电子病历系统和临床路径文件，主要包括交班记录本、术后康复状况评价表、病历文书模版、变异记录单、临床路径表单、标准化医嘱单等。从开始到使用文件路径以后具备相对详细、完整的记录。实际实施应用表单的时候，能够完全展现临床路径设计和实施流程。

3 结束语

综上，电子病历单病种临床路径系统不仅可以提高质量，降低住院时间，还能够提高医院竞争力、降低医疗费用，为进一步发展提供依据。

参考文献

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作者单位

娄底市中心医院 湖南省娄底市 417000