大病医保新政落实的阻碍及应对策略

摘 要：大病医保作为全民医保体系建设中的一块“短板”，一直备受关注，而由政府主导、商业保险机构承办地大病医保新政的实施，正补齐了这一“短板”，本文将根据大病医保落实的背景、落实过程中遇到的阻碍进行分析，并提出相应的解决策略。

关键词：大病医保新政 政府 参保人

医疗保险问题一直是全民关注的热议话题，近几年来，我们经常可以听到，由于重大疾病而导致家庭贫困，甚至负债累累的现象屡见不鲜，我们很难想象，这是在我国大部分地区已实现了医疗保险的基本覆盖的前提下发生的，为了更好的解决这一问题，我国实施了大病医保这一新政策。

一、大病医保提出的背景及意义

1.大病医保提出的背景。随着我国医保制度的实施，越来越多的人得到了医疗保障，但是，仍无法解决层出不穷的问题，最典型的当属于因医疗费用昂贵而产生的经济问题。在大病医保制度提出之前，因无钱治病而放弃治疗的现象时有发生，更有甚者，因无钱治病而走上犯罪的道路，例如：2012年的“廖丹悲剧”，为了维持完整的家庭，为了延续妻子的生命，不惜走上违法的道路，这一切只因无钱看病，为了更好地解决城乡居民的医疗保障问题，2012年8月30日，正式提出了大病医保的新政策，为城镇居民的医疗保障制度开启了新的篇章。

2.大病医保提出的意义。大病医保的提出，进一步解决了城镇居民的实际问题，在不增加居民经济负担的前提下，进一步解决居民的就医问题。大病医保既包含了补充保险，也包含了基本保险是两者的有机结合。为了更好地解决就医问题，帮助更需要帮助的人，大病医保产生了一定的倾斜政策，对经济条件较差的居民会进行一定政策上的倾斜，以便于居民没有后顾之忧的进行就医。

二、大病医保新政落实的阻碍

每一项政策的实施都会遇到一定的阻碍，对于大病医保新政的落实也是一样，为了更好地了解大病医保新政在落实过程中产生的阻碍，笔者将从以下四个方面进行分析。

1.对政府的统筹监管造成一定困难。对于政策的实施，如果进行硬性的统一规定，那么对当地的具体落实会产生很大的影响，毕竟，影响政策具体落实的因素有很多，例如：当地的人口密度、经济发展水平等，这些都会对政策在当地的具体落实产生很大的影响。但是，如果不进行统一规定，而是由当地政府自行制定，很可能会导致落实的政策偏离原有的轨迹，失去其原有的意义。再者，由地方政府自行确定，很难保证政府部门在后续的统筹监管过程中时刻保持着严谨的工作态度，一旦出现问题，对于责任的承担各部门之间会产生逃避的态度，无法深入的贯彻落实相关精神。

2.商业机构难于落实。虽然商业保险具有效率高、专业性强、节约成本等优势，但是，我们无法忽略的是商业保险是以营利为目的的。由于商业机构在大病医保新政落实的过程中起主要作用，在缺乏强而有力的政府干预下，对于保险人在进行报销时产生不利影响，如：延迟报销、不予以报销、报销不到位等情况。商业保险机构与基本医保最大的不同在于，商业保险机构无法对合同医院进行合理有效的监督，无法确定医院的用药是否合理，医院所开出的数据是否真实，这些都无法进行核定。而商业保险机构本身也存在着一定的弄虚作假的嫌疑。

3.医疗资源分布不平衡。医疗资源分布不平衡是长久积累遗留下来的问题，由于各地经济发展水平不同，医疗投入也有所不同。对于重大疾病，例如：严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、重大器官移植的手术等，经济水平较差的地区无法进行治疗，只能到北京、上海等医疗水平较为先进的地方进行医治。对于这种异地治疗的现象，为患者后续医疗费用的报销产生很大的影响，例如：报销比例大打折扣，重大疾病的医治本就需要巨额的手术费用，對于患者家属按照当地的报销比例就已很难支付，异地报销会产生报销比例减少的现象，这对患者的术后的家庭经济能力带来巨大的影响。

4.参保人对大病的界定知之甚少。很多居民对于政府出台的相关政策都知之甚少，尤其是与自己切身利益不是十分相关的政策，即便与自身利益密切相关也不会去主动了解，对于大病医保新政的落实也产生了这种现象。许多居民知道大病医保，也参加了保险，但大病医保与基本医保有什么不同，参保后自己会有什么优惠政策，应用时如何更好地保障自己的切身利益，对于这些参保的居民知之甚少。产生这种现象的原因有两种，一是由于居民自身的原因，对大病医保的有关政策不去主动关注、了解。二是由于政府宣传的原因，政府在大病医保的宣传、落实上没有采取切实有效的办法。

三、大病医保新政落实的有效策略

1.加大政府统筹监管力度。虽然国家无法对大病医保新政的落实进行统一标准，但是，可以对大病医保新政落实采取宏观监督调控的政策。对筹资标准进行等级的划分，每一等级设置最低筹资标准，而划分的标准，则是根据当地经济的发展以及医保报销状况进行划分。有了相关数据的限制，各地政府根据当地具体情况对号入座，制定出切实可行、合理有效的实施方案。既避免了政策落实偏离轨迹，又方便了政府部门的统筹监管。而对于商业保险机构和合同医院之间，应在政府部门监督的基础上进行进行互相监督，采取公正、公开的原则，从根本上保证大病医保新政的实施。

2.发挥商业机构专业优势。相对于医保经办机构，商业保险机构在某些方面更具优势，例如：专业性，商业保险机构是从事保险行业的专业机构，对于大病医保的经营与管理更具专业性，对于工作人员从事相关工作的经验会更加丰富，在一定程度上大大提高了大病医保的工作效率。在资源利用上，相对于政府医保经办机构，商业保险机构会尽其所能的节约运行成本，毕竟，对于商业保险机构来说，如何在正常运营的基础上，获得最大的利润才是经营的主要目的。在监管力度上，由于商业保险机构的经营性质，导致其对医疗费用的监管产生很大的监管欲望，而商业保险机构可以通过与合作医院进行协商设立相关监管部门，对医院用药的合理性、收据的真实性等进行有效的监督，便于大病医保工作的后续报销工作。

3.加大医疗资源投入。医疗水平如何，与医疗团队、医院设备息息相关，医疗团队的水平上不去，仪器设备上不够先进对前来就医的居民会产生很大的影响，为了便于居民就医，首先，加大对当地医疗事业的人才投入，提高医疗团队的整体水平，在技术上解决医生对大病束手无策的问题。其次，加大当地对先进医疗设备的引进，在硬件设施上解决医疗水平落后的问题。最后，加大对医疗科研的资金投入，在资金上解决科研经费不足的问题。从根本上解决居民在遇到重大疾病而不得不异地就医的问题。

4.大力宣传医保有关知识。对于居民对医保知识了解匮乏的问题，当地政府可以制定相关计划，更好地落实大病医保的宣传，例如：对于社区居民，可以定期进行社区宣传活动，组织社区居民积极参与，对于积极参与者予以一定物质上的奖励，通过物质上的吸引促进居民参与的热情度。对于乡镇居民，可以在医保知识讲解的同时进行疾病知识的讲解，通过对居民关注的疾病问题进行讲解，加强居民对身体健康的关注，从而促进居民对医保的主动了解。

四、结语

综上所述，大病医保政策的落实对居民就医问题产生了很大的改善，在一定程度上减轻了居民因医疗费用昂贵而产生的术后经济问题，但是，大病医保的实施还存在一定的阻碍，为了更好地实施大病医保，造福居民，应及早解决这些问题，弥补大病医保这一医保体系中的“短板”。

参考文献：

[1]王伟. 重大疾病对贫困的作用机制及其应对策略研究[D].南京大学，2013.

[2]周毅. 医疗体制改革比较研究[D].浙江大学，2015.

[3]邓永胜. 大病医保，补齐政策“短板”[J]. 浙江人大，2013，Z1：76-78.

[4]戴天凤. 大病医保新政落实面临困境及对策研究[J]. 现代商贸工业，2013，06：29-30.

[5]时言平. 大病医保新政落实须加强规划设计[N]. 东方城乡报，2012-11-06B07.

作者简介：钟艳（1991—），女， 江西省赣州市人，专业或研究方向：社会保障。