国内重症监护病房应用无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭疗效的Meta分析

季华庆，石建国

（青海省交通医院急诊科，青海西宁810008）



国内重症监护病房应用无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭疗效的Meta分析

季华庆，石建国

（青海省交通医院急诊科，青海西宁810008）

摘要：目的通过Meta分析的方法对国内重症监护病房应用无创呼吸机正压通气治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭（AHFRF）的临床疗效进行系统评价。方法计算机检索维普科技期刊数据库（1989～2015年）、万方数据库（1999～2015年）、中国知网（1994～2015年）、中国学术期刊网络出版总库中，关于无创呼吸机正压通气治疗AHFRF的临床随机对照试验（RCT），对符合要求的RCT进行Meta分析。结果24篇RCT，共1 779例患者符合纳入标准。Meta分析结果显示，较常规治疗组比较，无创呼吸机正压通气治疗AHFRF患者心率［总效应Z=7.69，MD=-20.82，95%CI（-26.13，-15.15）P=0.000］、呼吸频率［总效应Z=21.61，MD=-6.56，95%CI （-7.16，-5.97）P=0.000］及死亡率［总效应Z=2.95，OR＾=0.33，95%C（I0.16，0.69）P=0.003］降低更显著，且血氧饱和度［总效应Z=9.01，MD=0.07，95%CI（0.05，0.08）P=0.000］、临床有效率［总效应Z=8.56，MD=4.89，95%CI （3.40，7.03）P=0.000］显著提高。结论在常规治疗的基础上，采用无创呼吸机正压通气治疗AHFRF能显著改善患者的心肺功能，降低死亡率，临床疗效确切。

关键词：无创呼吸机正压通气；心力衰竭；呼吸衰竭；临床疗效；Meta分析

急性心力衰竭合并呼吸衰竭（acute heart failure combined with respiratory failure，AHFRF）是重症监护病房（intensive care unit，ICU）常见的危重病，治疗难度大、预后差、死亡率高［1］。对AHFRF的治疗，应用常规的吸氧、利尿、强心、扩血管等治疗手段很难迅速缓解。气管插管通气虽能较好地改善病情，但为有创治疗，部分患者难以耐受，且可出现气道黏膜损伤及插管移位或脱落等并发症，其临床应用有一定的局限性。近年来，随着医疗技术的发展，国内外无创机械通气在临床急救领域的研究及应用取得较大进展。国内也有较多的研究报道，应用无创呼吸机治疗AHFRF获得满意的疗效［2-4］。但这些研究样本量较小，文献质量不高，影响研究结论的可靠性和真实性。此外，在国内一些基层医院，由于医疗条件的限制及医务人员认识的不足，无创呼吸机在临床中的应用仍受到很大的限制。本研究拟通过Meta分析的方法，总结国内多篇随机对照试验（ran domized controlled trial，RCT）关于无创呼吸机治疗AHFRF的疗效及安全性，期望以国内的研究成果和应用经验，指导其临床应用及推广。

1　资料与方法

1.1检索策略

计算机以无创呼吸机、心力衰竭、呼吸衰竭，或无创机械通气、心力衰竭、呼吸衰竭，或无创正压通气、心力衰竭、呼吸衰竭，或无创通气、心衰、呼竭为检索词，检索万方数据库（1999～2015年）、中国学术期刊网络出版总库、维普科技期刊数据库（1989～2015年）、中国知网数据库（1994～2015年）。

1.2文献纳入和排除标准

1.2.1纳入文献的特征检阅文献全文，收集所有应用无创呼吸机治疗心力衰竭合并呼吸衰竭的RCT，去掉实验性研究后，共纳入24篇文献，1 779例患者符合纳入标准。24篇文献都为RCT，质量中等。13篇RCT分别比较心率及呼吸频率，11篇RCT比较血氧饱和度，17篇RCT比较临床有效率，5篇RCT比较死亡率。

1.2.2纳入及排除标准①受试者符合《内科学》或《实用内科学》中AHFRF的诊断标准［5-6］；②排除呼吸抑制或停止，易误吸，鼻面部畸形或上气道梗阻，一般情况差，神志不清楚，且痰液黏稠或气道分泌物过多，不能进行有效吸痰，慢性阻塞性肺疾病、哮喘、血、气胸等疾患者。

1.2.3干预措施①常规治疗组：持续低流量吸氧或面罩吸氧+镇静、强心、利尿、扩血管、对症等处理。②无创呼吸机治疗组：无创呼吸机正压通气+镇静、强心、利尿、扩血管、对症等处理。

1.3疗效指标

心率、呼吸频率、血氧饱和度、临床有效率及死亡率。

1.4文献质量评价

根据《Cochrane系统评价员手册》对纳入文献进行质量评价［7］：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④报道失访及退出的人数和原因；⑤是否采用意向治疗分析；⑥基线可比性。文献质量分为A、B、C 3级：A级完全符合以上标准（偏倚较小）；B级部分符合以上标准，（偏倚中等）；C级完全不符合以上标准（偏倚较大）。

1.5统计学方法

采用Review Manager 5.1软件对数据进行Meta分析。通过χ2检验分析各项RCT的异质性。文献异质性的来源不清楚（P＜0.1），则进行描述性分析。各项RCT具有同质性（I2＜50%，P＞0.1），则选择固定效应模型分析；各项RCT具有异质性（I2≥50%，P＜0.1），则选择随机效应模型分析。对二分类资料计算比值比（odds ratio，OR＾）值，分析计算95%可信区间（confidence interval，CI），以α=0.05为检验水准。

2　结果

2.1纳入文献情况

首次检索到文献52篇，仔细阅读全文，符合标准的RCT 25篇，去掉1篇重复发表RCT，最终纳入24项研究。2篇RCT描述随机方法，其余未对具体随机方法作出说明；2篇RCT采用盲法；所有RCT对随机方案是否隐藏等信息作出说明；24篇RCT未对退出及失访作出文字说明，研究质量为较低质量研究。见附表。

2.2心率

采用随机效应模型分析（P=0.000，I2=94%），取α=0.05为检验水准。森林图结果显示，两组比较差异有统计学意义［总效应Z=7.69，MD=-20.82，95%CI （-26.13，-15.51）P=0.000］，提示采用无创呼吸机治疗，降低AHFRF患者的心率优于常规治疗组（见图1）。漏斗图观察到各项研究分布对称性尚可，提示纳入的13篇RCT偏倚较小，纳入得当（见图2）。

附表纳入RCT的质量评价

图1　13篇RCT比较患者心率的Meta分析结果

2.3呼吸频率

采用随机效应模型分析（P=0.000，I2=73%），取α=0.05为检验水准。森林图结果显示，两组比较差异有统计学意义［总效应Z=21.61，MD=-6.56，95%CI（-7.16，-5.97）P=0.000］，提示采用无创呼吸机正压通气治疗，降低AHFRF患者的呼吸频率优于常规治疗组（见图3）。漏斗图观察到各项研究分布对称性尚可，提示纳入的13篇RCT偏倚较小，纳入得当（见图4）。

2.4血氧饱和度

采用随机效应模型分析（P=0.000，I2=91%），取α=0.05为检验水准。森林图结果显示，两组比较差异有统计学意义［总效应Z=9.01，MD=0.07，95%CI （0.05，0.08）P=0.000］，提示采用无创呼吸机正压通气治疗，升高AHFRF患者的血氧饱和度优于常规治疗组（见图5）。漏斗图观察到各项研究分布对称性尚可，提示纳入的11篇RCT偏倚较小，纳入得当（见图6）。

图2　纳入13篇RCT关于患者心率的偏倚情况

图3　13篇RCT比较患者呼吸频率的Meta分析结果

图4　纳入13篇RCT关于患者呼吸频率的偏倚情况

图5　11篇RCT比较患者血氧饱和度的Meta分析结果

2.5临床有效率

采用固定效应模型分析（P=0.81，I2=0%），取α=0.05为检验水准。森林图结果显示，无创呼吸机治疗组共659例患者，615例有效；常规治疗组共647例患者，487例有效。两组比较差异有统计学意义［总效应Z=8.56，OR＾=4.89，95%CI（3.40，7.03）P= 0.000］，提示无创呼吸机正压通气对AHFRF的临床有效率高于常规治疗组（见图7）。漏斗图观察到各项研究分布对称性尚可，提示纳入的17篇RCT偏倚较小，纳入得当（见图8）。

2.6死亡率

采用固定效应模型分析（P=0.97，I2=0%），取α=0.05为检验水准。森林图结果显示，无创呼吸机治疗组共149例患者，有14例死亡；常规治疗组共145例患者，有29例死亡。两组比较差异有统计学意义［总效应Z=2.95，OR＾=0.33，95%CI（0.16，0.69）P= 0.003］，提示无创呼吸机正压通气治疗的AHFRF死亡率低于常规治疗组（见图9）。漏斗图观察到各项研究分布对称性尚可，提示纳入的17篇RCT偏倚较小，纳入得当（见图10）。

图6　11篇RCT关于患者血氧饱和度的偏倚情况

图7　17篇RCT比较临床有效率的Meta分析结果

图8　17篇RCT关于患者临床有效率的偏倚情况

图9　5篇RCT比较患者死亡率的Meta分析结果

图10　5篇RCT关于患者死亡率的偏倚情况

3　讨论

AHFRF是ICU病房常见的危重病，临床特点为患者心率增快、呼吸困难、心源性休克等症状，起病急，进展快，易导致患者死亡。急性左心衰时，因左心室排血严重不足或左心房排血受阻，引起肺静脉、肺毛细血管压力急剧增加，气/血比值失调、肺内分流增加及换气功能障碍导致心源性肺水肿及呼吸衰竭，而组织器官的严重缺氧状态，又进一步恶化心功能，心功能不全反过来加重呼吸衰竭，形成恶性循环。在抢AHFRF患者时，纠正患者缺氧、减轻心脏负荷是抢救成功的关键因素［23］。临床上常规药物抢救AHFRF时，患者处于严重的缺氧状态，心衰状态得不到纠正，效果不满意，且心衰纠正时间的长短与患者生存率呈正相关［22］。目前，纠正呼吸衰竭最有效的方法之一是机械通气。有创机械通气可迅速改善患者病情，但其易造成气道损伤或引发呼吸机相关性肺炎等较多并发症，意识清醒的患者难以耐受该法，因此临床应用有一定的局限性。

近几年随着医疗技术的发展，抢救措施不断更新，较多文献报道，无创呼吸机在抢救AHFRF中广泛应用很大程度降低患者的病死率［28-29］。AHFRF时，尽早给予无创呼吸机正压通气治疗可以降低气管插管率，减少并发症的发生，患者耐受良好，有助于心肺功能的改善。无创呼吸机正压通气改善AHFRF患者心肺功能可能机制为：①通过增加肺泡内压，防止肺泡和小气道萎缩，改善通气/血流比例，促进氧的弥散，改善低氧血症；②增加胸内压可减少静脉回流，减轻心脏的前负荷；③左室跨壁压降低，心脏后负荷减轻，心输出量增加；④减少二氧化碳CO2的潴留。国内有较多研究报道，应用无创呼吸机治疗AHFRF获得满意的疗效，但文献质量较低，可靠性差，缺乏循证医学证据。本研究总结国内多篇RCT，对无创呼吸机正压通气治疗AHFRF的疗效进行系统评价，Meta分析结果显示，与常规治疗组比较，无创呼吸机正压通气治疗能显著降低AHFRF患者心率、呼吸频率、死亡率，显著提高患者血氧饱和度、临床有效率，提示无创呼吸机正压通气治疗AHFRF的疗效是确切的。

本研究所纳入的RCT经《Cochrane系统评价员手册》评价后，文献质量均为中等。由于治疗具有一定的特殊性，较难接纳意向治疗分析，因此所纳入RCT发生偏倚的可能性不大，在临床研究中，笔者仍可视其为较高质量的文献。由于部分文献的原始数据不完整或不符合纳入标准，结果的统计学效能以及可信度尚需更加严格的循证医学证据。在不良反应方面，仅2篇RCT比较不良反应及并发症，纳入研究数量不足以进行Meta分析。因此无创呼吸机治疗AHFRF不良反应方面的评价，还需更加严格的多中心联合临床试验观察。总之，本研究虽存在不足之处，但研究结果表明，与常规治疗组比较，无创呼吸机正压通气治疗AHFRF可显著降低患者的心率、呼吸频率及死亡率，提高血氧饱和度及临床有效率，疗效确切、可靠。本研究可给临床医师提供参考，选择合理的选择抢救方式，让更多的AHFRF患者受益。

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（童颖丹 编辑）

Effect of noninvasive ventilator in treatment of acute heart failure combined with respiratory failure in ICU ward of China: meta-analysis

Hua-qing Ji，Jian-guo Shi
（Department of Emergency，Qinghai Traffic Hospital，Xining，Qinhai 810008，China）

Abstract:Objective To carry out a meta -analysis on the published data in order to evaluate the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation on acute heart failure combined with respiratory failure（AHFRF）. Methods A comprehensive search was performed in VIP（1989-2015），WANFANG（1999-2015），CNKI（1994-2015）and CAJD databases to collect the randomized controlled trials（RCTs）about noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of AHFRF，and to analyze the RCTs using a metaanalysis method. Results A total of 1，779 patients were analyzed in the 24 RCTs which met the inclusion criteria. The meta-analysis results suggested that，compared with the conventional therapy group，the patients in the noninvasive positive pressure ventilation group had slower heart rate［test for overall effect: Z= 7.69，MD = -20.82，95%CI（-26.13，-15.15），P= 0.000］，slower respiratory rate［test for overall effect: Z= 21.61，MD = -6.56，95%CI（-7.16，-5.97），P= 0.000］，lower mortality rate［test for overall effect: Z= 2.95，＾OR= 0.33，95%CI（0.16，0.69），P= 0.003］，higher blood oxygen saturation［test for overall effect: Z= 9.01，MD = 0.07，95%CI（0.05，0.08）P= 0.000］and clinical effective rate［test for overall effect: Z= 8.56，MD = 4.89，95%CI（3.40，7.03）P = 0.000］. Conclusions On the basis of conventional therapy，noninvasive positivebook=34,ebook=39pressure ventilation can significantly improve cardiorespiratory function and reduce mortality，and has definite clinical efficacy in the treatment of acute heart failure combined with respiratory failure.

Keywords:noninvasive positive pressure ventilation；heart failure；respiratory failure；clinical effect；meta-analysis

中图分类号：R541.6

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.008

文章编号：1005-8982（2016）07-0033-07

收稿日期：2015-12-01