河南省城乡居民医保大病保险信息管理系统设计与实现

张业恒，贾晓云，张贺伟，高洪涛

河南省城乡居民医保大病保险信息管理系统设计与实现

张业恒1，贾晓云2，张贺伟3，高洪涛3

（1.郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000； 2.河南省社会保障局，河南 郑州 450000；3 .郑州新益华医学科技有限公司，河南 郑州 450000）

目的 对符合补偿条件的参保居民，在基本医保的基础上同步实施即时结报和“一站式”服务，方便参保居民就医。方法分析大病保险业务需求，采用JAVA语言，ORACLE 10g数据库。采用JBOSS应用服务器实现系统负载均衡，实现连接池、进程池的管理，多进程多线程的并发访问技术。结果实行基于省级统筹的大病保险补偿管理、基金管理、业务监管核心业务。医疗机构进行出院即时结算、费用审核、资金申请；商业保险机构进行非即时结算、病历复核、补偿监管、资金拨付。全省数据统一集中进行管理。结论系统实施为居民提供方便、快捷的服务。提高管理质量和工作效率。

大病保险；医保基金；信息系统；补偿

0 引言

基本医疗保险是指为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度[1]。虽在一定程度上减轻了患者负担，仍无法解决群众的因病致贫、因病返贫的问题我国现有的医疗保障体系中显得尤为重要[2]。2012年8月，国家卫生等有关部门联合下发文件，指导开展城乡居民大病保险工作[3]，大病保险是在基本医保的基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，拓展、延伸了基本医疗保险制度，是对基本医保的有益补充[4,5]。2013年3月，河南省有关部门下发文件，指导开展城乡居民大病保险工作，河南省人民政府办公厅转发了此实施意见（豫政办〔2013〕22号），并明确提出：2013年选择郑州市、新乡市开展农村居民大病保险试点，2014年10月1日起全省全面启动城乡居民医保大病保险工作[6]。而针对目前医疗保险基金管理上存在的通过不合理检查、超剂量用药等违规现象，田芳提出加强有关部门的监察力度，重视从源头查堵漏洞[7]。唐红祥提出探索建立健全医保基金审计制度，对定点医疗机构的服务、价格、基金使用和管理情况进行专项检查[8]。由于大病保险是在基本医保的基础上实现即时结报，需要把居民在各级医疗机构就医费用信息及基本医保信息汇总，在此基础上根据大病保险的有关规定给予补偿，因此需要在省级层面实现数据统一管理。2013年8月，先期在郑州市实施基本医保与大病保险“一站式”结算服务。并在13家规模较大、收治城乡居民医保（城乡居民医保）患者较多的市级定点医疗机构和县（市、区）人民医院，开通大病保险直补服务。从2014年起在全省所有县市、各级医疗机构陆续开展大病保险直补工作。

1 材料与方法

系统的主要目标是建立标准统一、资源共享、互联互通、功能完备、应用安全的基于基本医保的大病保险信息系统，服务于医疗机构、卫生管理机构和商业保险公司，逐步实现多方业务协同，实现基本医保结算业务与大病保险结算业务“一站式”即时结算。对大病保险基金进行资金拨付，对运行评价指标进行监管和分析，为管理部门决策提供信息依据。商业保险机构、定点医院、省市级城乡居民医保管理部门等不同的参与方、执行方提供一个协作的平台。提升服务效率，提高服务质量，提高行政管理效率。

1.1 需求分析

(1)补偿管理

获取结算信息：根据地区、医疗证号、身份证号、补偿日期等参数获取最新的城乡居民医保补偿结算信息，并与参保居民提供的材料进行核对，核算无误后进行大病保险补偿结算。

补偿结算：生成大病保险补偿结算单，并把报销费用支付给参保居民。支持在医疗机构即时结报，也支持在商业保险机构非即时结报。生成大病保险补偿流水账，对本机构结算的城乡居民医保大病保险补偿信息进行查询、作废、导出、打印等操作。

（2）基金管理

补偿款拨付申请：定点医疗机构每个月在规定的报账时间内要把本月的城乡居民医保大病保险补偿数据向商业保险机构提交申请。

补偿款拨付审核：商业保险机构对申请过的住院数据进行审核拨付。此功能根据各个医疗机构查询出已经申请过的城乡居民医保大病保险补偿数据，以申请号列表的方式显示在已申请清单里，点击单个申请单查询出此申请单的补偿数据，然后由经办商业保险机构对其进行审核，审核通过后对其进行拨付操作，然后把补偿金额拨付给医疗机构。

基金收入：维护各地区的大病保险筹资标准及筹资金额。

（3）监测分析

大病保险资金拨付情况：分析商业保险机构对各定点医疗机构垫付的城乡居民医保大病保险资金拨付情况，包含拨付比率及是否及时拨付。

补偿资金流向分析：分析城乡居民医保大病保险在各级医疗机构和商业保险机构的补偿情况，从而可以分析出城乡居民医保大病保险资金流向。

大病保险即时结报情况：查询城乡居民医保大病保险即时结报补偿情况，还可以查询城乡居民医保大病保险在各医疗机构补偿的人次、补偿金额、占比情况等。

大病保险补偿受益情况：指某段时间各地区（省、市、县）大病保险的筹资总额（筹资标准*参合人数）、补偿人次、补偿金额、补偿人数占本地实际参合总人口数的比例。

（4）方案设置

住院补偿政策设置：根据政策设置不同地区的分段计算参数、起付线、分段补偿比例等。

补偿优惠方案设置：对省外住院、非正常转诊等特殊政策进行设置。

定额病种设置：对定额补助住院病种根据不同医疗机构级别设置对应的报销方式。

（5）配置维护

药品信息维护：对药品信息目录进行统一维护，包括增加、修改和删除药品项目。

诊疗信息维护：对诊疗目录进行统一维护，包括增加、修改和删除诊疗项目。

参数维护：对系统的参数及接口参数进行维护。

疾病维护：对疾病进行统一管理，包括疾病诊断维护、定额补助病种维护。

权限管理：对操作员权限实行统一管理，统一的安全机制，包括用户、角色和权限。

机构维护：对定点医疗机构进行维护。

1.2 开发平台和语言

本系统使用JavaEE框架技术SSH，整合不同层框架技术。本系统数据层的核心是一个企业级的关系型数据库引擎，需要具备高性能、高扩展性。根据大病保险业务功能的特点，可以划分为生产库，交换库和决策分析库三个逻辑数据分区[6]。采用WebLogic应用服务器实现系统负载均衡，管理数据库连接池、应用进程池，实现多进程多线程的并发访问技术。采用ORACLE数据库存储数据。

1.3 系统设计

1.3.1 系统总体布局

如图1城乡居民医保大病保险业务在城乡居民医保现有补偿业务之上开展的；依托医疗机构、管理机构和商业保险公司等实体落实和执行；业务标准全省统一，遵循统一规划和顶层设计等原则。

图1 总体布局图

1.3.2 业务架构

见图2，城乡居民医保大病保险业务以城乡居民医保业务为基础由省级管理部门委托商业保险公司代理运营。实现与县区级城乡居民医保、各级医疗机构业务系统的互通；条件成熟时，实现与县内医疗机构业务系统的联通。由省级管理部门统一监管。

图2 业务架构图

图3 业务流程图

1.3.3 业务流程

如图3。参保居民在定点医疗机构就诊后办理住院结算手续，然后进行城乡居民医保补偿结算，定点医疗机构操作员在城乡居民医保系统打印城乡居民医保补偿结算单，并把补偿金额支付给参保居民。城乡居民医保补偿结算后调取大病保险系统接口，把补偿信息上传到大病保险系统；大病保险系统成功接收到城乡居民医保补偿信息后系统会自动进行大病保险门槛计算，如果符合大病保险补偿条件系统会自动进行大病保险补偿结算；大病保险补偿结算后定点医疗机构操作员在城乡居民医保系统打印大病保险补偿结算单（城乡居民医保系统通过接口嵌入城乡居民医保大病保险系统），并把大病保险补偿金额支付给参保居民，城乡居民医保基本医疗和大病保险在定点医疗机构完成“一站式”即时结报。

1.3.4 功能架构

如图4，城乡居民医保大病保险功能架构主要包括业务功能、业务支撑和对外服务三部分；补偿管理、基金管理、业务监管是大病保险系统的核心业务，在此基础上又扩展了预警预测等业务，数据交换业务主要指大病保险系统和城乡居民医保系统、即时结报系统进行数据交换；大病保险系统的业务支撑是城乡居民医保和即时结报业务，大病保险业务是建立在这些业务基础之上。

1.4 数据结构设计

建立全省统一的数据中心，完成全省城乡居民医保数据的存储和集中管理。数据中心建设符合数据交换、存储、利用等标准规范。城乡居民医保大病保险系统完全按照相关规范进行数据库设计。系统数据库设计应确保数据的精准性、可靠性、一致性、安全性及保密性，应能实现数据处理、数据共享、数据备份及数据恢复功能，数据表应包括机构信息、结算信息、城乡居民医保信息、字典信息等。包含的数据表主要有医疗机构、药品诊疗项目、疾病信息、科室信息、用户数据、字典、大病保险结算、住院信息表、大病保险结算关系信息表、申请拨付等数据表。限于篇幅，下面仅介绍大病保险结算信息表、城乡居民医保住院信息表、大病保险结算关系信息表三个数据表。

图4 功能架构图

2 结果

2.1 大病保险预结算及补偿结算

大病保险补偿结算分为即时结报和非即时结报两种情况。即时结报在城乡居民医保系统中进行结算，非即时结报在大病保险系统进行结算。

参合人员在省内即时结报医疗机构住院就医，对于单次住院合规自付医疗费用超过城乡居民医保大病保险补偿起付线的，在定点医疗机构与城乡居民医保基本医疗一起同步实行即时结报；在省内医疗机构多次住院，且合规自付医疗费用累计超过城乡居民医保大病保险补偿起付线的，在最后一次住院定点医疗机构即时结报。城乡居民医保系统在完成住院补偿结算后通过接口把补偿结算信息上传到大病保险系统。大病保险系统接收到城乡居民医保补偿结算信息后进行大病保险合规费用计算（把本次及以往上传的城乡居民医保补偿结算信息合计到一起进行计算）。如果符合大病保险补偿条件通过大病保险补偿方案设置组件进行大病保险补偿结算，结算后把大病保险补偿结果通过接口再返回给城乡居民医保系统，在城乡居民医保系统打印城乡居民医保和大病保险补偿票据，并把城乡居民医保和大病保险补偿金额一起支付给参保居民，城乡居民医保基本医疗和大病保险在定点医疗机构完成“一站式”即时结报。

在省外就医或省内非即时结报参保居民，凭有效身份证明、转诊证明复印件和城乡居民医保住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机构指定的服务网点办理城乡居民医保大病保险补偿手续，商业保险机构服务网点通过大病保险系统为参保居民进行补偿费用结算[5]。商业保险机构服务网点操作员在大病保险系统中输入医疗证号或身份证号通过接口获取城乡居民医保补偿结算信息。城乡居民医保大病保险系统成功接收到城乡居民医保补偿信息后系统会自动进行大病保险合规费用计算，如果符合大病保险补偿条件通过大病保险补偿方案设置组件进行大病保险补偿结算，计算大病保险补偿金额并打印大病保险补偿票据，把大病保险补偿金额支付给参保居民，最终完成大病保险补偿结算。

此功能主要用于大病保险非即时结报，大病保险非即时结报补偿结算流程图如图5所示。

在参保居民住院期间可以进行大病保险预结算，医疗机构操作员可以查看参保居民以往住住院信息，根据以往及本次的费用信息能看到参保居民是否进入大病保险。通过输入医疗证号、姓名、身份证号、出院日期等单个或组合条件查询患者既往住院补偿信息；选择一条或多条城乡居民医保就诊信息进行大病保险补偿结算。大病保险预结算及补偿结算界面如图6所示。

图5 大病保险补偿结算流程图

图6 大病保险预结算及补偿结算界面

2.2 补偿款拨付申请

城乡居民医保大病保险补偿后，定点医疗机构先垫付大病保险补偿资金，定点医疗机构每月21日至次月20日为一个结算月，定点医疗机构财务部门每月25日前将城乡居民医保大病保险上一结算月补偿参保居民的城乡居民医保大病保险补偿费用汇总结算申请单报当地商业保险机构。定点医疗机构操作员在申请前先对要申请的补偿数据进行核查，对存在有异议的补偿数据，在申请备注中作标记，供商业保险机构审阅，确认无误后提交申请。

商业保险机构通过大病保险系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，对审核无误的数据，在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金。

商业保险机构拒付定点医疗机构垫付款或参保居民大病保险补偿款的，同级城乡居民医保管理部门要及时通报参合地城乡居民医保经办机构，经办机构核实后要及时追回城乡居民医保基本医疗补偿款[5]。

具体功能包括：

A、确认申请：对查询出的记录拨付申请，申请后产生申请单及其申请人数、金额等信息，并把补偿数据更新为已申请状态；

B、查看补偿详情：根据申请单查询本单据补偿的大病保险补偿结算信息；

C、打印列表：打印查询出来的各申请单据申请信息。

补偿款拨付申请界面如图7所示。

图7 基金申请单据明细界面

2.3 住院补偿政策设置

按地区、补偿级别等类型设置大病保险补偿标准，包括参合年度、起付线、分段报销比例、起始时间等。

主要功能包括：

A、对补偿政策进行查询、新增、修改、删除操作。

B、可根据地区、参合年度、时间范围等条件进行查询。

图8 住院补偿政策设置界面

3 讨论

河南省 城乡居民医保大病保险系统，是以有关政策为基础及业务指导依据，以信息化技术为工具实施的一项综合性业务及管理支撑系统。系统基于河南省城乡居民医保业务，构建大病保险服务体系，涵盖标准规范、信息支撑、数据交换、业务协同、服务流程、应用安全多个方面。项目的核心，是构建可视化综合管理支撑平台，并配套完成数据交换、业务协同等标准规范的制定和落实等。

立足于进一步完善城乡居民医保医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平，采用成熟先进的信息技术，以保障城乡居民医保应用和大病保险业务顺利开展为核心，建立标准统一、资源共享、互联互通、功能完备、应用安全的基于城乡居民医保的大病保险信息系统，服务于医疗机构、卫生管理机构和商业保险公司，逐步实现多方业务协同，提升服务效率，提高服务质量，提高行政管理效率[9]。

系统釆用B/S的管理模式，界面简洁、可操作性强，容易上手，无论是管理人员还是操作人员都能很好的使用。由于该系统产品具有通用性，系统内可以对各地政策参数进行设置，所以本课题的研究成果可在全省、全国各地范围内推广。

系统目前主要针对省市级医疗机构进行跨区域大病保险，下一步将要考虑适应全省所有医疗机构进行大病保险，同时还要考虑对已有的补偿数据进行挖掘，使数据能够更好的服务广大参合农民。

[1] 约翰, 罗尔斯. 何怀宏译.正义论[J]. 1988.

[2] 高扬帆. 大病医 保引入商业保险运作的模式研究[J]. 征信, 2013(07)：86-89.

[3] 关于开展城乡居民 大病保险工作的指导意见_全文[EB/OL]. [2017/1/10]. http：//www.law-lib.com/law/law_view.asp?id=394773##2.

[4] 李文群. 浅议我 国大病保险属性、供给及发展策略[J]. 金融与经济, 2012(11)：79-81.

[5] 陈秀芝, 马安宁, 盛红旗. 新型农村合作医疗大病保险政策各方利益主体间的博弈分析[J]. 中国卫生经济, 2014(1)：63-65.

[6] 河南省人民政府办 公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）的通知[EB/OL]. [2017/1/10]. https：//hk.lexiscn.com/ law/law-chinese-1-2422228.html.

[7] 田芳. 加强医疗 保险基金的监管提高基金使用效率[J]. 科技信息, 2012(7)：637.

[8] 唐红祥. 广西新 型农村合作医疗保险问题探讨[J]. 会计之友, 2011(22)：26-27.

[9] 毛瑛, 朱斌, 刘锦林, 等. 我国大病保险政策评价：基于旬邑县的实证研究[J]. 中国卫生经济, 2015,34(8)：10-14.

Design and Implementation of Information Management System for Urban and Rural Insured Patients With Severe Diseases In Henan

ZHANG Ye-heng[1], JIA Xiao-yun[2], ZHANG He-wei[3], GAO Hong-tao[3]
(1.The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,Henan,China 2. Social Security Bureau of in Henan,Zhengzhou 450000,Henan,China 3.Zhengzhou xinyihua Medical Technology Co., Ltd. ,Zhengzhou 450000,Henan,China)

Objective With the operation with immediate checkout and reimbursement and “one-stop” services on the basis of the fundamental health insurance being implemented, it is convenient for insurance residents who meet the standard of compensation to go to hospitals.MethodsAnalyzing the requirements of severe diseases insurance, and adopting JAVA language, ORACLE 10g database. Achieved load balancing system, implemented the management of connecting pool and process pool, and the multi-process, multi-threaded concurrent access technology by using JBOSS application server.ResultsThe implementation of serious illness insurance compensation management, fund management, business supervision and other core business are based on the unified planning at provincial level. Medical institutions were discharged immediate settlement, expense audit and application; commercial insurance institutions operate with immediate checkout and reimbursement, case review, compensation supervision and fund appropriation, and the data were managed centrally.ConclusionThe implementation of the system provide convenient service for residents and improve the quality of management and work efficiency.

Critical illness insurance; Medical insurance fund; Information system; Compensation

国家科技支撑计划(2012BAH05F01)；河南省医学科技计划攻关项目(201403007)