《肘后方》治疗水肿特色浅析

北京中医药大学基础医学院（北京，100029）　赵珊　严季澜



《肘后方》治疗水肿特色浅析

北京中医药大学基础医学院（北京，100029）赵珊严季澜△

摘要：《肘后方》是现存最早的中医急症专著，其中论治水肿十分有特色。本文从三方面浅析其治水肿特色，病证方面，其详实平易，又能紧抓主症；病机方面，因是方书涉及较少，但明确指出大腹水病为因虚致病；治疗方面，方法多样，内治外治均有，治则为以治标为先，攻邪有度，病中病后又注意饮食调养。

关键词：肘后方水肿文献

《肘后备急方》，又名《肘后救卒方》，系东晋葛洪所著，是葛洪从其所著的《玉函经》中选取价廉易得、可供临床急救的单方、验方编成。后经梁代陶弘景“更采集补阙，凡一百一首，以朱书甄别，为《肘后百一方》”，惜旧制未存，葛、陶二人之方现已难以区分了。唐代，该书再次被编订增补，但这次增补并无明确记载，增补的内容亦难以完全区分了。至金代杨用道将《证类本草》中的单方附入，增510方，更名为《附广肘后方》，即现存通行的《肘后方》[1]。

《肘后方》是两晋南北朝时期重要的医学典籍，亦是简验方类的代表作。书中诸方“或名医垂记，或累世传良，皆灼然可用”，因此，“播于海内，因而济者，其效实多”，可见该书在当时流传之广，并传于后世，对中医药学的发展影响深远。

水肿是中医临床常见的病证，《肘后方》并无水肿病名，但水肿症状多次出现，如脚气中有“胫已满，捏之没指者”，又有“阴卵肿”，黄疸中亦有“身体四肢微肿”的症状，以水肿为主症的病臷于“治卒身面肿满方”与“治卒大腹水病方”两章。“治身面肿满方第二十四”中共有24方，涉及药物27种；“治卒大腹水病方第二十五”中共有20方，涉及药物30种。本文将此两章所载方药予以归纳整理，以探讨其治疗水肿概况。

病证详实

葛洪《肘后方》自序说“周甘唐阮诸家”所作备急“不能穷诸病状”，则《肘后方》可穷诸病状，其描述病状翔实平易，同时又紧抓主症，非常具有临床指导意义。

“治卒身面肿满方第二十四”中有5条病状，可大概分为肿满和偏肿两类，肿满指全身性水肿，如“卒肿满，身面皆洪大”；偏肿指局限性水肿，如“肿偏有所起处”、“但足肿者”等。除此之外，又有“肿入腹，苦满急，害饮食”言其兼症，“肿从脚起，稍上进者，入腹则杀人”则言其预后，认为腹水预后不佳。观其病状，十分客观，为现代诊断学雏形。

“治卒大腹水病方第二十五”亦描述了两种病证，即大腹水病和水蛊。其开篇即从“之初”、“须臾”、“已成”三个阶段动态地描述了大腹水病，初起头面肿，“先目上肿起，如老蚕色，侠头脉动”，继而累及下肢，“股里冷，胫中满，按之没指”，亦可发展至腹水，“腹内转侧有节声”，待“身体稍肿，肚尽胀，按之随手起，则病已成”，有以大腹水病为现臌胀者，但观其症状，其更类似肾性水肿，发展至后期亦有腹水；至于“水蛊”一病，其诊断不拘其他表现，紧抓主症“唯腹大，动摇水声，皮肤黑”即可。

略及病机

葛洪做《肘后方》是备急所用，多治急症，并且要求“凡人览之，可了其所用”，故书中多症状方药，病机则较为简略。

“治卒大腹水病方”中描述大腹水病病机为“皆从虚损大病，或下痢后，妇人产后，饮水不即消，三焦决漏，小便不利，乃相结渐渐生聚，遂流诸经络故也”。可知葛洪认为大腹水病因虚致病，不能运化水液，三焦气化功能失常，久而水邪结聚，蔓及全身。

对于“卒身面肿满”，《肘后方》并未专门论述病机，只在酒渍商陆一方中提到，“或是虚气，或是风冷气，或是水饮气”皆可导致肿满，说明外感和内伤均可导致肿满，外感是“风冷”，而内伤既有虚的一方面，又有病理因素“水饮”的一方面。

治疗特色

1.手段多样

如表1所示，《肘后方》治疗水肿所涉及的治疗方法有药物疗法和非药物疗法，药物疗法又可细分内服、外用，非药物疗法包括针法与灸法。

表1　治疗方法统计

内服法是中医临床最常用的方法，《肘后方》中的内服药物有多种剂型，如汤剂、丸剂、饼剂等。汤剂有以水煮药者，以酒煮药者，以酒浸药者；丸剂亦有以蜜和者，以苦酒和者，以生雄鹍鸡血和者，亦有“多取柯枝皮，剉，浓煮，煎令可丸”的浓缩丸[2]，是浓缩丸最早的记载。

《内经》曾云：“内者内治，外者外治”，外用药主要适用于肿满和偏肿，可外敷，可熏洗。尤其对于局部水肿来说，外用药可直达患处，可使药物的有效成分迅速通过皮肤吸收，减少不良反应。

针法的主症是“唯腹大”，且在“下之不去”的情况下才可使用，“针脐下二寸，入数分，须腹减乃止”，脐下二寸是关元，但其目的在于放腹水，似与穴位关系不大。

灸法的主症是“卒肿满，身面皆洪大”，取穴是“足内踝下白肉”，大约是照海穴。

2.治标为先

《肘后方》为急症所设，当以治标为先，使水去肿消，可用利水消肿或峻下逐水法。

利水消肿药有泽泻、茯苓、桑白皮、慈弥草、马鞭草、鼠尾草、白茅根等，而以葶苈最为常用。治大腹水病共19方，其中5方以葶苈子为主药。葶苈子首见于《本经》，其“主治癥瘕积聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”[3]194。葶苈子既可泄肺气以清上源，又可直利膀胱之水以通水道。峻下逐水药有甘遂、大戟、芫花、巴豆、商陆等，其中有酒渍商陆一方，单用一药，通治水肿，“或是虚气，或是风冷气，或是水饮气，此方皆治之”。商陆可见于《本经》，归为下品药，“主治水胀”[3]202。《本草经集注》则进一步说明商陆“治胸中邪气，水肿，痿痹，腹满洪直，疏五脏，散水气”[4]340。后世治疗阳水名方疏凿饮子即以商陆为君，专行诸水。

除利水消肿与峻下逐水外，《肘后方》有云：“若只皮肤水，腹内未有者，服诸发汗药，得汗便瘥，然慎护风寒为急。”其中明确提到了汗法，但有治卒身面肿满的“杏叶剉，煮令浓，及热渍之，亦可服之”，“杏叶”《外台秘要》中作“香葇”，即香薷，香薷可解表发汗，似有汗法之意。

3.攻邪有度

《肘后方》中治疗水肿多有峻烈之药，但其采用丸剂，有缓图之意，避免损伤正气。“治卒身面肿满方”中有2方为丸剂，“治大腹水病方”中有8方为丸剂，且前章两方均用于治疗“肿入腹，苦满急，害饮食”，可见，丸剂全用以治疗腹水，而出现腹水多为病久，且虚实夹杂，更宜以丸剂缓图。

除峻药丸服外，《肘后方》亦十分注意服法，如“治卒身面肿满方”中“猪肾一枚，分为七脔，甘遂一分以粉之，火灸令熟”，其服法为“一日一食，至四五，当觉腹胁鸣，小便利”，其中包含了服药剂量及应有的服药反应，如未效，则“不尔更进，尽热剥去皮食之，须尽为佳，不尔再之”。服法之细，不逊于仲景。有剂量渐增可“日增一丸，至十丸”，有汤剂需“稍稍饮，令尽，厚覆之，取汗，佳”，外用药则需“勿近目及阴”，多次强调“以消平为止”、“水下为度”。可知《肘后方》严控剂量，心中有数，循序渐进，攻邪有度。

饮食调养

在以治标为主，攻邪有度的基础上，《肘后方》亦十分重视水肿的病中病后调护，如表2所示，反复提及各项饮食宜忌。

表2　饮食宜忌

1.饮食所宜

《肘后方》饮食所宜涉及的药物或食材可分为祛邪和扶正两类，其中小豆和鲤鱼可祛邪，而扶正主要是牛羊肉及“糜粥”。

小豆指赤小豆，《神农本草经》中已有记载，其“主下水”[3]179，《本草经集注》进一步补充“利小便，吐逆，卒澼，下胀满”[4]503，其药性平和，消水通气，又健脾胃，标本兼治以疗水肿，后世医书有与鲤鱼同煮可治脚气及水肿的记载。鲤鱼亦可利水，李时珍认为其可“下水气，利小便”，与赤小豆同用更增其效。

2.饮食所忌

《肘后方》中水肿病饮食应注意三点。一忌盐，《肘后方》多次强调忌盐。关于盐，《本草衍义》云：“病嗽及水者，宜全禁之”[6]，而西医则认为盐可导致水钠潴留，故水肿多低盐饮食。二忌饮，水肿本为水液停聚所致，故应节饮。三忌酒，酒性甘温，可助湿热，而现代医学认为酒可损伤肝肾功能，故水肿患者应忌酒。

岳美中曾言:“研读《伤寒》、《金匮》，见其察证候不言药理，出方剂不言药性，从客观以立论，投药石以祛疾……《千金》、《外台》诸书，其中质朴之学，实用之方，上接仲景。”[7]自宋以来，重视经方蔚然成风，而对其他方书则关注较少，而《肘后方》承自仲景后，尤早于唐代诸书，亦为质朴之学，实用之方，非常具有临床实用意义。《肘后方》对于水肿的认识，病证详实，病机中肯，治疗手段多样，治标为先，攻邪有度，治疗同时还注意饮食调养，实属难能可贵。

参考文献

[1]肖红艳.《肘后方》版本定型化研究[D].北京:北京中医药大学,2011：71-73.

[2]许霞,朱建平.《肘后备急方》方剂剂型统计与分析[J].中医杂志，2010，51（10）：955-956.

[3]尚志钧校注.神农本草经校注[M].北京：学苑出版社，2008：202，179.

[4]梁·陶弘景编.尚志钧,尚元胜辑校.本草经集注[M].北京：人民卫生出版社，1994：340，503.

[5]明·李时珍撰.刘衡如，刘山永校注.本草纲目[M].北京：华夏出版社，2008：1611.

[6]宋·寇宗奭.本草衍义[M].北京：人民卫生出版社，1990：34.

[7]中医研究院西苑医院.岳美中医话集（增订本）[M].北京：中医古籍出版社，1984：1.

·流派研究·

A Brief Talk on Therapeutic Features of Edema on ZHOUHOUFANG

ZHA O Shan, YAN Ji-lan
（School of Basic Medical Science, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China）

Abstract：ZhouHouFangis the earlist monogragh of TCM acute disease. The content about edema is to analyze characteristically the features of edema treatment in three aspects. There are plain symptoms in detail，while key symptoms are highlighted. In the aspect of pathogenesis, it is definite to point out deficiency is the main cause of edema. In the aspect of treatment, there are various methods including internal and external treatment with priority for symptoms and proper attatck pathogen factors. Meanwhile ZhouHouFangpays attention on diet and accommodation.

Key words：ZhouHouFang; Edema; Literature

中图分类号：R256.51

文献标识码：A

文章编号：1006-4737（2016）02-0026-03△

通讯作者.E-mail:vaniilan123@126.com

收稿日期：（2015-12-10）