加强城镇职工医疗保险异地就医管理的思考

王秀文

摘 要：目前我国城镇职工医疗保险异地就医的客观需求不断增长，异地就医管理任务艰巨。本文试图针对尤溪县城镇职工医疗保险异地就医基本情况及主要问题，结合存在问题的原因分析，对加强城镇职工医疗保险异地就医管理提几点粗浅的建议。

关键词：城镇职工 医疗保险 异地就医 管理

随着我国经济和社会的发展，人民生活水平不断提高，城乡之间人员流动日益加剧，使得异地就医的人数不断增加。由于目前我国城镇职工医疗保险采取的是属地化管理模式，各地的医保政策和管理办法无法统一，使得目前的异地就医管理无法满足现实需求。完善城镇职工医疗保险异地就医管理不仅是医疗保险内部的艰巨任务，也是整个社会的重大课题。

一、基本情况

尤溪县在2001年12月全面启动了城镇职工基本医疗保险工作，2010年7月全市执行统一的医疗保险政策，实现了在三明市范围内就医不用转院就能即时结算，并且同等级医院的报销比例一样，但是地区外的医院就医要办理转院登记手续，且只有省内部份定点医院可以实现即时结算。近年来，异地就医的人次呈逐年上升趋势，2010年异地就医7839人次，2011年8904人次，2012年18513人次，2013年18419人次，2014年26415人次，2015年28355人次。

二、当前存在的主要问题

1.个人垫付费用高、负担重。随着城乡之间人员流动日益加剧，我县退休职工随儿女短期或长期居住在外地的人员也逐渐增加，这就加大了异地就医的数量。由于目前医保实行属地化管理，异地就医的大部份医院是需由病人先行垫付医疗费用，再将材料送到所属地区的医保经办机构办理报销手续，且目前我们的医保政策对异地就医实行提高起付线和降低报销比例的政策来限制转外就医的人数；部份长期居住在外地的病人，每年为了报销医疗费需多次往返于居住地与医保所属地之间，以上三种情况都加大了病人的医疗费及其他负担，严重降低了病人的生活质量。特别是那些重症患者。医疗费用较高，而且异地就医报销不及时，更加重了患者及其家属的经济负担。

2.报销手续复杂、周期长。目前我县异地就医除了能够直接结算的几家医院外，其余的就医病人都应在出院时带上住院发票、出院小结、汇总清单、疾病诊断证明书、转外就医住院人员身份核对表，本人存折复印件到县医保经办机构待遇科办理医疗费用报销结算手续，县医保经办机构待遇科业务人员首先应在接收材料时认真核对病人提供的材料是否齐全、完整；其次在接收好材料后應对照费用清单逐条将病人的费用明细输入医保报销系统，形成医疗费用待遇审核单据转到稽核科稽核后再由财务科复核付款。整个报销程序繁琐，使得结算工作量大，结算周期长，加长病人垫资时间，加重病人负担。

3.就医监管查证难、效果差。由于医保是属地管理，各地医保政策不统一，这就加大了审核工作难度，我们对病人提供的材料只能通过肉眼去复核材料描述的病情前后是否一致，用药、检查是否与病情相符、是否合理，有无超范围用药或检查，病人身份是否真实，印章是否齐全等面上工作，但对材料真伪鉴定难度大，这给有些不法分子提供了可趁之机。异地医院没有和我们签订医保服务协议，造成我们与医院沟通难度大，对有疑议的材料只能通电话或发函与对方医院确认住院病人的信息，至于用药、检查等其他方面的信息无法核对，对部份医院过度医疗等情况也无法监管，造成了基金不必要的流失。对少数弄虚作假、冒名顶替住院等借机“骗保”行为，由于难以查证，对医疗保险基金也造成严重损害。

三、存在问题的原因分析

1.城镇职工医疗保险统筹层次较低。我国现行城镇职工医疗保险统筹层次较低，这是医疗保险体制的重要缺陷，也是异地就医难的深层次根源。目前，我国医疗保险以县、市级统筹为主，参保人员离开自己所在的县市范围就医的，就属于异地就医。尽管各地医疗保险制度改革的法律和政策基础是国务院 44 号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，但是在实际的探索和改革实践中，各地的实施细则是根据当地经济水平制定的， 导致政策千差万别，比如存在基本医疗保险费征缴比例、结算方式等不一样，更为重要的是事关病者切身利益的医保药品、诊疗项目、服务设施三大目录也不一致，这直接影响了医疗保险制度运行中所面临的异地就医的科学有效管理。因为这种医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难，最终损害了异地流动就医者的利益。

2.城乡医疗卫生资源分布不均衡。目前我国医疗资源的配置在大城市、中城市和农村分层明显。而看病难、看病贵的问题在农村表现就更为突出。由于农村医生、医疗机构、医疗设施不足，参保人员碰到疑难杂症时，只能选择长途跋涉异地就医，但是异地就医费用的报销又将成为参保人员下一个考虑的难题。另外，医疗资源的分配不均既表现为城乡之间，也表现在大小医院之间。在城市，少数大医院优质资源集中，导致人满为患、拥挤不堪，而一些基层社区医院则门可罗雀，常年空转，造成资源浪费。

3.城镇职工医疗保险信息网络障碍。目前我国各地区的城镇职工医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，都依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发。故虽然各地已经先后建立了医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理工作完全实行计算机化、网络化，但与异地就医相关的各类信息服务机制，如信息共享机制、信息披露制度却并不完善，各地信息网络平台各行其是、各自为战、缺乏交流。医保卡有的单独制作， 有的和银行共用，因而相互不能有效衔接。封闭运行和自我管理，客观上也加大了异地医疗保险转移和报销的难度。

四、几点建议

1.逐步提高统筹层次。打破医保属地化管理的体制，在建立以市级为单位的医保经办机构后，逐步探索以省级为单位的医保经办机构，在各地区设立分支机构，统一执行省内医保药品库、诊疗项目库、同等级医院报销比例等相关医保政策；方便参保人员在本省范围内定点医院就医，实现即时结算医疗费用，减少手工结算工作，减轻医保经办机构的工作压力，同时也可平衡各地区医保基金结存差异，促进医保事业平稳发展。

2. 均衡分配医疗卫生资源。逐步均衡分配医疗卫生资源也是当务之急。首先政府应加大对基层及社区卫生医疗器材的采购力度，为基层及社区的医疗机构改头换面。均衡分配的不仅有各种医疗器材，还应该出台更多的优惠政策把优秀的医生留在欠发达地区，鼓励他们在基层及社区扎根，并且把医疗卫生知识在民间普及，提高基层及社区整体的医疗水平，省去了基层及社区患者异地就医和异地报销的麻烦。

3.建立异地就医协管机制。发挥异地协管作用，各地加强配合，立足于解决社会影响大、对医保基金安全威胁大的问题。异地协管是解决异地就医管理难题最有效的途径。一是成本低。统筹地区发现异地疑似违规问题不需要派人去调查稽核，异地协管就可以解决。不需要再投入成本。二是减轻工作量。把一些管理方面的事交由异地完成，医保经办机构只需负责辖区内医疗机构管理问题，对异地就医只需做好费用支付工作就行了，改善了稽核人员两地工作的处境。

4.建立通用的医疗保险管理网络。搭建全国性的医保信息网络，是解决城镇职工医疗保险异地就医问题的技术保证。在当前没有实现全国联网的情况下，在本省范围内各地区应该建立一套统一的异地就医数据交换机制，统一数据交换指标，建立异地就医管理数据平台，解决异地就医的管理和结算问题。在此基础之上，需要以省级医保机构为主导，严格按照劳动保障部医疗保险信息平台标准，统一主持各地信息系统建设，建立起完善的城镇职工医疗保险数据库。

5.加大对异地就医的监管和惩治力度。一是建立和完善城镇职工医疗保险举报制度： 在各地定点医疗机构设立当地医保经办机构举报电话，并组织专门稽核人员对举报的事实进行核实，建立一套完整的举报奖惩制度，提高举报事实的真实性。二是严厉打击城镇职工医疗保险异地就医中的违法违规行为： 进一步规范医疗保险管理行为，对参保者和医疗机构采取伪造医疗资料、费用清单等手段骗取医保基金的行为应给予相应的处罚，必要时追究其法律责任。同时，随着社会形势的发展，可以将定点医院、定点药店和参保人员的医保行为的诚信纳入到社会诚信系统，利用社会的力量来预防和制约骗保诈保行为。

參考文献：

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