100例婴幼儿TB-ABR与CE-Chirp ASSR结果分析

周佳霖刘大波黄振云钟建文冯爽刘少峰邹文婷钟洁广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心



100例婴幼儿TB-ABR与CE-Chirp ASSR结果分析

周佳霖刘大波黄振云钟建文冯爽刘少峰邹文婷钟洁
广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心

【摘要】目的对100例极重度感音神经性听力损失婴幼儿进行短纯音听性脑干反应（tone burst auditory brainstem response，tb-ABR）和CE-Chirp声诱发的听性稳态反应（auditory steady-state response，CE-Chirp ASSR）测试，对各频率反应阈的结果进行总结分析，比较两种测试方法的异同点。方法对100例极重度感音神经性听力损失婴幼儿进行短纯音ABR与CE-Chirp ASSR各频率反应阈值的测试，分别记录0.5k、1.0 k、2.0 k和4.0kHz的反应阈值，所得数据采用SPSS 11.0统计软件进行相关性检验和χ2检验。结果短纯音ABR与CE-Chirp ASSR各频率能引出不同程度的阈值，V波引出阈值百分比主要集中在91～100dBHL，500～4000Hz波V阈值引出率之间的相关系数分别为：0.852、0.911、0.870、0.910，所有P＜0.001。CE-Chirp ASSR与短纯音ABR各频率反应阈的χ2检验，P＞0.05。。结论短声ABR提示极重度感音性听力损失婴幼儿，其短纯音ABR与CE-Chirp ASSR各频率均有不同程度的残余听力，短纯音ABR与CE-Chirp ASSR各频率反应阈引出率有很好的相关性，耳别间也无显著性差异。

【关键词】极重度；短纯音；CE-Chirp ASSR；婴幼儿；感音神经性；残余听力

目前，短声ABR在临床上得到了广泛应用，为评估受试者听力水平和蜗后病变的诊断提供了客观依据。随着听力学的发展.新生儿听力筛查的普遍开展，发现全聋和/或极重度听力损失患儿越来越多，患儿年龄也越来越小，助听器验配技术的提高，为有残余听力的患儿提供了一线希望。但是由于短声ABR反映的是2000Hz～4000Hz的听力水平［1］，它完全满足不了现如今临床听力学的发展要求。在临床中，获得可观有效的残余听力是非常重要和急迫的，所以具有频率特异性的短纯音ABR（tone burst ABR，tb-ABR）和CE-Chirps声诱发的听觉稳态诱发电位（CE-Chirp ASSR）的研究受到极大的重视。因为具有客观性、频率特异性、准确性高的特点，可用于婴幼儿早期听力损失的诊断与评估，能提供500Hz～4000Hz具有频率特异性的波V阈值。故目前在国内外都得到了广泛的应用。［2-6］本文将对100例极重度感音性听力损失婴幼儿短纯音ABR与CE-Chirp ASSR的结果进行分析，观察其异同点，以期了解短声ABR最大输出无反应的情况下，是否代表全聋，短纯音ABR与CE-Chirp ASSR各频率的反应阈值是否存在，两者的反应阈是否存在一定关系，短纯音ABR与CE-Chirp ASSR各频率的反应阈将会给予什么样的提示？接下来将根据本研究数据做一个详细地讨论。

1　资料方法

1.1测试对象

选取2011年10月至2015年7月期间在本听力中心行听力学评估，听力学结果显示短声ABR在最大声输出时各波形未见分化，V波阈值未能引出，畸变产物耳声发射异常，声导抗中耳功能正常，同侧对侧镫骨肌反射均未能引出.结果提示极重度感音神经性听力损失的患儿共收集了100例（200耳），其中男孩61例，女孩39例。最小年龄6个月，最大年龄36个月，平均年龄21个月。所有测试都征得家长知情同意。

2　测试方法

2.1对所有测试对象均进行详细病史的询问，包括家族史、母亲怀孕史、围产期情况、既往病史。测试前首先通过电耳镜检查外耳道及鼓膜，去除外耳道耵聍。婴幼儿自然睡眠或测试前口服10％水合氯醛溶液后进入深睡眠状态下进行测试。

2.2ABR测试和ASSR测试常用的强度单位是dB nHL，本试验室根据一组听力正常的受试者（30例）对短声（click），短纯音（tone burst），CE-Chirp声等刺激声的平均主观反应阈（平均听阈）的声压级（dB SPL）作为标准的听阈零级。以它作为标准的声音计量单位称为正常人听力级（normal hearing lecel，nHL），用dB nHL表示。

2.3ABR测试

在电磁屏蔽室内进行短声和短纯音ABR测试，采用丹麦国际听力（Interacoustics）的Eclipse ABR EP25系统，刺激声为短声（click）和短纯音（tone burst）。耳机型号为ER-3A插入式气导耳机，极性为交替波，刺激速率为44.1次/s，伪迹剔除水平为±40uV。分析时窗22ms，叠加次数为2000次，每个强度至少重复三次。采用钮扣式电极置于皮肤上，记录电极置于前额发际，参考电极置于同侧乳突，接地电极置于眉间。放置电极部位的皮肤先用乙醇擦净、脱脂，然后涂电极膏保证极间电阻＜3 kΩ。分别测试短声ABR和短纯音ABR，短声ABR最大声输出为100 dB nHL，短纯音ABR在0.5、1、2、4 kHz的最大声输出也均为100 dB nHL。短纯音ABR在0.5、1、2、4 kHz各频率的上升，平台和下降时间分别为4-2-4ms；2-1-2ms；1-0.5-1ms；0.5-0.25-0.5ms，滤波设置高通33Hz，低通1500Hz。初始强度为80dBnHL，采用降10升5的方法，每个测试强度至少重复三次。以刚能引出分化良好、重复性好的V波作为反应阈值。

2.4CE-Chirp ASSR测试

在电磁屏蔽室内进行CE-Chirp ASSR测试，采用丹麦国际听力（Interacoustics）的Eclipse ABR EP25系统，刺激声为CE～Chirp声。耳机型号为ER -3A插入式气导耳机。采用钮扣式电极置于皮肤上，记录电极置于前额发际，参考电极置于同侧乳突，接地电极置于眉间。放置电极部位的皮肤先用乙醇擦净、脱脂，然后涂电极膏保证极间电阻＜3 kΩ。刺激重复率为90次/秒，伪迹剔除水平为± 40uV。刺激声强度≤80 dB nHL时，4个频率双耳同时给声（0.5、1、2、4 kHz）；刺激声强度＞80 dB nHL时，单频率双耳给声，采用降10升5的方法，分别找到每个频率的反应阈，能够检测到反应的最低的水平即认定是反应阈值。

3　统计学分析

收集资料采用SPSS 11.0统计软件进行相关性检验和χ2检验。

4　结果

4.1CE-Chirp ASSR和短纯音ABR各频率反应阈引出例数（耳）和引出率（％）结果见图1，结果显示CE-Chirp ASSR和短纯音ABR各频率反应阈总引出率低中频高于高频，其中CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反应阈总引出率分别为44.56％，39.00％，26.00％，14.50％；短纯音ABR 500～4000Hz反应阈总引出率分别为52.50％，43.50％，21.00％，17.00％。随着频率的增加引出率有降低的趋势，引出率在10％～60％之间，最高为右耳TB-ABR 500Hz反应阈引出率为54.00％，最低为右耳CE-Chirp ASSR 4000Hz反应阈引出率为14.00％。

图1　100例CE-ChirpASSR和TB-ABR各频率反应阈阈值引出率Fig.1 100 cases of ASSR CE-Chirp and TB-ABR frequency response threshold extraction rate

4.2CE-Chirp ASSR和短纯音ABR各频率不同反应阈引出例数结果见表1和图2，CE-Chirp ASSR 500～4000Hz 80-90dB nHL阈值引出率分别为8.50％，5.00％，0.00％，0.00％；CE-Chirp ASSR 500～4000Hz 91-100dB nHL阈值引出率分别为36.00％，34.00％，26.00％，14.50％，短纯音ABR 500～4000Hz 80-90dB nHL阈值引出率分别为11.00％，4.00％，0.00％，0.00％；短纯音ABR 500～4000Hz 91-100dB nHL阈值引出率分别为41.50％，39.50％，21.00％，17.00％。结果显示CE-Chirp ASSR和短纯音ABR500～4000Hz反应阈引出阈值主要集中在91-100dB nHL，80-90dB nHL反应阈能引出频率只有500Hz和1000Hz，500Hz引出率高于1000Hz，500Hz和1000Hz引出率总和相当。200Hz和4000Hz引出阈值均集中在91-100dB nHL。总之，残余听力分布频率和程度各不相同，低中频残余阈值较高频好，91-100dB nHL阈值引出率远远高于80-90dB nHL。

图2　CE-Chirp ASSR与TB-ABR各频率反应阈阈值引出率相关系数Fig.2 ASSR CE-Chirp and TB-ABR each frequency response threshold threshold extraction rate correlation coefficient

4.3CE-Chirp ASSR与短纯音ABR各频率反应阈引出率相关系数（r）结果见表2，CE-Chirp ASSR与短纯音ABR 500～4000Hz波V阈值引出率的相关系数均接近1，P值均＜0.001，说明结果相关性显著，即各频率反应阈无论是左右耳还是总的引出率，相关性都很好。

4.4CE-Chirp ASSR与短纯音ABR各频率反应阈引出率卡方检验结果见表3。结果显示，各组P＞0.05，CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反应阈引出率和短纯音ABR 500～4000Hz反应阈引出率之间无显著性差异，这说明彼此之间各频率引出率相关性好，各频率的阈值引出率的吻合度相当，左右耳无显著性差异。

5　讨论

对于极重度听力损失的婴幼儿，一方面由于年龄小，另一方面由于对外界声音感知差，甚至没有感知。由于以上两方面的原因决定了在临床上难以配合主观听力测试，所以临床上通常采用客观测听方法对婴幼儿的听力情况进行评估。大多数听性脑干反应采用短声（click），短纯音（tone burst），短音（tone tip），滤波短声（filtered click），还有CE-Chirp声等。其中短声ABR应用最广泛，短声以突发性宽频带刺激获得清楚的听诱发反应。但短声ABR缺乏频率特异性，只能反映2-4kHz高频率范围的听力，当听力损失在某一特定频率范围时，如仅局限在高频、低频或中间频率的听力损失，短声ABR可能无法获得反映各频率的真实听阈［7］，故短声ABR可能会低估或者高估听力损失程度，未能详尽反映患儿的真实听力情况，结果造成小儿听力情况判断失误，康复手段选择局限和助听器调试困难。而短纯音（toneburst）有一定的上升、下降时间，时程从数毫秒至数十毫秒不等，有较好的频率特异性，因此短纯音就成为平衡诱发神经同步化反应和频率特异性的较好刺激声信号［8］，Stapells［5，9］总结了相关研究对短纯音ABR阈值和纯音听阈之间的差异比较，认为短纯音ABR反应阈和纯音测试结果有很好的相关性，从而使短纯音ABR的准确性得到了肯定。CE-Chirp是由Claus Elberling教授设计的一种新型刺激声，CE-Chirp声信号本身的相位特征是——低频声音早发出，高频声音晚发出，克服了由于耳蜗的特殊的解剖结构而造成的行波延迟，能使更多的神经纤维同时放电，是一种具有补偿耳蜗行波延迟特性的刺激声，CE—Chirp声可用于频率特异性的ASSR测试，国外已有学者将Chirp声诱发的ASSR用于成人的听阈评估［10-12］。Rance等报道了Chirp声诱发的ASSR用于评估婴儿的听阈［13］，Stürzebecher等［14］进一步介绍了一种新的带宽限制的Chirp刺激声，具有一定的频率选择性，可用于诱发频率特异性的ASSR，并证实这一新的刺激声在诱发频率特异性ASSR尤其是500Hz时更加有效。故采用CE—Chirp声，既克服了一定的耳蜗行波延迟造成的非同步化，又具有很好的频率特异性。综上所述刺激声决定了频率特异性。选择具有频率特异性的短纯音ABR和CE-chirp ASSR测试能弥补短声ABR不能反映低频听力水平的缺陷。

本文结果显示CE-Chirp ASSR和短纯音ABR 500～4000Hz各频率波V引出阈值百分比主要集中在91-100dBHL，总的来说，残余听力引出频率主要集中为0.5kHz和1kHz，引出阈值主要集中在91-100dBHL。0.5kHz和1kHz引出阈值比2kHz和4KHz低。左右耳残余听力的引出率均为0.5kHz和1KHz区域较2KHz和4KHz区域高，而且0.5kHz和1kHz残余听力较2kHz和4kHz好，残余听力的频率分布特点详见图1，表1结果显示CE-Chirp ASSR和短纯音ABR各频率反应阈总引出率低中频高于高频，随着频率的增加引出率有降低的趋势，引出率在10％～60％之间，最高为右耳TB-ABR 500Hz反应阈引出率为54.00％，最低为右耳CE-Chirp ASSR 4000Hz反应阈引出率为14.00％。

表1　100例CE-Chirp ASSR和TB-ABR各频率不同反应阈引出例数结果（耳，％）Table 1 100 cases of ASSR CE-Chirp and TB-ABR in different frequency response thresholds（ear，％）

文中表2，表3和图2结果显示CE-Chirp ASSR左右耳500～4000Hz波V阈值引出率之间的相关系数分别为：0.980、0.881、0.950、0.960；短纯音ABR左右耳500～4000Hz波V阈值引出率之间的相关系数分别为：0.942、0.980、0.941、0.931；CE-Chirp ASSR与短纯音ABR 500～4000Hz波V阈值引出率之间的相关系数分别为：0.852、0.911、0.870、0.910。以上结果显示相关系数在0.850-1.000之间，CE-Chirp ASSR与短纯音ABR阈值相关系数均接近1。所有P值＜0.001，另外CE-Chirp ASSR与短纯音ABR各频率反应阈引出率的卡方检验P值＞0.05，以上两种检验结果提示CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反应阈引出率与短纯音ABR 500～4000Hz反应阈引出率相关性显著，500～4000Hz反应阈引出率无显著性差异，相关性好，各频率的阈值引出率的吻合度相当。两种测试方法耳别间反应阈阈值引出率也无显著性差异，相关性好。

从以上结果显示：短声ABR最大声输出无反应的100例（共200耳）婴幼儿均有不同程度的残余听力，其中CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反应阈引出耳数分别89，78，52，29；短纯音ABR 500～4000Hz反应阈引出耳数分别105，87，42，34。残余听力引出率最高的是短纯音ABR 500Hz，最低的是CE-Chirp ASSR 4000Hz。这提示研究者短声ABR提示极重度感音神经性听力损失，其中，CE-Chirp ASSR和短纯音ABR 500～4000Hz各频率均存在不同程度的残余听力。有研究报道短纯音ABR在评估听力损失儿童的低频听力方面有优势［11］，但也有研究证实在感音神经性聋儿童言语频率听力的评估中，听性稳态反应在低频（0.5、1KHz）时较短纯音ABR的准确性高［12］，本研究结果显示短纯音ABR在0.5kHz，1.0kHz和4.0kHz引出率较ASSR稍高，在2.0kHzASSR引出率较短纯音ABR稍高，相差都在2％以内，但总体来说无论是CE-Chirp ASSR还是短纯音ABR在评估低频阈值时都较短声ABR有优势。

短声ABR，CE-Chirp ASSR与短纯音ABR这些电生理技术它们之间因为刺激声的类型和特点不同，在评估听阈时相互补充，相互印证，帮助研究者得到更加客观可靠全面的残余听力和听力学信息。TB-ABR到目前为止，技术非常成熟，而且具有扎实的临床研究基础，是不能完成行为听力检测小儿听阈评估的首选方法，但该方法测试时间长，多数小儿在有限的镇静睡眠时间内不能完成全部频率的测试，此外，TB-ABR对于操作人员的要求也很高。这些缺点是目前国内医院不能广泛开展此技术的主要原因。与之相比，CE-Chirp ASSR多频同时测试以及结果客观判定的优势可能更适合我国临床的要求。CE-Chirp ASSR由于测试时间较短，测试结果简单易得，避免检查人员的主观误差方面，在客观评定时，CE-Chirp ASSR可能优于短声ABR和短纯音ABR，在准确性和操作性上仍具有一定优势。总之，短声结果提示“ABR最大声输出未引出波V”不等于“全聋”，在排除听神经病等蜗后病变的情况下，仅表明孩子的听力损失程度为极重度，需要进一步用其他有频率特异性的客观检查获得相对可靠的完整的听阈。

表2　CE-Chirp ASSR与TB-ABR各频率反应阈阈值相关系数（r）结果Table 2 the correlation coefficients of threshold correlation coefficients（r）between ASSR CE-Chirp and TB-ABR

表3　CE-Chirp ASSR与短纯音ABR各频率反应阈引出率卡方检验结果Table 3 CE-Chirp ASSR and tone burst ABR frequency response threshold extraction ratio chi square test results

参考文献

1Linda J.Hood.Clinica Applications of the auditory brainstem response.London：Singular Puliblishing Group，1998：4，（1998）：4-5.

2Vander Werff KR，Prieve BA，Georgantas LM.Infant air and bone conduction tone burst auditory brain stem responses for classification of hearing loss and the relationship to behavioral thresholds［J］.Ear Hear，2009，30（3）：350-368.

3Johnson TA，Brown CJ.Threshold prediction using the auditory steady-state response and the tone burst auditory brain stem response:a within-subject comparison［J］，2005，26（6）：559-576.

4Gorga MP，Jonhson TA，Kaminiski JR，et al.Using a combination of cilick-and tone burst-evoked auditory brain stem response measurements to estimate pure-tone thresholds［J］.Ear Hear，2006，27（1）:60-74.

5邹琦娟倪道凤李奉蓉等.短纯音及切迹噪声掩蔽的短纯音ABR用于儿童听力评估的研究.中华耳科学杂志，2009，7（2）:146-151.ZOU Qi-juan，NI Dao-feng，LI Feng-rong，Auditory brain stem responses to tone bursts and notch noise masked tone bursts in estimating hearing levels in children.Chinese Journal of otology，2009，7（2）:146-151.

6李雪蕾，白燕，周媛.0～6岁听力正常儿童短纯音听性脑干反应的研究［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20（2）:166-168.Xuelei Li，Yan Pai，Yuan Zhou.0～6 years old with hearing normal children short pure tone listen to brainstem response［J］.Audiology and Speech Pathology Journal，2012，20（2）:166-168.

7Sininger YS，Don M.Effects of click rate and electrode orientation on threshold of the auditory brainstem response［J］.J Speech Hear Res，1989，32（4）:880-886.

8胥科，郑芸，梁传余等.短纯音ABR在听力阈值评估中的应用.听力学及言语疾病杂志，2006，3：229-231.Ke Xu，Yun Zheng，Chuanyu Liang，et al.Application of tone burst ABR in hearing threshold evaluation.Journal of Audiology and speech pathology，2006，3：229-231.

9Stapells DR，Oates P.Estimation of the pure-tone audiogram by the auditory brainstem response:a review［J］.Audio Neurootol，1997，2（5），257-280.

10 Venem a T.The ASSR revisited：A Clinical comparison of twostimuli［J］.Hearing Review，2005，12（2），54-58.

11 Lin YH，Ho CH，Wu HP.Comparison of auditory steady stateresponses and auditory brainstem responses in audiometric assessment of adults with sensorineural hearing loss［J］.AurisNasus Larynx，2009，36（2）:140-145.

12 D haenens W，Dhooge I，DeVel E，et a1.Auditory steadystateresponses to MM and exponential envelope AM2/FM stimuniin normal hearing adults［J］.Int J Audiol，，2007，46（8）:399-406.

13 Rance G .Roper R，Sym ons L，et a1.Hearing threshold estim a—tion in infants using auditory steady-state responses［J］.J Am Acad Audiol，2005，16（5）:291-300.

14 St rzebecher E，Cebulla M，Elberling C，et a1.New efficient stimuli for evoking frequency- specific auditory steady- state responses［J］.J Am Acad Audiol，，2006，17（6），448-461.

Tone burst ABR and CE-Chirp ASSR threholds in 100 infants with profound sensorineural hearing loss

ZHOU Jialin，LIU DaBo，HUANG Zhenyun，ZHONG Jianwen，FENG Shuang，LIU Shafeng，ZOU Wenting，ZHONG Jie.
Department of Otorhinolaryngology，Guangzhou Women and Children's Medical Center of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510120，China.
Corresponding author：LIU Dabo Email：daboliu@126.com

【Absract】Objective To study the correlation between tone burst auditory brainstem responses（tb-ABRs）and CE-Chirp voice evoked auditory steady-state responses（CE-Chirp ASSRs）in 100 infants with profound sensorineural hearing loss.Methods Infants（n=100）with profound sensorineural hearing loss underwent tone burst ABR and CE-Chirp ASSR tests for response thresholds at 0.5，1.0，2.0 and 4.0 kHz.Correlation between results by the two methods were analyzed using the SPSS 11 statistical software.Results Coefficients between tb-ABR and CE-Chirp ASSR thresholds across 0.5 to 4.0Hz were:0.852，0.911，0.870 and 0.910，respectively（P＜0.001），with no significant difference between CE-Chirp ASSR and tb-ABR thresholds（P＞0.05，Chi square）.Conclusion Infants with profound sensorineural hearing loss，as indicated by click ABRs，appear to show various levels of residual hearing on frequency specific tb-ABR and CE-Chirp ASSR tests，with good correlation between the two methods and no significant difference between left and right ears.

【keyword】severe；tone burst；CE-Chirp ASSR；infants；sensorineural；residual hearing

【中图分类号】R764.4

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-186-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.012

作者简介：周佳霖，本科，职称:主管听力师，研究方向:小儿听力学及言语康复

通讯作者：刘大波，Email:daboliu@126.com

收稿日期：（2015-10-08审核人：于黎明）