枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流治疗占位性小脑梗死的临床疗效

张茂林

天津市西青医院神经外科　天津　300380

枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流治疗占位性小脑梗死的临床疗效

张茂林

天津市西青医院神经外科天津300380

【摘要】目的 探讨枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流治疗占位性小脑梗死的临床疗效。方法将42例占位性小脑梗死患者分为研究组(28例)与对照组(14例)，对照组患者单行脑室穿刺外引流治疗，研究组给予枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流治疗。结果术前组间比较2组患者的GCS量表评分及MRS量表评分差异均无统计学意义(P>0.05)；出院时2组患者的GCS量表评分均显著升高(P<0.05)，MRS量表评分显著降低(P<0.05)，量表评分组间比较均以研究组改善效果更显著，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流术可作为当前临床治疗MCI的重要备选方案。

【关键词】占位性小脑梗死；枕下去骨瓣减压；脑室穿刺外引流

小脑梗死为神经科临床相对少见的一种缺血性脑疾病，其中大概有11% ～22%可发展为占位性病变而成为占位性小脑梗死(massirecerebellarinfarction，MCI)[1]。MCI具有起病急、病情重且复杂、并发症多以及致残致死率高等诸多高危特征[2]。我科于近8a内针对收治的部分MCI患者积极开展枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流治疗，并与同期单行脑室穿刺外引流治疗者进行了比较。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我科于2007-01-2015-02收治的42例MCI患者为研究对象，所有患者均接受颅后窝薄层CT扫描或MR影像检查并确诊。其中男31例，女11例；年龄37～75岁，平均(60.5±8.3)岁；临床症状：后颅持续性胀痛15例，恶心呕吐与眩晕各33例，步态障碍14例，肢体及感觉障碍6例，项强直39例；体征表现：共济失调42例，锥体束征36例，视乳头水肿24例；影像资料显示梗死病灶部位左侧21例(50.0%)，右侧12例(28.6%)，双侧9例(21.4%)；梗死面积以梗死面积最大层面计为4.0cm×2.0cm～5.3cm×4.2cm，平均5.1cm×2.7cm。出现临床症状至入院接受治疗的时间为2～19d，平均(6.7±4.8)d。排除标准：(1)脑干损害严重程度已达到不可逆水平者；(2)合并有严重心脏疾病者；(3)合并有恶性且不可治愈肿瘤者；(4)四脑室或脑干未明显受压并发生位移者；(5)中途因任何原因退组者。42例患者采用数字随机法则分为研究组(28例)与对照组(14例)，组间比较2组患者的性别、年龄、临床症状、体征、病灶部位与面积以及格拉斯哥昏迷指数量表(GlasgowComaScale，GCS)评分和Rankin修订量表(ModifiedRankinScale，MRS)评分等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 2组患者均采用气管插管全麻。对照组单行脑室穿刺外引流治疗，穿刺点选择在右额部冠状缝前及中线旁各2.5cm位置，对准两外耳道连线并保持与矢状面平行的方向进行穿刺，深度以最大不超过5cm为宜，完成穿刺后即可将引流管置入脑室行持续外引流，为避免发生天幕上疝，需适当控制引流速度，同时妥善控制引流管高度，一般以高出外耳道15～20cm。研究组给予枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流治疗，脑室穿刺外引流方法与对照组一致，枕下去骨瓣减压术术切口取后正中切口，确定梗死侧小脑半球颅骨与对侧部分颅骨为去骨瓣范围，骨窗边缘上至横窦下缘，外侧至乳突后缘，内侧以过中线2～3cm，总宽度约为6cm，咬开枕骨大孔后缘1.5cm，操作时注意对椎动脉及皮层脑组织加强保护以防止损伤发生。一般不对小脑组织进行常规切除，但若观察到有明显的脑组织膨出或脑组织出血应考虑切除。硬脑膜剪开后行人工脑膜减张严密缝合，必要时可取游离肌肉或筋膜组织同时采用生物胶水对硬膜缝合处进行紧密覆盖处理。

1.3疗效评价分别于术前及出院时对患者的意识状态及日常生活活动水平进行评价，其中，前者参照GCS评分量表，后者参照MRS评分量表。见表1、2。GCS评分以分高为优，MRS评分以分低为优。

表1　Glasgow Coma Scale 评分量表

表2　Rankin修订评分量表

2结果

术前组间比较2组患者的GCS量表评分及MRS量表评分差异均无统计学意义(P>0.05)；出院时2组患者的GCS量表评分均显著升高(P<0.05)，MRS量表评分显著降低(P<0.05)，两量表评分组间比较均以研究组改善效果更显著，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者治疗前后的GCS量表评分及MRS量表评分比较±s)

3 讨论

小脑位于后颅窝内，与脑干毗邻，为人体非常重要的运动调节中枢。后颅窝内具有较多的脑实质，液体相对较少，故一旦出现水肿或占位性病理改变其缓冲效果不理想，抵御能力非常有限[3]。小脑半球为小脑梗死病灶的主要分布区域，其病灶直径一般约50mm，超出该数值则脑室将表现出明显受压症状，若患者同时合并有严重的脑干梗死，其病情将更为严峻，可出现颅内压急剧升高等高危临床征兆。在小脑梗死发生占位性病变后，小脑水肿组织将对脑干形成明显性压迫，同时还将出现急性梗阻性脑积水，若不及时将积水清除以将脑干所承受之压迫解除，患者病情或将严重恶化，死亡风险升高。有资料显示[4]，MCI死亡病例约占所有神经科死亡的4.2%。

就MCI的临床治疗现况来看，单纯的药物保守治疗通常难以安全度过脑水肿高峰期[5]。对MCI开展手术治疗较内科保守治疗效果更优，已获得临床医师的普遍认可，然而至于采取何种术式目前尚未达成共识。研究认为脑积水是小脑梗死病情进展过程中最主要的致死原因，同时基于脑室外引流术具有操作简便易行的特点，故建议给予单纯脑室外引流术治疗。但单纯性脑室外引流实则并不能达到幕下减压的效果，由此所形成的继发性水肿仍可对脑干造成压迫，幕上脑脊液引流后，上下幕压力所发生的梯度改变还可能导致小脑幕裂孔上疝，同时当引流管置放的时间延长后还可增加感染风险。如Hwang等[6]认为大概有半数的MCI患者不需要进行脑室外引流治疗，但不需要放置脑室外引流管的具体指征未能明确，术前也不能做出可靠性判断。Aarabi等[7]人则认为枕下去骨瓣减压术要较单纯的脑室外引流术效果更优。本研究结果显示，对照组在接受单纯脑室外引流术治疗后，其GCS评分及MRS评分也均较术前获得较为明显改善，但研究组效果明显(P<0.05)。笔者分析认为，虽小脑梗阻性积水可行脑室穿刺外引流术处理后获得缓解，但并不能彻底解决因脑干受压而导致颅窝压力升高的症状，同时在幕上压力持续降低的情况下也可能发生天幕上疝，另外还存在着颅内血肿和颅内感染等危险情况发生的风险，以上情况均对脑功能的恢复不利。另研究显示[8]，在未实施枕下去骨瓣减压术通常6d内脑水肿不会完全消退，故难以恢复正常的脑脊液循环。如引流时间超过6d则也会增加颅内感染的机会，而在开展枕下去骨瓣减压术后一般在72h内即可将引流管拔除。本文研究组的整体预后效果显著优于对照组，其原因还可能因枕下去骨瓣减压联合脑室外引流可更好地缓解小脑幕上下颅内高压，继而促使脑脊液循环通路在早期即获得恢复正常脑灌注压，特别是在小脑、脑干缺血半暗带局部脑灌注压得到充分的改善，患者预后会更佳。

综上所述，尽管目前在MCI的手术指征方面临床上仍然具有争议，但经本研究笔者认为可将枕下去骨瓣减压联合脑室穿刺外引流作为当前临床治疗MCI的重要备选手术方案，同时美国卒中协会及欧洲卒中组织也推荐将其作为大面积小脑梗死的首选治疗途径[9]。本研究的局限在于病例样本量较少，故难免存在偏倚的可能，我们拟在后续临床工作中扩大样本量开展深入研究。

4参考文献

[1]TsitsopoulosPP，TobiesonL，EnbladP，eta1.CIinicaloutcomefollowingsurgicaltreatmentforbilateralcerebellarinfarction[J].ActaNeurolScand，2011，123(5)：345-351.

[2]周舰，段理成.无共济失调的小脑梗死9例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(8)：92.

[3]王志勇，敖祥生，刘汉东，等.大面积小脑梗死的外科治疗[J].中国现代医学杂志，2015，25(5)：83-85.

[4]王立园，卢恒聪，全伟.小脑大面积脑梗死外科手术治疗体会[J].中国当代医药，2013，20(3)：39-40.

[5]李耀华，岳修臣，李全浩，等.小脑梗死的治疗经验[J].中国临床神经外科杂志，2014，19(11)：693-694.

[6]HwangJ，KimSJ，HongJM，etal.Microembolicsignalsinacuteposteriorcirculationcerebralischemiasourcesandconsequences[J].Stroke，2012，43(3)： 747-752.

[7]AarabiB，HesdorfferDC，AhnES，etal.Outcomefollowingdeeompressivecraniectomyformalignantswellingduetosevereheadinjury[J].JNeurosurg，2010，104(4)：469-479.

[8]ChenHJ，LeeTC，WeiCP.Treatmentofcerebellarinfarctionbydecompressivesuboccipitalcraniectomy[J].Stroke，1992，23(7)：957-961.

[9]陈莺，林岩，俞羚，等.大脑和小脑梗死伴肿胀的管理推荐：美国心脏协会/美国卒中协会声明[J].神经病学与神经康复学杂志，2014，11(1)：25-34.

(收稿2015-06-12)

·脑梗死专题研究·

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)10-0077-02