安全注射

洛云悠 吴晓军

透明质酸的神奇效果就算不曾亲身体验，也必有耳闻。这耳熟能详的名字，让许多求美者因此而放松了对它的警惕，但要谨记的是：没有什么术式是绝对安全的，透明质酸注射也一样。

血管栓塞是透明质酸填充注射最严重的并发症，最有可能导致严重的后果。但医学技术并不能因噎废食，而应尽量避免发生血管栓塞，一旦发生要尽早发现，立刻治疗。话虽如此，具体该怎么做呢？

本文专家 吴晓军

上海第九人民医院整复外科主任医师、上海国际医学交流中心特聘教授、中华医学会省市医学美容整形外科委员、中国医师协会美容与整形医师分会微创抗衰老亚专业委员会委员、中国整形美容协会面部年轻化常务委员、中国整形美容协会微创与皮肤整形美容分会委员。

擅长：注射美容、面部轮廓塑形、失败微整形注射物取出、血管栓塞处理、面部年轻化、祛斑紧肤激光等。

血管栓塞

透明质酸填充注射最严重的并发症

知己知彼，方能百战不殆。血管栓塞虽然是透明质酸注射并发症中最令人忧心的一种，但只要搞清楚其产生的原因，就能从根源上降低其发生的概率；只要清楚它的特性，就能在意外发生的时候给出最佳处理措施。

Q：透明质酸注射时产生血管栓塞的原因是什么？

A：进行透明质酸注射时产生血管栓塞的原因一般为：填充剂误注入血管腔内，致腔管阻塞；或者针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径，形成血栓；又或者注射剂量过大或随后产生的水肿。另外，还有一些情况可能会增加血管阻塞的风险：注射局部由于瘢痕、创伤或外科手术史所致的解剖变异；小区域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位。

Q：血管栓塞产生后就一定会造成严重后果吗？

A：正是由于血管栓塞较严重的伤害能力，所以将其纳入透明质酸注射常见并发症，以提高医生和求美者的警示度。由于头面部血运丰富，侧支循环发达，注射材料一旦进入血管，其走行方向有很大的不确定性。若单一血管阻塞，其实并不足以造成严重的后果；造成严重后果常常是多种因素的同时存在：填充剂误注入血管腔内，导致腔管阻塞；填充剂量过大导致局部组织水肿，压迫附近血管；针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径，形成血栓而进一步影响血运；局部出血、血肿，压迫附近组织，影响血运等因素交互影响。

Q：血管栓塞发生时一般会有什么外部表现？

A：早期的动脉和静脉阻塞的表现有所不同，动脉阻塞后典型的表现为即刻发生的剧烈疼痛和局部苍白，通常可见沿血管走行的皮肤颜色改变。如发生血管痉挛，表现为注射局部广泛、均匀的苍白。静脉阻塞后往往表现为注射后数小时或数天内出现的局部皮肤网状、花斑样青紫变外观，呈区域性分布。随着病情的发展，血管栓塞后期可表现为皮肤断层或全层坏死，出现脱屑或形成瘢痕。

Q：哪些部位在做注射微整形的时候比较容易发生血管栓塞的情况呢？

A：鼻唇沟、鼻翼部位，鼻外侧动脉发出，栓塞可增加鼻翼、鼻尖坏死的风险；眉间，这个部位的交通支比较少，血运由滑车上动脉的分支单独提供；鼻尖，尽管供血是多元性，但其皮肤较厚，张力较大，容易发生坏死；眶周，在注射剂量及压力大的情况下，注射物可用过交通动脉逆流入眼动脉分支，从而造成失明或视野缺失等严重并发症。通过颞浅动脉逆行进入颈总动脉后可继而进入颅内，造成脑动脉栓塞等严重并发症。

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透明质酸注射引起的血管栓塞若能在早期发现，其实还是可控的，且应该是可逆的。注射填充看似简单，其实并不容易，所以早发现、早干预是最重要的。血管栓塞引起的组织坏死的的临床表现是注射后出现急性疼痛，随即局部皮肤可见错综的网状青斑，突发性皮肤水疱、血疱、溃疡，乃至全层皮肤黏膜或肌肉坏死。一旦填充剂进入面部动脉内，它可能流入眼部或颈动脉，导致视网膜动脉栓塞或脑栓塞，产生中风和失明，所以医生进行注射治疗时必须仔细、谨慎；另外，医生注射填充材料时，针头一定要边回退、边注射。在鼻翼等小区域要避免大剂量及间隔期过近的注射。

预防血管栓塞要怎么做？

让风险没有发生的机会，一直是医生所努力的、求美者所期望的。比起出现问题再去治疗，预防其发生显然更加能保证安全。不给血管栓塞发生的机会，才能让透明质酸注射更具安全魅力。

Q：钝针注射就可以放心了吗？

A：在此要提醒大家的是：不要过分迷信钝针。可能有一段时间业内过分强调了钝针的安全性，实际上注射时最重要的是推注力。这不仅仅是粗针还是细针，钝针还是锐针的问题，就像我对眼周部位进行注射时反而会用相对比较粗的针头，原因就是这种针头推起来非常顺畅，没有阻力。说实话，血管就在旁边，你就算是刺破了，在没有压力的情况下，透明质酸也是进不去的。所以，无论是透明质酸填充注射还是自体脂肪，我觉得推注力都是最值得大家警惕的。

Q：为了避免刺破血管，进针点位一般如何选择？

A：具体进针点应该在哪里，不同的部位可采取不同的、多方面结合的方法，要求操作医生要特别了解术区组织解剖结构。比如说颞部，我认为可以通过颞线直接注射到颞深筋膜和颞浅筋膜之间比较好，如果操作医生感觉能力很好，且能感觉到穿透了颞浅筋膜，到了颞深筋膜与颞浅筋膜之间，就可以把筋膜挑起来，拉住颞部皮肤，如果针头是隔着筋膜，那这个层次相对就是比较安全的。

Q：除了以上注射技巧，还有什么需要特别注意的呢？

A：首先，“少量多次，宁深勿浅”的原则时刻要谨记。其次，填充过其他填充剂的部位，原则上来说10天以后可以进行再注射，但如果注射了不可降解的注射物，在相同部位就尽量不要进行再注射。第三，一般来说一个美容亚单位，填充注射剂量应控制在2毫升以内。第四，进行口周注射时要特别注意是否有疱疹病毒，如果是丰唇，一定要注意消毒。最后，在此还要呼吁大家，进行透明质酸填充注射时要注意手上的张力，推注时遇到阻力一定要检查针头有没有堵塞，能引起血管栓塞的特别的、值得注意的地方一定要早期发现。只有如此，早期干预才会取得效果。

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有备无患，在透明质酸注射时，医生必须要提前做好应对一切突发状况的准备，更要对可能用到的相关药品非常了解。

透明质酸酶：透明质酸酶又称透明质酸的“解药”，它是一种碱性蛋白质，能够水解透明质酸，主要用来修复透明质酸美容塑形失败。透明质酸酶一支的浓度是1500u，具体需要注射多少透明质酸酶需要根据注射过的透明质酸的量来决定。但要注意的是，透明质酸酶也有禁忌症：注射过肉毒素的部位48小时内不能注射透明质酸酶，因为透明质酸酶能促使肉毒素严重扩散；有慢性病，正在口服一些药物，尤其是有过敏史的求美者；注射完透明质酸酶后再注射透明质酸的话，一般间隔一周比较稳妥，如果紧急情况可以间隔72小时。

肾上腺素：肾上腺素能改善血管张力，提高血管通透性，从而矫治低血压和组织水肿。肾上腺素的给药方式是皮下或肌肉注射，肌肉内所含的血管比皮内和皮下丰富得多，吸收更迅速，见效也快。处理透明质酸进入血管引起过敏性休克时，肾上腺素的用量和浓度需要医生精确估量，注射愈早愈好。但肾上腺素不适用于有：脑血管病、冠心病、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、心肌病、窄角青光眼等情况的求美者，可能引发心肌梗死、脑水肿等严重后果；

血管扩张剂：血管扩张剂是治疗缺血性脑血管并发症的常用药物之一。若能适时应用多能取得较好的疗效，如使用不当，不但无益可能恶化当前状况。正确使用血管活性药物对于改善微循环起着极其重要的作用。血管扩张剂适用于未出现脑水肿之前和脑水肿消退之后，如果透明质酸进入颅内且已造成脑水肿，这个阶段是不适合使用血管扩张剂的。再者，血管扩张剂不同分类对应不同适应症，需要医生进行评估、辨别和选择。

及时正确的救治处理很关键

必须要强调的是，当血管栓塞发生时，早期及时的救治非常的重要。一旦延误病情，很可能造成不可挽回的后果。

Q：失明现象如果发生，怎样的做法能将伤害降到最低？

A：如果填充剂注入到了血管中，且在量大、压力大的情况下已经从远端返流到眼动脉的近心端，再从主干流入视网膜动脉，睫后动脉等，造成了视野失明或视野缺失的并发症，尽早复通血管很重要。此时的复通是为了最大限度的保护求美者的眼球，如果眼球进一步损坏，到了需要摘除的地步，这对一个人的心理打击会更大。复通是非常有意义的，最起码能够维持将来眼睛外部形象不受影响，可能功能缺失或没有了，但形状还在。

如果医生技术很好的情况下，眼动脉周围的静脉是可以直接注射透明质酸酶的。眼球还可以做湿敷，但一定是热的湿敷，热湿敷能使栓塞松动，引起局部的改善。有条件的情况下，可第一时间请眼科会诊解压。

Q：透明质酸酶化解栓塞时的用量一般如何评估？

A：在透明质酸注射量相对较多，但却不针对血管的情况下，可以用浓度低一点、量少一点的透明质酸酶来化解。如果说发现了视野的障碍，那么就需要用高浓度（即1500u加2毫升的生理盐水或利洛卡因）配方在球后注射，一般来讲需要2次左右，医生要根据具体情况决定。

Q：处理血管栓塞时还有哪些需要注意的事项？

A： 首先，如果造成了血管栓塞，透明质酸酶不一定要打在血管内，它也可以透过并进入血管溶解透明质酸。其次，如果局部皮肤出现问题，创面要及时的处理（减张力，祛脓点，祛痂痕等），尽量减少疤痕。如果是过敏性体质的求美者，注射药物透血管时需要特别警惕，但若是紧急情况，未必一定要做过敏实验。

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血管栓塞不同时期的常规处理

早期的血管栓塞处理原则是：立即停止注射，排除注射物，改善血运。具体措施包括：加压按摩，降低局部组织压力；局部热敷，促进小血管扩张；局部应用硝酸甘油软膏按摩，改善血运；使用透明质酸溶解酶也是个积极有效的方法。

血管阻塞后可口服阿司匹林及抗组胺药物，因为阿司匹林有抗炎和抗血小板凝聚的作用，帮助改善血循环。有条件的单位可提供氧疗，增加局部供氧，促进皮肤上的变化。如果水肿部位明显并持续，可口服甲基波尼松龙，减轻水肿压迫。

血管栓塞晚期已经造成局部组织部分或全部坏死的，处理时原则上是要保护创面，促进愈合，改善色素沉着。对于缺血组织发生无菌性脓疱的情况，表皮脱落和肉芽组织者要按照常规伤口治疗护理的方式细心保护，按时换药，直到上皮生长完成。对已经形成瘢痕的求美者来说需要采用瘢痕治疗，如瘢痕膏、局部药物注射等。对于后期皮肤出现色素沉着的人来说，要注意防晒，并采用激光辅助治疗。

Note 在此再次提醒：透明质酸注射完成后医生要交代每一位受术者，如果发现异常情况要第一时间联系施术医生，术后一定要做好跟进工作，以确保及时发现异常并尽早采取治疗措施。