浅议医疗保险基金支付风险及预警体系的构建

林洁

【摘 要】近年来，我国经济高速发展，带动了我国医疗保险事业的发展和完善，医疗保险事业的发展涉及到广大职工的切身利益。本文通过对国家在医疗保险的基金支付方面的政策目标、基金平衡和医疗保险费用三方面进行阐述，希望能对医疗保险的完善提供有益的参考。

【关键词】医疗保险；风险管理；基金平衡；控制

医疗保险属于社会保险的一种，主要是给人们对因疾病所遭受的经济损失提供补偿而设立的一种社会保障制度。这一制度的实行能够很好地解决现实生活中看病难、看病贵的现象，从而切实减轻了患者的经济负担，提高了人们的生活质量。但是医疗保险存在着不可避免的基金支付风险。只有建立完善的风险预警机制，解决医疗保险基金支付风险问题，才能更好的发挥医疗保险的作用，更好地为职工提供保障。

一、医疗保险中的基金支付风险的现状

医疗保险基金支付风险仅指损失的发生以及大小无法预测。医疗保险的主要内容是担保被担保人发生的疾病风险，主要目的就是对保险人进行补偿这也是为什么医疗保险属于社会保险而不属于事业保险的主要原因。由此可知，医疗保险最大的问题就是发生所筹集的基金无法补偿被担保人的医疗费用，即发生基金支付风险。

医疗保险的另一风险是政府政策影响。国家设立医疗保险制度的主要目的是为人们提供基本的医疗保障，解决看病难、看不起病的现象，防止因病返贫现象的发生，从而提高人们生活的总体质量。但医疗保险的相关政策的制定，必须与经济发展水平相适应，否则医疗保險基金将满足不了医疗保险的基本需要，不利于医疗保险的长远发展。

二、建立医疗保险预警机制的原因

随着我国经济的不断发展，我国基本建立了覆盖全国的医疗保险制度，这对于提高人们的生活质量有着深远的影响。但随着医疗保险制度的进一步完善，覆盖的面越来越广泛，医疗保险存在的问题也越来越突出，最显著的就是其赖以存在的基础，即医疗保险基金支付压力过大，出现了入不敷出的现象。而且随着我国人口老龄化问题越来越严重，医保基金收支平衡问题变得更加的严重。根据相关数据显示，我国医疗保险支出的增长速度远远的大于其收入的增长速度，如果再不采取措施解决医疗保险中基金的收支平衡问题，将会严重影响人们的生活，导致人们生活质量的下降。

根据我国的第六次全国人口普查数据显示，我国已出现老龄化问题，即我国陷入了未富先老的困境。我国老年人口所占的比例显著增加，比2000年增加了将近3%，老龄人口的增加必然导致医疗保险开支的加大，老年人的身体素质从总体上说是比较差的，容易生各种严重疾病，而且治疗时间长、费用高，如果没有强大的医疗保险基金进行保证，是无法使老年人在年老无力、生病时享受良好的医疗条件的。

由此可见，建立医疗保险的基金风险预警机制势在必行。只有建立了医疗保险的基金风险预警机制，才能避免医疗保险基金在实际的使用过程中出现风险，为政府的科学决策提供基本的依据，保证医疗保险事业的健康、稳定发展，使人们真正体验到现代医疗制度的优势，保证人们的身体健康。

三、解决医疗保险基金收支平衡的具体措施

1.对医疗保险中的基金支付进行严格的监督和管理

为保证医疗保险中基金的收支平衡，避免出现医疗保险基金入不敷出的现象，必须对医疗保险基金使用的全过程进行监督和管理，从而保证医疗保险基金的正常使用，实现国家设立医疗保险的目的。在对医疗保险中基金的使用进行监督和控制的过程中，查看风险管理的实际效果如何，并与估测的效果进行对比，得出结论，为以后制定更加有效的监督和管理机制提供有价值的信息。

2.对医疗保险基金支付风险进行有效处理

如果能在支付风险发生前，对医疗保险的支付风险进行科学的分析，并采取切实措施进行防范，从而减少风险发生的几率或者风险发生时所造成的损失，对保证医疗保险事业的健康发展也是非常有帮助的。这就需要专家通过对基金支付风险的估计、评价，把风险发生的概率等相关因素结合起来，从而得出基金支付风险发生的可能性以及可能造成的损失，为之后的善后工作做好准备。

3.扩大医疗保险基金的利润增长点

虽然医疗保险机构是社会公益性机构，不以盈利为目标，但由于目前医疗保险的基金支付出现入不敷出的现象。因此，医疗保险机构也要加强与金融机构的对接，通过提供专业性的服务，在保本为基础，进一步拓展自己的利润增长点，增加医疗保险的基金收入。

4.强化基金支付风险预警机制

只有重视建立基金支付风险的预警机制，才能在风险发生时，及时对基金支付风险进行处理，避免产生更严重的后果，给人们的生活造成极大的损失。同时，要加强对风险的监督管理，对日常生活中发生的各种社会现象，像医疗服务的涨价，老龄化的加快等及时向政府部门报告，确保政府能及时对社会中出现的医疗保障问题作出及时的回应，从而促进医疗保险的有序发展，为广大职工提供医疗保障。

四、结语

综上所述，随着社会的不断发展，我国的医疗保险制度不断改善，但也存在着一定的问题，特别是在医疗保险基金支付方面存在较大的风险。基金支付风险的存在是制约医疗保险制度进一步完善的最大阻碍，必须采取相应措施进行处理，确保医疗保险基金的收支平衡，从而使医疗保险制度进一步完善，真正让全国人民实现病有所医，使全国人民共享医疗保险制度发展带来的利益。

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