PPH联合保留肛垫整形术治疗环状混合痔的临床疗效观察

李阳扬 金伟森



PPH联合保留肛垫整形术治疗环状混合痔的临床疗效观察

李阳扬 金伟森

【摘要】目的 PPH联合保留肛垫整形术治疗环状混合痔的临床疗效的观察和探究。方法 选取2014年3月至2015年3月在我科诊治的环状混合痔患者70例，分为两组，各为35例，Milligan-Morgan手术组作对照组，PPH联合保留肛垫整形术手术组作为试验组。观察记录并分析两组患者的临床疗效及并发症情况。结果 试验组患者的手术时间（37.3±5.1） min vs （48.3±4.3） min、术中出血量（21.0±3.92） ml vs （46.4±7.0） ml、术后住院时间（5.6±1.3）天 vs （8.0±1.5）天、24H疼痛评分（4.5± 1.5） cm vs (5.3±1.3） cm、第一次排便疼痛持续时间（24.2±4.4） min vs （34.1±5.4） min、术后疼痛持续天数（4.1±1.1）天 vs （6.4±1.8）天、大便带血时间（4.0±0.8）天 vs （5.5±0.9）天、肛缘水肿时间（3.5±0.7）天 vs （4.9±1.1）天均比对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组均出现肛门下坠等并发症，经过针对性的处理后，症状均缓解，比较无统计学意义(P＞0.05)。结论 PPH联合保留肛垫整形术治疗环状混合痔，术后疼痛轻、恢复快，疗效显著，值得进一步推广。

【关键词】痔； 治疗； PPH； 保留肛垫

作者单位：100039 北京，武警总医院肛肠病研究所

痔属于一种良性多发疾病，一般无明显症状不予外科处理。可分为内痔、外痔和混合痔。内痔进展到Ⅲ度以后往往和外痔联合出现形成混合痔，脱出的痔核在肛周呈梅花状后形成环状痔。我科利用痔上黏膜环切钉合术（PPH）联合保留肛垫整形术［1-2］治疗环状混合痔，疗效良好。现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

70例患者为武警总医院肛肠病研究所2014年3月至2015年3月收治的环状混合痔患者，符合诊断和纳入标准，均可行PPH联合保留肛垫整形术及Milligan-Morgan手术，根据患者知情同意，自愿选择手术方式，其中35例行PPH联合保留肛垫整形术，男性21例，女性14例，年龄（46.6±12.3）岁，Ⅲ度痔15例，Ⅳ度痔20例，伴有便血23例，疼痛20例，均有脱出；35例行Milligan-Morgan手术，男性23例，女性12例，年龄（47.3±12.9）岁，Ⅲ度痔18例，Ⅳ度痔17例，伴有便血25例，疼痛21例，均有脱出；两组一般临床资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、诊断标准

诊断标准：患者临床症状与《痔临床诊治指南（2006版）》诊断标准相符合［3］。

三、纳入标准

纳入标准：1.患者均对相关手术方案及风险的知情同意书签字；2.达到Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔；3.无急性期水肿崁顿；4.无肛周其他疾病及手术史；5.肛门镜检及电子肠镜检查未见直肠及结肠急慢性炎症；6.非瘢痕体质者；7.患者无精神及心理疾病。

四、术前准备

检验：血、尿、便常规；凝血四项、性病两项、肝肾功能、肝炎六项；检查：胸正位片、心电图、电子肠镜检查；术前当晚及术晨各生理盐水清洁灌肠3000 ml；术晨禁食水；会阴部常规备皮。

五、方法

1.试验组：硬膜外麻醉下取截石位、常规消毒铺单，肛门松弛度达4指后组织钳牵拉肛缘皮肤，放入肛管扩张器，7#丝线6、12点固定。半环缝合器下2-0可吸收线在齿状线上方约3.0～4.0 cm处［4］，3点钟位置直肠黏膜下层进针，环状缝合一周。尽量从原针眼进出，深度位于黏膜下，不达肌层，并保持在同一平面上。缝合4～6针，9点位置带7#丝线1根吻合牵拉时用。旋开吻合器置入直肠内，收紧荷包线并打结，吻合器两侧孔引出荷包线及牵拉线，打结并牵拉。拆除肛管扩张器，回纳外痔。保持患者体位纵轴与吻合器平行，旋紧吻合器并保持牵拉线紧张，将钉头自内向外滑动2～3次。女性患者吻合前必须阴道指诊，明确阴道黏膜未夹入吻合器中。指针进入可操作范围，击发后压30S旋松退出吻合器。检查切除黏膜宽度、组织深度、切除完整度，吻合口有无出血。出血点及时压迫，并予以3-0可吸收线8字缝扎或电凝止血。尽量避免8字缝合过大、过密集。在肛门外痔明显处，切开皮肤及黏膜，利用切口潜行剥离外痔皮肤及黏膜下的曲张静脉团及纤维结缔组织，切勿过深，伤及肛垫，再将外痔皮肤修剪成“W”形皮瓣，直肠黏膜亦修剪成“W”形，内外皮瓣交错对角缝合，各边不予缝合，皮瓣长度留取适中。缝合后切口边缘呈波浪形，保留了足够的皮肤桥和粘膜桥，而且切口不在同一水平面上，减少了术后瘢痕形成，肛门狭窄的发生率。然后带管止血海绵加凡士林纱布填塞包扎，术后常规留置尿管。

2.对照组：患者采用Milligan-Morgan手术，取侧卧位、硬膜外麻醉，与试验组相同的术后处理。

六、术后处理

术后第一天开始正常进食；奥硝唑、二代头孢抗炎3 d；聚乙二醇电解质散4000口服2/日，润肠通便；云南白药0.5 g口服3/日；术后24 H后下地活动并换药；自制中药熏洗2/日；第一次排便时，石蜡油100 ml灌肠，辅助排便；排便后停保留导尿，停之前碳酸氢钠液体500 ml冲洗膀胱。

七、观察指标

两组患者手术时间、术后住院时间、术中出血量、第一次排便疼痛持续时间、术后疼痛持续天数、术后24 H疼痛评分、术后并发症情况，包括大便带血时间（天数）、肛缘水肿时间、肛门下坠（例数）。

八、统计学分析

两组数据采用SPSS 21.0软件处理，计量资料以(x±s)表示，利用t检验。计数资料以n(%)表示，利用χ2进行统计分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、术中、术后情况

试验组在手术时间、术中出血量、住院时间上低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、两组术后并发症发生情况

试验组术后第一次排便疼痛持续时间、疼痛持续时间、24 H疼痛评分、大便带血时间、肛缘水肿时间均优于对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肛门下坠发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

讨 论

痔病的发病年龄范围比较广，青年至老年人均存在发病。并且随着年龄的增长，生活习惯、饮食习惯的改变，痔病的发病几率出现逐年递增的趋势。内痔是肛垫的病理性改变和移位，外痔是齿状线远侧皮下血液淤积、血栓形成或纤维组织增生［3］。混合痔由内痔及外痔相融合而形成，随着病情的发展，会出现环状混合痔，极易引发相关一系列并发症。环状混合痔属于不能自行恢复的病理性改变，保守治疗已不能缓解其临床症状。

表1 试验组和对照组患者术中、术后情况比较表

Milligan-Morgan手术目前仍被广泛应用，是治疗痔病的最经典术式之一，虽然有各种改良的方法，主体术式仍是内扎外剥式，但此法存在着手术技巧以外的一些限制因素包括：（l）在处理环状混合痔时，一次不宜缝扎3处以上痔核, 不然易导致术后肛门直肠瘢痕性狭窄；（2）未处理一侧混合痔因回流不畅水肿脱出，需要二次修整；（3）结扎线脱落的时间平均13～14 d，且可能因出院后痔核脱落发生创面大出血；（4）外剥内扎时损伤过多齿线组织导致感受性大便失禁；（5）创面完全愈合时间长，住院周期长。

PPH的引进和开展，使从事肛肠病的医师们找到了另一种有效的痔病治疗手术方法。它的设计出发点正是源于内痔的肛垫病理性改变和移位，在环状切除约3～4 cm直肠末段的黏膜及黏膜下层并订合，使移位的肛垫上提；同时切断两侧直肠下动脉，减轻了曲张血管团的血液供应。其很大程度上保留了肛垫组织，减轻了术后疼痛的问题，减少了对肛门功能的影响。PPH术应用的初衷是针对Ⅲ～Ⅳ度内痔及直肠粘膜脱垂者［5］，而环状混合痔脱出的外痔，无法通过血流的阻断和上提肛垫来恢复，外痔的首选治疗方法，仍是以切除为主［6］。如何在配合PPH术保留肛垫的基础上，去除多余外痔皮肤及曲张血管团和纤维结缔组织。既保证低复发率，不影响肛门功能，又能使得肛门美观、平整。对于时下整形美容学的流行，人们对手术疗效及术后的外观越来越看重。我科多年来一直沿用保留肛垫整形术，特点是：（1）能够有效去除曲张血管团及纤维结缔组织，同时降低复发；（2）保护齿状线区的肛垫组织；（3）既增加了直肠的顺应性，又保持了肛门的自制功能；（4）利用外痔多出的皮肤与留有的直肠黏膜对等波浪形皮瓣移植缝合，覆盖并保护创面，达到快速愈合的效果。两者有效地联合，可很大程度的提高环状混合痔的手术效果，减轻患者术后的痛苦。

而随着PPH广泛使用，与其相关的并发症也相继报道出来［7］，这对其使用也受到了一定的影响。但笔者认为，精细的操作、严格的纳入标准及及时的处理，一些并发症还是可控的，我科进行的PPH手术未出现直肠阴道瘘和大便失禁，因此对于直肠阴道瘘和大便失禁，笔者个人认为是手术不按照规范操作，切除过深，不能认为是PPH手术方法的并发症［8］。其他如术后出现的下腹部不适、尿潴留等并发症，考虑与手术牵拉，刺激植物神经等有关，症状轻微，予以对症治疗后很快消失，亦不作为PPH术后并发症的主要观察指标。而术后大出血及肛门狭窄亦未在本次试验组及对照组当中出现。术后疼痛、大便带血、肛缘水肿在两组患者中不同程度的出现，但试验组均低于对照组，第一次排便疼痛持续时间、术后24 H疼痛评分也低于对照组［9］，考虑与手术本身术式有关，PPH联合保留肛垫整形术更加微创，术后恢复更快。这也导致试验组患者术后住院时间更短。两组患者术后随访3月，均未出现复发例数。

关于PPH术后最为常见的并发症肛门下坠感，分析其主要原因可能有：①术中切割粘膜过深至肌层；②吻合口过低，距离齿状线太近；③长时间或频繁蹲厕致肛门充血水肿，从而产生坠胀不适；④炎症刺激；⑤手术部位疼痛致使病人不敢用力排便，大便堆积在直肠，出现肛门坠胀；⑥术后钛钉滞留体内。针对目前可能存在导致术后肛门下坠感的原因，我科在术前、术中、术后均做相对应的处理，以减少下坠感的发生。早期出现肛门下坠，可对症处理，局部蒙脱石散混悬液保留灌肠，调节饮食规律，控制排便习惯，并开始提肛训练［10］，通过有意识的节律性收缩进行提肛训练，增强盆底肌肉的收缩力，提高肛门括约肌收缩能力，促进切口水肿的吸收消退，减轻坠胀感。后期可用肝素乳膏外用软化瘢痕治疗、定期复查扩肛，如有钛钉脱落不全的，可及时肛门镜直视下取出吻合口多余钛钉［11］。而传统的M-M手术亦有少数患者出现肛门下坠感，考虑术中结扎痔核多大、过多，距离齿线过近，术后疼痛感致使排便不尽，经术后定期复查，上述同样对症处理，均可缓解并逐渐恢复，两组患者术后出现肛门下坠感例数比较无统计学差异，说明术前充足的准备及严格的纳入标准，术中精细的操作，及配合保留肛垫成形术，术后及时的处理和锻炼，肛门下坠的出现几率明显降低，其严重程度也有所降低。可以减少PPH术后肛门下坠感的发生。

总之，笔者认为PPH联合保留肛垫整形术治疗环状混合痔，可以明显降低患者术后疼痛和缩短住院时间，值得在临床上做进一步推广和研究。

参 考 文 献

[ 1 ] 金虎，金伟森.痔疗法的适应症选择及注意事项.武警医学, 2007, 18(12): 885-888.

[ 2 ] 金伟森.环状混合痔保留肛垫整形术598例.武警医学, 2012, 23(7): 624-625.

[ 3 ] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南( 2006 版).中华胃肠外科杂志, 2006, 9(5): 461-463.

[ 4 ] 司徒光伟,杜寒松.吻合口位置高低与痔上黏膜环钉合术手术效果分析.中华外科杂志, 2005, 43(23): 1507-1507.

[ 5 ] 任东林.PPH手术治疗痔病的适应证及应用注意事项.大肠肛门病外科杂志, 2003, 8(B12): 7-8.

[ 6 ] 丁闯,胡浩,曹苇,等.吻合器痔上黏膜环切术治疗痔109例分析.中国误诊学杂志, 2010, 10(4): 902-903.

[ 7 ] 覃俊仕.吻合器痔上黏膜环状切除钉合术的现状和展望.结直肠肛门外科, 2007, 13(2): 123-126.

[ 8 ] 中华医学会肛肠外科学会.痔上粘膜环状切除钉合术（PPH）暂行规范.中华胃肠外科杂志, 2005, 8(4): 374-375.

[ 9 ] 孔凡芬.PPH手术并发症预防处理的临床研究.中外医学研究, 2010, 8(10): 182-183.

[ 10 ] 杨萌,何兰燕,杨昌谋,等.提肛运动改善重度痔吻合器.痔上黏膜环切术后肛门坠胀的研究.中国医药导报, 2013, 10(34): 44-47.

[ 11 ] 李永奇,胡选亚.PPH术后摘除残留钉减少肛内坠胀性并发症的临床研究.结直肠肛门外科, 2010, 16(6): 364-365.

（本文编辑：杨明）

李阳扬，金伟森. PPH联合保留肛垫整形术治疗环状混合痔的临床疗效观察[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2016, 5(2): 167-170.

•综述•

Clinical efficacy observation of PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids

Li Yangyang, Jin Weisen. Anorectal Institute of the General Hospital of Chinese People′s Armed Police Forces, Beijing 100039,China Corresponding author: Jin Weisen, Email: lx1009198242@163.com.

【Abstract】Objective To observe efficacy of PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids. Methods From Mar.2014 to Mar.2015, 70 patients with circumferential mixed hemorrhoids undenwent operation. The patients were divided into the experimental group (PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions, n=35) and control group (Milligan-Morgan, n=35 ). Results The clinical data were recorded and analyzed including duration of operation, total bleeding volume, the postopretative hospital stays, 24H pain score, duration of pain in the first defection, duration of pain after operation, the time of bleeding in defection and anal edema was lower than that of control group（P＜0.05）, the above differences were statistically significant. The two groups had the various complications such as anus belly, after dealing, symptoms were alleviated, the differences were not statistically significant（P＞0.05）. Conclutions PPH combined with anaplasty of preserving anal cushions in the treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids has better effect including few pain, faster recovery. It is worthy of further promotion and research .

【Key words】Hemorrhoids; Therapy; PPH; Preserving anal cushions

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.11

通信作者：金伟森，Email：lx1009198242@163.com

收稿日期：（2016-3-26）