术前MRV联合多普勒超声在活动性下肢静脉性溃疡诊断及治疗中的作用

刘坚军, 林裕辉, 李 旭, 陶 悦, 范隆华

(1. 同济大学医学院,上海 200092； 2. 中山大学附属揭阳医院血管外科, 广东 揭阳 522010；3. 复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科,上海 201700； 4. 复旦大学附属中山医院血管外科,上海 200030)



·临床研究·

术前MRV联合多普勒超声在活动性下肢静脉性溃疡诊断及治疗中的作用

刘坚军1, 林裕辉2, 李 旭3, 陶 悦3, 范隆华4

(1. 同济大学医学院,上海 200092； 2. 中山大学附属揭阳医院血管外科, 广东 揭阳 522010；3. 复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科,上海 201700； 4. 复旦大学附属中山医院血管外科,上海 200030)

目的 探讨术前磁共振静脉造影(magnetic resonance venography, MRV)检查在活动性下肢静脉性溃疡诊断及治疗中的作用。方法 回顾性分析60例慢性下肢静脉性溃疡患者资料,根据术前进行MRV联合多普勒超声检查(35例)和单纯多普勒超声检查(25例),分别设定为A组和B组。患者行腔内激光治疗技术(endovenous laser ablation, EVLT)联合隐股静脉结扎术,应用Kaplan-Meier生存分析方法对两组患者术后6个月的溃疡愈合率及术后36个月的溃疡复发率进行统计学分析。结果 随访36个月,随访率93.33%。两组患者的性别、年龄、溃疡直径和溃疡持续时间差异无统计学意义。术后6个月,两组患者的累积溃疡愈合率差异没有统计学意义(88.6%vs92%,P=0.642)。36个月的随访期中,A组累积溃疡复发率明显低于B组(5.7%vs24%,P=0.037)。结论 术前MRV联合多普勒超声检查对活动性下肢静脉性溃疡的诊断和治疗具有重要的指导价值。

活动性下肢静脉性溃疡； 磁共振静脉造影； 多普勒超声； 复发

下肢静脉曲张性溃疡是外周血管常见病,发病率高,是下肢静脉倒流及回流障碍性疾病最严重的并发症之一,自然病程长经久不愈,发展到后期严重影响患者的工作和生活质量甚至导致静脉性坏疽和截肢,明显地降低了患者的生活质量[1]。随着微创技术的应用,下肢慢性静脉疾病的治疗逐步向微创技术发展。微创手术的目的是在取得与传统手术治疗相同或更好疗效的同时,降低手术风险、死亡率及费用,并减少手术创面[2]。目前,多普勒超声及磁共振静脉造影(magnetic resonance venography, MRV)检查作为一种无创性影像学检查,是诊断血管疾病常见的影像学检查方法。MRI主要利用质子共振原理成像,可以利用血液留空效应显示血管狭窄或扩张程度[3]。本研究回顾性分析60例活动性下肢静脉性溃疡患者术后3年随访资料,比较术前MRV联合多普勒超声和单纯多普勒超声诊断及指导手术对活动性下肢静脉性溃疡患者术后溃疡愈合率和复发率的影响,为临床上采用MRV联合多普勒超声诊断活动性下肢静脉性溃疡,制定合理有效的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析活动性下肢静脉性溃疡患者60例。入选对象均有下肢活动性静脉溃疡的临床症状和体征。按术前检查方法不同,采用MRV联合多普勒超声检查患者为A组,采用多普勒超声检查患者为B组,A、B组分别有35例和25例。

1.2 检查方法

A组患者术前行MRV联合多普勒超声检查。患者仰卧位,膝、踝关节垫平固定,足先进。先以左右髂总静脉汇入下腔静脉处为中心扫描定位像,后依次向下定位,检查范围包括下腔静脉下段至小腿。所有患者行2D-TOFMRA法进行轴位扫描,均不用对比剂。用体线圈分组扫描完成全程静脉造影。同时于溃疡处贴鱼肝油作为标记,后期MRV图像处理时可测量穿通静脉与鱼肝油的相对距离(图1),从而精确定位溃疡下穿通静脉位置,完成MRV指导下穿通静脉的标记。原始图像重建采用最大信号强度投影(maximum intensity projection, MIP),每旋转15°产生一幅图像。A组患者行多普勒超声检查,应用彩色多普勒超声诊断仪,频率为7.5～10.0Hz 的线阵变频探头观察下肢深静脉,浅静脉和交通静脉。并记录下肢浅静脉、交通静脉和深静脉的反流情况。静脉反流的时间经多普勒频谱转换测得,浅静脉和交通静脉反流时间>0.5s可诊断为异常,股总静脉、股浅静脉和腘静脉反流时间>1s可诊断为异常[3]。B组单纯行多普勒超声检查。所有数值均重复测量3次后取其平均值。

图1 MRV显示的溃疡下交通静脉Fig.1 MRV displays the communicating veins in venous ulcer area of low extremities

1.3 手术方法

所有患者行大隐静脉高位结扎,激光闭合大隐静脉主干,对小腿曲张静脉团行多点穿刺、激光闭合手术,最后处理静脉溃疡。A组处理: 在MRV标记的溃疡下曲张浅静脉行“井”字形套管针穿刺,对MRV标记测量所得的穿通静脉位置行垂直套管针穿刺,见回血后置入激光光纤,行激光烧灼闭合。B组处理: 沿溃疡一周或行垂直套管针穿刺置入激光光纤,行激光闭合。A组中术前MRV诊断为髂静脉压迫综合征的患者术中行股静脉插管DSA检查,对狭窄率>50%的患者同时行球囊扩张及支架植入术,手术详细过程如文献[4]所描述。术后弹力绷带加压包扎。所有患者患肢穿弹力袜活动。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件进行分析。用χ2检验比较MRV联合多普勒超声检查组和单纯多普勒超声检查组患者的性别,用独立样本t检验比较两组患者年龄、溃疡大小、溃疡持续时间,用Kaplan-Meier生存分析方法比较两组患者术后的溃疡愈合率和复发率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征

A组患者男性18例,女性17例,B组患者男性14例,女性11例,两组性别组成比差异无统计学意义(P=0.796)。A组患者年龄40～80岁,平均年龄60.6岁,B组患者年龄43～81岁,平均年龄61.6岁,两组年龄差异无统计学意义(P=0.705)。A组患者溃疡直径1～6.5cm,平均直径3.04cm,B组患者溃疡直径1～6cm,平均直径2.96cm,两组溃疡直径差异无统计学差异(P=0.815)。A组患者溃疡平均病程3.2个月,B组溃疡平均病程3.5个月,两组溃疡平均病程差异无统计学意义(P=0.465)。

2.2 检查结果

A组患者MRV影像系统显示曲张的静脉,10例(28.6%)发现髂静脉段有不同程度的狭窄,闭塞,充盈缺损,侧支循环形成,表现为髂静脉压迫综合征,其中右髂总静脉受压1例(2.9%),左髂总静脉受压5例(14.3%),左髂总静脉和髂外静脉同时受压2例(5.7%),左髂外静脉受压2例(5.7%)。MRV影像精确定位溃疡下穿通静脉位置: 3(8.6%)有胫前交通静脉功能不全,13(37.1%)有胫后交通静脉功能不全,10(35%)有腓骨交通静脉功能不全。A组患者多普勒超声检查结果显示1例(3%)存在单纯浅静脉反流,21例(60%)存在浅静脉和交通静脉反流,6例(17%)存在浅静脉和深静脉反流,7例(20%)同时存在浅静脉、深静脉和交通静脉反流。B组患者多普勒超声检查结果显示1例(4%)存在单纯浅静脉反流,13例(52%)存在浅静脉和交通静脉反流,4例(16%)存在浅静脉和深静脉反流,7例(28%)同时存在浅静脉、深静脉和交通静脉反流。

2.3 手术结果

A、B组患者手术均获成功。患者术后均未出现急性蜂窝织炎、腹股沟感染、过敏反应及肺栓塞等严重并发症。A组患者未出现下肢深静脉血栓并发症,B组有5位患者在随后的门诊随访,多普勒超声检查显示有非闭塞性无症状深静脉血栓形成,采取华法令药物和压力治疗。

2.4 随访结果

随访时间36个月,随访率93.33%。4位患者失访(A组有3位,B有1位),在相关的愈合率和复发率分析中失访对象将作为删失数据。术后6个月,A、B两组患者分别有31例和23例溃疡愈合良好,利用Kaplan-Meier生存分析显示术后6个月内其溃疡愈合的累积比例分别为88.6%和92%,差异没有统计学意义(P=0.642),见图2。经过36个月的随访期,A、B组分别有2例和6例出现溃疡复发,应用Kaplan-Meier生存分析估计A组和B组患者术后36个月溃疡复发的累积比例分别为5.7%和24%,A组中累积溃疡复发率明显低于B组(P=0.037),见图3。

图2 Kaplan-Meier分析两组患者6个月的溃疡愈合率Fig.2 Kaplan-Meier analysis for 6-month ulcer healing ratesin both groups of patients

图3 Kaplan-Meier法分析两组患者36个月的溃疡复发率Fig.3 Kaplan-Meier analysis for 36 months ulcer recurrence ratesin both groups of patients

3 讨 论

活动性下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉疾病最严重的临床表现形式。通常表现为溃疡,愈合,复发的反复循环,其复发率在治疗后12个月后高达18%～28%。传统手术中在溃疡区域的切口常难以愈合,有时会形成新的溃疡。因此,小腿溃疡的治疗一直是困扰血管外科医生的一大难题[5]。手术治疗活动性下肢静脉性溃疡是一种有效的和被广泛推荐的方法。本研究所有患者均选择腔内激光治疗技术(endovenous laser ablation, EVLT)微创手术。腔内激光灼闭膝下及溃疡周围静脉纠正局部血液动力学紊乱以及对溃疡床的处理可以明显提高治愈率,其前提是术前准确的定位,有利于彻底清除功能不全的静脉,纠正下肢血流动力异常,清除溃疡局部的静脉高压状态,达到促进溃疡愈合和防止术后复发的效果。所以术前全面而准确的影像学检查对手术的指导有着至关重要的作用。多普勒超声是一种有效的,直接的,价格较低的检查方法,广泛应用于下肢静脉功能不全的术前检查,其可对下肢静脉曲张继发溃疡进行确诊,直观的检查浅表静脉,交通静脉和深静脉的反流及静脉解剖潜在的变化和确定局部静脉反流的确切来源[6]。基于术前多普勒超声检查和目前微创技术的发展,活动性下肢静脉性溃疡异常浅静脉的闭合率可高于99%,有效的促进了活动性下肢静脉性溃疡的愈合[7]。但多普勒超声有以下不足: (1) 每张影像图片局限于较小的视野,不能整体观察病变血管,对图像的解释在某方面有主观性,影响对活动性下肢静脉性溃疡复杂病变的判断；(2) 多普勒超声在识别溃疡部位和溃疡周围部位交通静脉的血流动力学改变方面存在着不足,需要操作者有丰富的经验,对患者体位有严格的要求,同时检查过程中需按压溃疡部位,会引起患者剧烈的疼痛[8]；(3) 多普勒超声检查对髂部静脉通畅情况的诊断的准确性和特异性低。由于髂血管位于盆腔,位置较深,探查肥胖患者较为困难,血流显示及血流指标测定带来不便,同时操作者对腹部实施的压力对血管内径、血流速度及压力梯度有一定影响,造成假阳性[9]。研究证明单纯的多普勒超声检查不能为严重的活动性下肢静脉性溃疡的术前评估,手术方针的制定提供充分的支持。对于活动性下肢静脉性溃疡患者,为了制定合理的治疗方法,彻底清除异常的静脉解剖,减少术后复发,MRV在大量研究中被推荐应用。

本研究通过比较分析MRV联合多普勒超声检查和单纯多普勒超声检查指导手术治疗活动性下肢静脉性溃疡后的溃疡愈合率和复发率。在本研究中，排除影响溃疡愈合和复发的其他因素[10],两组患者的性别、年龄、溃疡直径和溃疡病程差异无统计学意义，两组患者溃疡术后6个月的愈合率也没有明显的差异。经过36个月的随访期后,A组和B组患者术后溃疡复发累积比例分别为5.7%和24%,A组患者术后溃疡复发率明显低于B组(P=0.037)。其原因可能有以下几点。(1) MRV检查可准确的检查髂静脉的狭窄和堵塞状态,为活动性下肢静脉性溃疡合并髂静脉压迫综合征的术前评估提供有效的影像学诊断。大量的研究证明了髂静脉压迫综合征而导致的下肢静脉血液动力学变化而引起的下肢静脉高压是诱发下肢静脉功能不全并发静脉溃疡的主要危险因素,并且37%的活动性下肢静脉性溃疡患者其髂静脉部位堵塞超过50%,有23%的患者甚至超过80%[11-12]。对于活动性下肢静脉性溃疡患者,髂静脉狭窄和闭塞的血管再通和支架置入术有着重要的作用,它是安全有效的,可以明显地减轻疼痛、肿胀等症状,减少溃疡复发率,提高患者的生活质量。本临床研究中,A组患者通过MRV联合多普勒超声检查,显示有10位存在髂静脉压迫综合征,对患者行微创联合隐股静脉结扎术,随后进行股静脉插管DSA检查,对狭窄率>50%的患者同时行球囊扩张及支架植入术解除髂静脉受压情况。在随访过程中,无病例发生深静脉血栓等并发症,并且溃疡愈合良好,无复发。(2) 研究证明,在下肢静脉性淤积性溃疡患者中,根除存在的所有穿支静脉反流,效果是明显的,可以优化静脉血流和减轻静脉压力,促进溃疡愈合。离断下肢静脉交通支在治疗下肢静脉溃疡中的价值已得到证实[13]。而交通静脉的闭合不完全往往是导致静脉性溃疡复发的主要原因[14]。MRV检查可明显的提高对下肢交通静脉功能不全的诊断。同时行MRV检查时于溃疡处贴鱼肝油作为标记,后期MRV图像处理时可测量穿通静脉与鱼肝油的相对距离,从而精确定位溃疡下穿通静脉位置,指导术中准确操作,提高术中溃疡下穿通静脉的激光闭合率,降低溃疡复发率[15]。(3) 由于采用腔内激光治疗技术术前计算静脉腔内注入能量的多少十分关键,治疗过程中,本研究采用的参数为线性静脉腔内能量密度,若曲张静脉直径在5mm左右,给予50J/cm能量密度可以防止“未闭合”或“再通”现象的发生,若曲张静脉直径在7.5mm左右,则给予75J/cm能量密度[16]。MRV可以精确定位溃疡下曲张静脉及穿通静脉的位置,并可在术前评估溃疡下曲张静脉直径,测量曲张血管长度,精确定量腔内能量注入,从而保证治疗效果,减少活动性下肢静脉性溃疡的复发。

综上所述,与单纯多普勒超声检查相比,MRV联合多普勒超声检查可以更全面系统的评估严重的活动性下肢静脉性溃疡静脉解剖的异常变化,为制定整体化和个体化相结合的诊治策略提供有效的指导。

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Preoperative assessment with MRV in patients with active venous ulcers of low extremities

LIUJian-jun1,LINYu-hui2,LIXu3,TAOYue3,FANLong-hua4

(1. Medical College, Tongji University, Shanghai 200092, China；2. Dept. of Vascular Surgery, Jieyang Hospital, Sun Yat-sen University, Jieyang 522010, Guangdong Province, China；3. Dept. of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital Qingpu Branch, Fudan University, Shanghai 201700, China；4. Dept. of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200030, China)

Objective To evaluate the application and clinical value of preoperative assessment with magnetic resonance venography (MRV) in the treatment of patients with active venous ulcers of low extremities. Methods Sixty patients with chronic venous ulcers of low extremities were divided into two groups: 35 patients underwent MRV and duplex ultrasound (US) examination (group A) and 25 patients underwent US examination alone (group B) for preoperative evaluation. Patients were treated with endovenous laser ablation (EVLA) and ligation of the saphenofemoral junction (SFL) procedures. The ulcer healing rate at 6 months and ulcer recurrence rate at 36 months were analyzed with Kaplan-Meier method. Results Among 60 patients 56 were followed up for 36 months after the start of treatment. There was no statistical difference in gender, age, ulcer diameter and duration of ulcer between two groups. There was no significant difference in cumulative rate of ulcer healing at 6 months after operation between two groups(88.6%vs92%,P=0.642). During 36 months of follow-up, patients in group A had a significantly lower cumulative ulcer recurrence rate (5.7%) than those patients in group B (24%,P=0.037). Conclusion Preoperative assessment with MRV plus duplex ultrasound (US) provides effective guidance for diagnosis and treatment for patients with active venous leg ulcers.

active venous leg ulcers; magnetic resonance venography; Duplex ultrasound; recurrence

10.16118/j.1008-0392.2016.01.012

2015-06-10

刘坚军(1975—),男,主治医师,硕士研究生.E-mail: liu1921@sina.com

范隆华.E-mail: fanlonghua@163.com

R 543.6

A

1008-0392(2016)01-0056-05