戒烟对冠心病患者临床指标及住院费用的影响

王张生　唐　增　朱文青　许　澎　葛　雷　葛均波

(1复旦大学附属上海市第五人民医院心内科　上海　200240;2复旦大学公共卫生学院预防医学教研室　上海　200032;3复旦大学附属中山医院心内科　上海　200032)

戒烟对冠心病患者临床指标及住院费用的影响

王张生1唐增2朱文青3△许澎1葛雷3葛均波3

(1复旦大学附属上海市第五人民医院心内科上海200240;2复旦大学公共卫生学院预防医学教研室上海200032;3复旦大学附属中山医院心内科上海200032)

【摘要】目的探讨冠脉造影术前戒烟对患者临床指标及住院费用的影响。 方法分析2009年12月至2010年11月接受冠脉造影患者的住院资料,并按冠脉造影术前是否吸烟及戒烟分为非吸烟组127例(30.7%)、吸烟组110例(26.6%)和戒烟组177例(42.8%),比较3组患者临床指标的差异,并随访此后4年内心内科总住院天数及住院总费用。 结果戒烟组的Gensini积分(P=0.012)和入院NT-proBNP(P=0.007)低于吸烟组;吸烟组的尿酸高于非吸烟组(P=0.001);戒烟组的non-HDL低于非吸烟组(P=0.013)和吸烟组(P=0.040)。Gensini积分、NT-proBNP、尿酸和non-HDL是病情进展和死亡率的预测因子。提示吸烟组患者存在相对较高的心血管风险,而戒烟组患者心血管危险因素有所降低。戒烟组的住院总费用低于吸烟组。 结论戒烟可通过降低其他心血管危险因素进而减少心血管事件风险,且可降低心血管疾病负担。

【关键词】冠心病;吸烟;戒烟;危险因素;Gensini积分;住院费用

冠心病有许多危险因素,如年龄、肥胖、冠心病早发家族史以及吸烟、酗酒、缺乏运动等不良生活饮食习惯。一些危险因素如年龄、性别、家族史是不可改变的,但有些危险因素是可以干预的。吸烟是冠心病的主要危险因素,可通过多种途径促进冠心病的发生、发展[1]。既往研究多单纯考虑冠脉造影前后吸烟与非吸烟状况对患者的影响[2-3],以及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后的戒烟益处[4-5],说明戒烟对于冠心病患者二级预防的意义,而冠脉造影术前戒烟具体状况(是否戒烟、戒烟时间长短、戒烟前烟量)对患者的影响研究较少。本文通过调查冠心病患者冠脉造影术前的吸烟及戒烟情况,研究其对临床指标及住院费用的影响。

资 料 和 方 法

研究对象选取2009年12月至2010年11月在复旦大学附属中山医院接受冠脉造影的患者,详细记录每个患者术前吸烟和戒烟状况,并进行分组:入院前2周内有吸烟,且吸烟数≥1支/日,烟龄≥1年为吸烟病例;从未吸烟、偶尔吸烟、被动吸烟者均视为非吸烟病例;曾规则吸烟而冠脉造影术前戒烟大于2周者为戒烟组。戒烟组纳入177例(42.8%),同时选择同期行冠脉造影的110例(26.6%)吸烟患者和127例(30.7%)未吸烟患者,总计414例,并随访此后4年内再住院情况。住院医师工作站查询心内科/心外科住院总天数,出院结账处查询历次住院总费用,介入治疗总费用包括冠脉造影费、支架及相关耗材(鞘管、导管、导丝、球囊等)、对比剂、DSA透视费等;非介入治疗总费用包括检查费、检验费、治疗费、药费、床位费、护理及膳食费、氧气费及输血费等。

患者人口学特征及各项临床指标Gensini积分根据美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像记分分段评价标准[6],对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定:即狭窄程度以最严重处为标准,狭窄1% ～25%、26% ～ 50%、51% ～75%、76%～90%、91%～99%、100%的对应分值分别为1分、2分、4分、8分、16分和32分。根据不同冠脉分支将以上得分乘以相应系数,左主干病变:得分×5;左前降支病变:近端×2.5,中段×1.5;对角支病变:D1×1,D2×0.5;左回旋支病变:近端×2.5,远端×1;后降支×1;后侧支×0.5;右冠状动脉病变:近、中、远和后降支均×1。各病变支得分总和即为患者的冠状动脉病变狭窄程度总积分。

结果

患者的一般情况414例冠心病患者中,男性349例(84.3%),女性65例(15.7%),年龄29～87岁。稳定性心绞痛208例(50.2%),不稳定性心绞痛121例(29.2%),非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)38例(9.2%),ST段抬高型心肌梗死(STEMI)35例(8.5%),陈旧性心肌梗死12例(2.9%)。合并的其他危险因素包括:高血压病263例(63.5%),糖尿病109例(26.3%),血脂异常(包括高胆固醇血症、高三酰甘油血症及其组合)82例(19.8%)。49例(11.8%)有家族史。

3组患者的一般临床资料的比较见表1。吸烟组与非吸烟组相比,患者年龄较小,男性及血脂异常患者较多。

表1　各组患者临床资料的比较

IGT:Impaired glucose tolerance;IFG:Impaired fasting glucose;Smoking Index:number of cigarettes smoked per day multiplied by years smoked;HDL:High density lipoprotein;LDL:Low density lipoprotein;Non-HDL:Non-high density lipoprotein;APO-A:Apolipoprotein-A;APO-B:Apolipoprotein-B;APO-E:Apolipoprotein-E;Lp(a):Lipoprotein(a);Tbil:Total bilirubin;Dbil:Direct bilirubin;ALT:Alanine aminotransferase;AST:Glutamic oxalacetic transaminase;LAD:Left atrial diameter;Intervention costs include Intervention consumables,Intervention X-ray and contrast agent.(1)P<0.05 ,compared between non-smoking group and smoking group;(2)P<0.05, compared between non-smoking group and smoking-cessation group;(3)P<0.05, compared between smoking group and smoking-cessation group.

临床指标单因素方差分析:Gensini积分、总胆固醇、HDL、non-HDL、肌酐、尿酸差异有统计学意义(表1),其余临床指标及住院总费用、手术介入费用、非手术费用差异无统计学意义。通过LSD法多重比较进行两两分析发现:吸烟组的Gensini积分、血肌酐及尿酸比非吸烟组更高,差异均有统计学意义(P=0.003，0.007，0.001);吸烟组的HDL比非吸烟组更低,差异有统计学意义(P=0.001)；非吸烟组的总胆固醇、HDL、LDL、non-HDL及APO-E均高于戒烟组,差异有统计学意义(P=0.005，0.001，0.022，0.013，0.025)、非吸烟组的白蛋白、血肌酐及尿酸低于戒烟组,差异有统计学意义(P=0.047，0.001，0.001),吸烟组的Gensini积分及HDL高于戒烟组,差异有统计学意义(P=0.012，0.040)。

入院NT-proBNP、cTnT峰值、APO-A、射血分数不满足方差齐性,给予非参数检验。Pearson χ2检验,戒烟组的入院NT-proBNP低于非吸烟组,差异有统计学意义(P=0.018)。

3组患者4年内总计122例因冠心病再次住院行单纯药物治疗、PCI或者外科手术,对住院总费用进行非参数检验(独立样本中位数检验),戒烟组的住院总费用低于吸烟组,差异有统计学意义(P=0.032),戒烟组与不吸烟组的住院总费用以及吸烟组与不吸烟组的住院总费用之间差异均无统计学意义。3组间的介入治疗总费用及非介入治疗总费用未见统计学差异。住院总费用变换后(分别使用ln、log10、开平方、倒数),再纳入年龄、性别、家族史、高血压病、糖尿病进行多因素回归分析,提示只有糖尿病对住院费用有影响。

以未吸烟组为参照,设置哑变量,进行多元线性回归分析发现,在控制了年龄、性别、家族史、高血压病、糖尿病、高脂血症后,吸烟组的Gensini积分仍高于非吸烟组,差异有统计学意义(P=0.014，表2);戒烟组的入院NT-proBNP低于非吸烟组,差异有统计学意义(P=0.007，表3)。其余临床指标及住院费用未发现3组间差异有统计学意义。对于戒烟组,中位戒烟时间为1年,故以1年为界值,进一步进行戒烟时间长短的亚组分析未发现危险因素及临床指标差异有统计学意义。

表2　Gensini积分的多重线性回归

表3　入院NT-proBNP的多重线性回归

讨论

冠心病有许多危险因素,如年龄、肥胖、冠心病早发家族史等,以及吸烟、酗酒、缺乏运动等不良生活饮食习惯。研究显示吸烟已成为冠心病的主要危险因素,仅次于高脂血症。吸烟作为一个可逆的冠心病主要危险因素,正得到越来越多的重视。

研究表明,吸烟通过炎性反应、氧化应激、损伤血管内皮功能、促进血液高凝、增加纤维蛋白原水平、诱导脂质沉积等多方面促进冠心病的发展,增加主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的发生率,研究表明，吸烟与血脂异常是导致急性心梗的两个最重要危险因素,占急性心梗归因危险度的2/3[7]。而戒烟后发生MACE的危险可逐渐降低[1]。

我们的研究提示,男性占吸烟者比例为94.5%,与2010年全球成人烟草调查(GATS)[8]结果相似。吸烟组的Gensini积分高于非吸烟组和戒烟组,与国内某研究[9]数据接近。戒烟组的入院NT-proBNP低于非吸烟组,本研究统计分析未发现其影响因素,结合临床基线资料考虑可能与非吸烟组平均年龄偏高有关。吸烟组的尿酸高于非吸烟组,吸烟组的non-HDL高于戒烟组。Gensini积分[10-11]、NT-proBNP[12-13]、尿酸[14]和non-HDL[15]是病情进展和死亡率的预测因子。提示吸烟组患者存在相对较高的心血管风险。与其他同类研究结论不同,本研究中各组间Apo-A1、胆红素未观察到差异有统计学意义。

戒烟组的住院总费用低于吸烟组,提示患者戒烟后疾病负担降低。2008年35岁及以上成人归因于吸烟的经济负担共计2269.5亿元,用于治疗吸烟有关疾病费用共计393.8亿元,占全国卫生总费用的3.5%[16]。戒烟是挽救生命最经济有效的干预措施,戒烟的花费约相当于降压费用的1/5、降脂费用的1/30[17]。本研究戒烟组中位戒烟时间仅为1年,亚组分析未发现相对长时间戒烟与短期内戒烟的差异。本研究3组间的介入治疗总费用及非介入治疗总费用差异无统计学意义,但戒烟组的住院总费用低于吸烟组,差异有统计学意义。原因可能是在分类费用比较时差异不显著,汇总后差异显著性增大,也可能是戒烟组在冠脉造影术前戒烟后,生活方式也有调整,医嘱依从性好,所以病情稳定,在随后的4年时间内疾病负担降低。

戒烟2周后,血小板聚集能力就可以下降[18]。Gratziou等[19]的系统综述表明，戒烟2个月后血压和心率明显下降;戒烟6个月后心血管疾病各危险因子值降低,动脉硬化度改善;戒烟1年后冠心病发病风险降低50%。Twardella等[20]调查了1 206例新诊断冠心病的患者,随访1年通过测试血清可替宁(Cotinine)浓度研究戒烟对心血管事件的影响,心血管事件发生后戒烟患者的危险比为0.71 (95% CI:0.38～1.33),既往戒烟的患者危险比为0.64 (95% CI:0.36～1.11),未吸烟患者的危险比为0.44 (95% CI:0.24～0.81)。

关于冠心病患者戒烟的长期益处也有多项研究。危险因子干预试验(multiple risk factor intervention trial,MRFIT)[21]对12 866位男性随访10.5年,吸烟者的冠心病死亡风险更高(RR=1.57,B=-0.0034,S.E.=0.0048),调整了基线差别和其余危险因素后,戒烟1年时的冠心病死亡风险显著下降(RR=0.63),戒烟3年时的冠心病死亡风险进一步下降(RR=0.38)。研究发现[22],戒烟3年后非致死性心梗的危险比从原先的2.95降到1.87 (95% CI:1.55～2.24)。戒烟20年后仍有残留的危险比(OR=1.22,95% CI:1.09～1.37)。

Critchley等[23]的系统综述搜集了随访至少2年的研究,发现戒烟可以降低36%的冠心病死亡风险。Wilson等[24]纳入1949年至1988年的前瞻性研究,发现戒烟可以减少心梗后死亡风险15%～61%。德国癌症研究中心的Mons等[25]的荟萃分析显示,与持续吸烟相比,老年人甚至是在60岁开始戒烟,戒烟5年即可显著降低心血管死亡率。其对CHANCES合作研究中共计503 905例年龄≥60岁的老年人群进行了荟萃分析。平均随访8～13年,共计发生心血管死亡37 952例。与未吸烟者相比,吸烟者及戒烟者的心血管死亡风险可分别增加100%和37%(尤以目前日吸烟量≥20支者风险增加最显著,HR=2.63);急性冠状动脉事件发生风险分别增加98%和18%。与持续吸烟相比,戒烟5年、5～9年、10～19年可分别使心血管死亡风险降低10%、16%和22%。此外,研究发现,与未吸烟者相比,吸烟者及戒烟者的心血管死亡事件分别平均提前5.5年和2.16年。

对于预防心血管疾病而言,戒烟是有效的干预措施,其作用仅次于阿司匹林[26]。本研究通过冠脉造影术前戒烟患者的对比分析,提示其对于冠心病一级预防的重要意义。综上,戒烟越早心血管风险降低越显著,并且可减少未来数年的住院费用。

多数研究中,冠心病患者的戒烟均为二级预防,本研究初步比较了冠脉造影术前戒烟患者的临床指标变化,提示其对于冠心病一级预防有一定价值,且可以减轻冠心病疾病负担,及早戒烟具有一定现实意义。本研究不足与有待改进之处为:还有一些影响因素、生化指标及不良事件如文化程度、家庭收入、健康素养、体质指数、纤维蛋白原、平均血小板体积、肾小球滤过率、颈动脉内膜中层厚度等未纳入统计分析。此外,本研究对象仅限于1家三甲医院,且患者均经冠脉造影,由于冠脉造影有一定指征,因此研究对象可能代表某一特殊群体(有一定经济基础及文化程度的城市居民),具有一定的选择偏倚,今后研究可扩大入选人群,如纳入不同级别医院稳定型心绞痛患者;同时扩大戒烟组样本量,延长随访时间,进行更加细致的卫生经济学研究。

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Effect of smoking cessation on clinical parameters and hospitalization costs among patients with coronary artery disease

WANG Zhang-sheng1, TANG Zeng2, ZHU Wen-qing3△, XU Peng1, GE Lei3, GE Jun-bo3

(1DepartmentofCardiology,TheFifthPeople′sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China;2DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the impact of smoking cessation on clinical parameters and hospitalization costs.MethodsPatients admitted between Dec. 2009 and Nov. 2010 with coronary angiography were analyzed.According to the smoking status before coronary angiography,they were divided into non-smoking group (127 cases,30.7%),smoking group (110 cases,26.6%) and smoking-cessation group (177 cases,42.8%).Total hospitalization days and total hospitalization costs in the following four years were compared the among three groups.ResultsGensini score (P=0.012) and NT-proBNP value(P=0.007) of non-smoking group was lower than smoking group;uric acid value of smoking group was higher than non-smoking group (P=0.001);non-HDL value of smoking cessation group was lower than non-smoking group (P=0.013) and smoking group (P=0.040).Gensini score,NT-proBNP,uric acid and non-HDL are predictors of disease progression and mortality.Thus patients of smoking group have a relatively higher cardiovascular risk compared to patients of smoking cessation group. We also found hospitalization costs was higher in patients of smoking group than those of smoking cessation group.ConclusionsSmoking cessation can reduce the value of other risk factors,thereby can reduce risk of cardiovascular events,and alleviate the burden of cardiovascular disease.

【Key words】coronary artery disease;smoking;smoking cessation;risk factors;Gensini score;hospitalization costs

【中图分类号】R541.4

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.017

(收稿日期:2015-05-18;编辑:王蔚)

△Corresponding authorE-mail:zhu.wenqing@zs-hospital.sh.cn