从医疗保险监管看健康教育与健康促进的重要性

【摘 要】随着社会经济体制建设的深入，社会保障体系日趋完善，医疗保险体系的高效性和可持续性应日益受到关注和重视。医疗保险基金管理遭遇瓶颈，多地基金已踏红线，单从目前的监管方式已很难扼制医疗费用的突飞猛涨。近年来，健康教育和健康促进在全球迅速发展，但在我国，仍然处于相对较低的水平。只有提高了全民健康意识和健康水平，才能保证医疗保险体系的高效性和可持续性。

【关键词】医疗保险基金 监督管理难度 健康教育和健康促进

一、医疗保险基金监管方式与难度

医疗保险基金监管的目的是为了保证医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险健康、高效、可持续的发展。但是由于种种原因，目前我们的医疗保险管理制度还存在不尽完善之处，造成了医疗资源的浪费、不合理的用药、不规范的医疗等现象，致使医疗保险基金风险日益增大。

从现行医疗保险管理制度看，针对医疗保险运行过程中存在的问题，加强医保基金使用中的稽核和監管是防止医保基金不当流失的最主要方式。

1.现行常见的监管方式有：

（1）协议、制度管理

由医保经办机构起草、制定一系列规范性条款，经医疗服务机构签字盖章，认定为愿意为医疗保险参保人员提供医疗服务的定点单位，简称为“医保定点机构”。

（2）日常巡查、违规核扣

医保经办机构安排专人到定点医疗机构核查，遇有违规、超出协议范围外等现象时，及时提醒、制止，对已经发生的不合理费用进行扣减。

（3）费用控制

单病种总费用限额、总额预付、例均费用指标控制等等。

（4）信息化管理，实时监管

医保经办机构与定点医疗机构建立网络，数据实时上传，实施网上监控。

从上述监管方式看，医保监管实则是一种狭义的管理、事后的管理，是在参保人员患病后必须使用医疗保险基金时的管理方式。

2.医保监管的难度：

（1）从参保人员角度分析：参保人员与定点医疗机构之间的信息完全不对称，很难对定点医疗机构形成监督。医疗服务的特殊性、垄断性和信息的不对称性使人们在医疗服务的选择上处于完全被动的地位。这在客观上为定点医疗机构违规提供了条件和方便；另一方面，参保人员认为，患病后医疗费用大部分由医保统筹基金支付，个人只需自付比较少的部分。这样也为“小病大养、过度医疗”等违规行为提供了环境和“认可”。

（2）从医疗机构的角度分析：在现行的医疗体制下，即便是公立医院，市场化倾向仍然明显，通过提供医疗服务从患者身上获取利润是其最主要的目的；医护人员自身收入与经济收入直接挂钩，造成医护人员片面追求经济利益，盲目夸大医疗需求、诱导检查、诱导治疗；同时，医疗机构竞相扩建病区、建设高档病房，购买先进的检查、治疗设备和仪器等等以增加医疗总费用。但这些费用最终都会让患者买单，同时增加医疗保险基金的风险和参保人员的个人负担，并可能直接影响到医疗保险体系的稳定性和可持续性。

（3）区域主要定点医疗机构缺乏竞争性。政策制定看起来对医疗机构有一定的“约束性”，而实际上，对一定区域的“主要”医疗机构是没有什么作用的。一个县、市，二级医院、三级医院只有一家或者二家，没有竞争环境。这样也为医保定点机构“创造利润”提供了“温床”。“创造利润”就意味着提高费用。

以上现实情况的存在，参保人员的默认、医疗机构的发展、政策的倾向性等都是医保基金监管的难度。而实际上，这种矛盾很难调和，社会在发展，人类在进步，医疗机构的扩张，医护人员提高待遇，参保人员的权益保障，都是最终应该达到的目的。所以，医疗保险的高效性和可持续性单从基金监管上很难达到目的。现行的医疗保险基金监管方式是一种狭义的管理，相当于“亡羊补牢”，是参保人员在患病后，使用医疗费用过程中或者费用发生后的管理。这种管理，对医保经办结构来说局限性非常大；对定点医疗机构来说，片面性很强；在参保人员看来，甚至是在某种程度上“限制了”应该保障的权益。结果导致尽管监管的力度和方式不断在加强，而医疗费用的增长仍然大大的超出了预期，医疗保险基金的安全运行和可持续性风险日益加大。所以，随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，健康问题应越来越为社会所重视。

二、健康教育和健康促进

如何才能获得健康呢？ 这就需要人们采取有利于健康的行为，创造良好的生活环境。健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的教育活动，改变人们的行为，促使人们自愿地采用健康的行为，消除或降低危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，提高生活质量。健康促进是指以教育、组织、法律政策和经济等手段干预那些对健康有害的生活方式、行为和环境，以促进健康。健康促进的目的在于努力改变人们的健康行为，改变为预防性服务，创造良好的社会与自然环境。健康教育与健康促进，它们的共同目标就是促进人类健康。如今，因为不良生活方式和饮食习惯导致的糖尿病、高血压等多种慢性疾病已经严重影响了人们的健康水平。健康教育应不仅是让人们知晓卫生知识，更要对不良的生活习惯进行干预，帮助人们建立科学、文明、健康的生活方式。

当前，高血压、糖尿病等多种慢性疾病正严重威胁着人民健康，并造成沉重的医药费用负担，而这些慢性疾病均与不良生活方式密切相关。美国卫生署曾告诫公众和医务界，应更加关注日常生活中那些习以为常的行为和社区生活条件，还应关注那些支持或影响这些行为或生活条件的政策，其中包括物质滥用、及药瘾（包括烟草和酒精）、饮食卫生、工作习惯以及与不良情绪有关的行为。不良卫生习惯危害健康是肯定的，而其致病过程是渐进的，不易觉察的。“润物细无声”，健康教育和健康促进对全民的健康水平的提高是潜移默化的，又是巨大的。国内外的经验都证明，这是花钱少，获益大的保护人们健康的有效措施，是实现“人人健康”的最佳途径。理解健康教育和健康促进，在全民族倡导、建立文明卫生的生活方式，摒弃不良的行为习惯；做到 “防病于未然”，最大限度的降低可预防性疾病的发生率，提高全民健康意识和健康水平，让医疗保险基金更多的用于那些不可预防的疑难、危重病症；同时，建立社会保险诚信体系、进一步完善医疗保险监管机制，加强对定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，这样才能更高效的保障参保人员的权益，确保医疗保险体系高效、可持续性的发展。

健康教育和健康促进是一项庞大的系统性工程，不仅需要卫生计生部门大力开展健康教育，更需要社会各界、尤其是社会保障部门、医疗保险经办机构携手开展健康促进，才能提高全民的健康水平。只有在提高全民健康水平前提下，加强基金监管，才是保障医疗保险体系安全、稳定的最有效的途径。

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作者简介：

李玉萍（1974—），女，汉族，湖北省宜都市人，本科，中级（主治医师），现在医保局工作，主要研究方向：如何“强制”增强全民健康意识，提高全民健康水平；使得医疗保险真正“保险”，让医疗保险经办机构成为真正“服务型”部门。